管毓堅 許 紅 崔 南

【摘 要】目的 探討剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠（CSP）的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法 回顧性分析2013年3月—2014年3月在我科收治的18例CSP患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療與結(jié)局。結(jié)果 18例CSP患者的平均年齡27.8歲，發(fā)病距末次行剖宮產(chǎn)術(shù)時間為8個月～11年，平均5.5年。最常見的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)和陰道流血，其中13例有停經(jīng)史，9例發(fā)生陰道出血，診斷時停經(jīng)時間（65±24d；有6例患者最初被誤診為宮內(nèi)妊娠。通過剖宮產(chǎn)術(shù)史、婦科檢查和超聲等檢查綜合分析做出診斷。治療方法主要包括藥保守治療、子宮動脈化療及栓塞治療、妊娠部位病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)、全子宮切除術(shù)。18例患者治療后均恢復(fù)良好。結(jié)論 CSP 易誤診，是一種高度危險的異位妊娠，近年發(fā)病率明顯增加。對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的患者應(yīng)結(jié)合婦科檢查、實驗室檢查及超聲檢查早期明確診斷，根據(jù)患者情況予以個體化治療。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠；異位妊娠；早期診斷；治療

子宮剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維疤痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠[1]?？蓪?dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期嚴重并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，其發(fā)生率呈上升趨勢，但由于其解剖、病理的特殊性，臨床上常盲目清宮引起患者大出血。現(xiàn)對我院近年來收治的18 例CSP患者臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年3月～2012年3月我院婦科收治的經(jīng)陰道超聲檢查、診斷性刮宮或手術(shù)和病理檢查確診為CSP 患者18例，年齡25～38歲，平均29.3歲；孕次2～6，產(chǎn)次1～2次，其中5例患者有兩次剖宮產(chǎn)術(shù)史；10例患者有人工流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)1～4次；發(fā)病距末次剖宮產(chǎn)術(shù)時間為8個月～11年，平均5.5年；剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。

1.22 方法 回顧性分析18CSP患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療與結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 18例CSP患者15例有明確停經(jīng)史，停經(jīng)時間41～89d，平均57.8 d。以停經(jīng)后無痛性陰道流血為首發(fā)癥狀者9例，3例無明確停經(jīng)史而有不規(guī)則陰道流血，人工流產(chǎn)術(shù)中大量陰道流血者1例，外院人工流產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血轉(zhuǎn)入我科者2例，3例有停經(jīng)但無陰道流血史。

2.2 診斷 18例患者入院后均經(jīng)B超提示妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)術(shù)疤痕處，峽部肌層呈非均質(zhì)改變，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，肌層血流豐富。結(jié)合患者停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史、婦檢宮頸外口緊閉、血人絨毛膜促性腺激素β亞單位水平上升予診斷。2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 18例患者3例因B超提示孕囊不大，予甲氨蝶呤（MTX）藥物治療，同時給米非司酮口服，監(jiān)測血HCG，下降明顯并逐漸降至正常；14例給予MTX肌肉注射1—2次，B超監(jiān)視下經(jīng)陰道孕囊穿刺注射MTX1—2次，同時給米非司酮口服后，監(jiān)測血HCG。其中5例HCG下降明顯并逐漸降至正常，9例因HCG下降不良或B超監(jiān)測包塊繼續(xù)增大明顯行雙側(cè)子宮動脈介入栓塞治療（術(shù)中注入MTX100mg），有3例包塊明顯減小、監(jiān)測HCG明顯下降至正常，4例超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，2例行手術(shù)治療（1例行子宮剖宮產(chǎn)疤痕妊娠部位病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)，1例因包塊較大，孕囊向腹腔內(nèi)突出，侵蝕膀胱，行全子宮切除術(shù)及膀胱修補術(shù)）；1例患者合并子宮腺肌病，因臨床癥狀重，無生育要求，接受了全子宮切除術(shù)。手術(shù)患者，術(shù)后病理均在剖宮產(chǎn)瘢痕處找到絨毛組織，證實為CSP。

3 討論

3.1 病因 CSP是危險的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。CSP繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，目前多數(shù)學(xué)者認為子宮疤痕妊娠的病理機制是剖宮產(chǎn)對子宮壁的破壞，使其連續(xù)性中斷，形成與宮腔相通的竇道或細小裂隙，再次妊娠時受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植于該竇道中。與剖宮產(chǎn)術(shù)切口縫合不當有關(guān)，如縫線之間距離太寬，子宮肌層之間未嚴格對齊，或因炎癥感染，形成疤痕部位的微小縫隙，致使胚泡著床于微小縫隙。

