官 靜

【摘 要】目的：評價經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-0）治療女性壓力性尿失禁（SUI）的療效。方法：2010年11月到2013年11月采用TVT-0術(shù)式治療女性SUI 16例，螺旋穿刺針自陰道前壁尿道旁間隙經(jīng)閉孔穿刺到大陰唇外側(cè)皮膚后放置吊帶，調(diào)整張力，關(guān)閉切口。結(jié)果：16例病人均治愈，平均手術(shù)時間20分鐘，術(shù)中無并發(fā)癥，無膀胱損傷。術(shù)后隨訪至今無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：TVT-0術(shù)式操作簡便快捷、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、不易損傷膀胱，是治療女性SUI安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】壓力性尿失禁；無張力陰道吊帶術(shù)；TVT-0，女性

女性壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是指腹壓的突然增加導致尿液的不自主流出，而非逼尿肌和膀胱壁對尿液的張力壓引起，其特點是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出。SUI是中老年女性的一種常見病，發(fā)病率為15%～30%[1]。北京大學泌尿外科研究所對北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率的調(diào)查顯示，成年女性壓力性尿失禁發(fā)病率高達46.5%，其中SUI占59.6%[2]。隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，SUI的手術(shù)治療成為泌尿婦科學的重點。1994年Delancey創(chuàng)立吊床理論后，出現(xiàn)了以無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT）為代表的治療女性SUI的多種吊帶技術(shù)，TVT的長期療效已得到肯定，大有取代Burch術(shù)的金標準地位。但TVT易致膀胱、尿道損傷，2001年法國醫(yī)生Delorme在TVT的基礎(chǔ)上首次報道了經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)；TVT-0幾乎避免了膀胱穿孔，近期療效已得到證實，國內(nèi)已被多家大中醫(yī)院采用。我院在2010年11月至2013年11月，采用TVT-0治療SUI 16例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1、資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者16例，年齡41-83歲，平均58歲；16例均自然分娩，分娩次數(shù)2-10次，平均5次；15例行1小時尿墊試驗，中度SUI 4例，重度12例。全部患者行尿分析，尿液培養(yǎng)為陰性，尿道動力學檢查無異常，指壓試驗陽性，棉簽試驗抬高角度為30度，出現(xiàn)不自主滲尿到就診手術(shù)時間為5～48年。16例中合并陰道前壁膨出4例，合并子宮脫垂4例（輕度脫垂3例，重度1例），陰道后壁膨出2例，會陰陳舊性裂傷5例。子宮肌瘤3例，子宮腺肌癥2例，卵巢囊腫1例，右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)僵直固定（結(jié)核所致）1例，糖尿病1例，高血壓2例。

1.2 手術(shù)方法 采用強生公司的無菌聚丙烯網(wǎng)狀吊帶，吊帶大小45×1.1cm，雙側(cè)各帶1枚螺旋穿刺針，并配置金屬蝶形引導桿1枚。全部患者取膀胱截石位，采用靜脈復合麻醉，需同時行腹部手術(shù)者行硬膜外麻醉或插管全麻。手術(shù)步驟：（1）留置Folley導尿管，排空膀胱。（2）于陰道前壁中段尿道口下1cm起做一矢狀切口長約1.5cm。（3）制造穿刺通道 用薄彎剪刀自陰道切口向外上斜45度角分離陰道粘膜下間隙，達閉孔膜處，以蝶形引導桿沿此分離孔插入，過閉孔膜有落空感。（4）放置吊帶 將螺旋穿刺針沿引導桿穿入，旋轉(zhuǎn)穿刺針手柄，穿刺針緊貼恥骨降支上1/3穿向平陰蒂水平旁4cm，腹股溝皺折處上2cm皮膚，當針尖將皮膚頂起時將該處皮膚切開0.3-0.5cm，穿刺針由此穿出，引導吊帶經(jīng)皮膚切口拉出，同法處理對側(cè)。（5）調(diào)整吊帶松緊度 吊帶位于尿道中段下方，為保持無張力，在吊帶和尿道間置入薄彎剪刀，調(diào)整吊帶松緊度，剪去兩側(cè)穿刺針，展平吊帶，用兩把止血鉗分別鉗夾皮膚切口處吊帶兩端的塑料護套（勿夾住吊帶）并抽出棄去，抽去護套時，位于吊帶和尿道間的薄彎剪刀仍不能抽出，避免把吊帶抽得過緊。（6）縫合切口 緊貼皮膚剪去多余的吊帶，皮膚切口不縫合，抽出陰道內(nèi)薄彎剪刀，陰道切口粘膜用3個0微喬線縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用凡士林紗卷填塞陰道壓迫止血8-12h后取出。24h拔除尿管并測膀胱殘余尿，殘余尿<100mL不需再留置尿管，同時用抗生素預防感染。囑患者盡可能減少增加腹壓的動作。術(shù)后1-2周進行日?；顒?，保持外陰清潔，防止泌尿系逆行感染，避免性生活3個月，出院后3個月內(nèi)勿行重體力勞動及劇烈咳嗽；鼓勵多飲水，多食水果蔬菜，保持大便通暢。術(shù)后1、3、6、12個月回院就診，了解主觀癥狀、婦檢，必要時行指壓試驗等客觀檢查。

1.4 療效判斷：術(shù)后咳嗽、發(fā)笑、增加腹壓無尿液漏出為治愈，有少許尿液漏出為顯效，仍不能控制尿液為無效[3]。

2、結(jié)果

16例TVT-0手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血15-35mL，平均25mL，歷時15-27min，平均20min。術(shù)中無任何并發(fā)癥發(fā)生，全部患者均治愈，殘余尿均<100mL，無尿潴留和排尿困難。無1例需剪除吊帶。術(shù)后局部疼痛不明顯，無血腫、感染與排斥反應。

3、討論

3.1 TVT-0手術(shù)的優(yōu)點：隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)用合成吊帶材料的發(fā)明，尿道下方懸吊帶術(shù)治療SUI療效已得到普遍認可，其中TVT開展最早，應用最多，具有微創(chuàng)、快捷、出血少，術(shù)后恢復快的優(yōu)點。但TVT術(shù)經(jīng)恥骨后間隙放置吊帶，易損傷膀胱、尿道，造成恥骨后血腫等，其手術(shù)安全性受到國內(nèi)外專家的質(zhì)疑[4]。TVT-0是在TVT基礎(chǔ)上進行改良，經(jīng)閉孔放置陰道吊帶，盲穿途徑短，懸吊帶材料組織相容性好，是目前治療壓力性尿失禁創(chuàng)傷最小的術(shù)式。TVT-0最大的進步在于吊帶經(jīng)兩側(cè)恥骨降支的閉孔穿出，遠離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷、出血和血腫等并發(fā)癥，手術(shù)安全性進一步提高[5]。根據(jù)壓力性尿失禁“吊床”假說，恥骨尿道韌帶形成 的尿路下“吊床”是支撐尿道，防止膀胱頸下移，維持尿自控的主要解剖結(jié)構(gòu)。腹壓增加時，通過“吊床”收縮尿道發(fā)生擠壓作用，繼而關(guān)閉尿道達到控制排尿，TVT-0模擬尿道下“吊床”解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)閉孔置入吊帶，在尿道中段形成支撐起到抬高尿道中段，增加尿道阻力，恢復控制排尿的目的[6]。與其它治療SUI術(shù)式相比更符合尿道“吊床”的自然解剖。另外，TVT-0不用膀胱鏡檢，手術(shù)更簡單，便于臨床開展。本組16例TVT-0手術(shù)全部成功，手術(shù)時間短，療效顯著，術(shù)后無并發(fā)癥，全部患者治愈，近期療效滿意。

3.2 TVT-0 手術(shù)適應癥及禁忌癥：TVT-0的適應癥包括：SUI、混合性尿失禁、尿道活動度過大、尿道括約肌缺陷、尿道阻力下降、尿失禁術(shù)后復發(fā)。如果SUI合并以下一種情況：括約肌功能異常、前次手術(shù)失敗、同時存在尿失禁復發(fā)因素（如慢性肺疾患、肥胖；從事對盆底產(chǎn)生壓力的職業(yè)和運動）則TVT-0作為首選。另外，因先前手術(shù)或放療所致嚴重恥骨后粘連也可應用此術(shù)式。禁忌癥包括：妊娠或希望生育者，正接受抗凝治療和急性尿路感染者。上尿路梗阻、腎功能不全、合并不能控制的逼尿肌不穩(wěn)定者、殘余尿>100mL、最大尿流率<12ml/s、合并尿道憩室，有危及免疫系統(tǒng)的情況或其他危及愈合等情況不宜行此術(shù)。

3.3 TVT-0并發(fā)癥及其防治：（1）尿潴留和排尿困難：術(shù)后發(fā)生尿潴留和排尿困難與SUI患者術(shù)后膀胱逼尿肌收縮力降低和手術(shù)時吊帶張力較緊有關(guān)，術(shù)中調(diào)整好吊帶松緊度是預防尿潴留及排尿困難的關(guān)鍵所在，拔除尿管后鼓勵患者盡早自行排尿，避免膀胱過渡充盈。術(shù)后尿潴留的處理盡可能采用保守治療，不要輕易剪斷吊帶?？稍囆修D(zhuǎn)換體位，多次排尿或行尿道擴張緩解，隨時間延長有自行恢復可能。若殘余尿大于100mL，可延長留置尿管或間斷導尿1-3周，配合理療、針炙，必要時局部擴張尿道，直到殘余尿<100mL。本組由于術(shù)中注意松緊度調(diào)節(jié)，無1例發(fā)生尿潴留。（2）出血、血腫：手術(shù)中應一次穿刺成功，反復穿刺易致出血、血腫，穿刺通道經(jīng)過的陰道前壁、尿道周圍出現(xiàn)血腫，可保守治療，術(shù)后使用止血藥，有利于預防此并發(fā)癥。本組病例無該并發(fā)癥發(fā)生。（3）感染和排斥反應：由于TVT-0將人工合成的吊帶永久性植入患者人體內(nèi)，嚴格無菌操作至關(guān)重要。本組手術(shù)未發(fā)現(xiàn)因感染和排斥被迫取出吊帶者。（4）膀胱尿道損傷：熟悉解剖，嚴格操作規(guī)程，可避免膀胱、尿道損傷。（5）術(shù)后尿頻可逐漸緩解。（6）外陰短暫疼痛：一般可忍受，且短期消失。

TVT-0原理與TVT類似，但TVT-0穿刺路徑短，避開膀胱，不需膀胱鏡檢，簡化了手術(shù)程序，縮短了手術(shù)時間，減少了膀胱損傷機會，治愈率高。手術(shù)簡便、安全、有效，值得臨床推廣應用。

參考方獻：

[1]Klutke C，Siegel S，Carin B，et al.Urinary retention after tension-free vaginal tapeprocedure：incidence and treatment.Urology，2001，58（5）：697-701.

[2]段繼宏，楊勇，吳士良，等。北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率調(diào)查[J]。北京醫(yī)科大學學報，2000，32：74-75.

[3]金辛良，任淑梅.無張力性陰道吊帶治療女性壓力性尿失禁的臨床療效[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（5）：337-339

[4]Nilsson CG.The tesion-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence[J].Br J Obstet Gynaecol，2001，108（4）：414-419.

[5]Delmas V.Anatomical risks of transobturator suburethral tape in the treatment of female stress urinaryincontinence[J].Eur Urol，2005，48（5）：793-798.

[6]Bracq A，F(xiàn)ourmarier M，Boutemy F，et al.Urodynamic changes after transobturator suburethral tape[J].Prog Urol，2006，16（1）：62-66.