3.2 診斷方法 CSP可以根據(jù)病史、婦檢、血β-HCG測定和超聲檢查對本病的診斷多無困難。子宮疤痕妊娠的超聲檢查診斷標準為：（1）宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間，顯示子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號；（5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）。超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應(yīng)和病灶距子宮漿膜層距離，為判斷病情嚴重程度、選擇恰當治療方案、評價療效、隨訪結(jié)局提供依據(jù)。陰道彩超優(yōu)于腹部彩超。MRI能通過多維圖像清楚地分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，可用于CSP的早期診斷和療效監(jiān)測。經(jīng)陰道B超是診斷CSP的首選診斷方式，而MRI是輔助的診斷方式。我科收治的18例CSP病例均為經(jīng)陰道B超確診。

3.3 治療 子宮疤痕妊娠的治療，過去多數(shù)患者需行子宮切除術(shù)以挽救生命，但最近數(shù)年保守性治療使不少患者保留了子宮和生育能力，又成功殺死胚胎，減少出血。目前治療方法：（1）MTX+米非司酮治療：①MTX肌肉注射：單次劑量為MTX50mg/m?，可不加用四氫葉酸，可多次給藥。同時給米非司酮口服（100mg/次，2次/日，連服3 天）。②MTX肌注+B超引導(dǎo)下孕囊穿刺術(shù)：肌注MTX50mg/m?+B超引導(dǎo)下孕囊穿刺術(shù)注入MTX 80mg+米非司酮口服（100mg/次，2次/日，連服3 天），可多次給藥。早期妊娠MTX治療+B超下經(jīng)陰道孕囊穿刺術(shù)較安全有效。彩超監(jiān)視引導(dǎo)下，穿刺針選擇腰麻7號穿刺針，宜經(jīng)陰道前穹窿進針，避開堅硬的宮頸組織，在子宮壁最薄處進針，直至孕囊內(nèi)抽出囊內(nèi)液體，再注入MTX80mg。MTX肌注加局部用藥，可加速胚胎死亡，明顯降低了刮宮引起大出血的風(fēng)險，避免切除子宮的危險。對要求保留生育能力的婦女，早期妊娠MTX肌注加孕囊穿刺術(shù)治療，安全有效，藥物毒副反應(yīng)少，值得推廣。（2）子宮動脈栓塞（UAE）：UAE快速，安全，可清楚顯示出血的血管，準確進行栓塞，并可保留子宮，對病情危重的出血患者不失為值得選用的應(yīng)急止血手段，但價格昂貴，需要有條件的醫(yī)院才能施行。若孕囊向?qū)m腔方向生長，行子宮動脈栓塞后24至48小時于B超監(jiān)測下經(jīng)陰道行清宮術(shù)，可提高療效，縮短住院時間。（3）經(jīng)腹子宮切開，切除妊娠部位病灶及子宮修補術(shù)：對陰道大出血難以控制，又要求保留生育能力的患者可選用。（4）子宮切除術(shù)：無生育要求者；合并有手術(shù)指針病癥者；彩超發(fā)現(xiàn)子宮前壁峽部切口處包塊較大，向腹腔方向生長，血供豐富，經(jīng)上述各種治療均反復(fù)陰道大流血者（術(shù)中可見漿膜層即將潰破，常合并膀胱浸潤，行膀胱修補術(shù)）。

CSP是一種高度危險的異位妊娠，近年發(fā)病率明顯增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，停經(jīng)早期應(yīng)常規(guī)彩超檢查，一經(jīng)確診CSP須立即終止妊娠，其治療依據(jù)個體化的方法。如能早期診斷，早期治療，可顯著改善預(yù)后，減少緊急情況的發(fā)生。目前，社會因素剖宮產(chǎn)率不斷上升，故應(yīng)嚴格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，積極推行安全有效的避孕方法，是減少CSP的根本措施。

參考文獻：

[1]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnoses，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[2]王紅延.剖宮產(chǎn)率增高原因分析與降低措施[J].中國婦幼保健，2008，23（5）：593-594.

[3]金子環(huán)，陳 昭，孫秋茹.異位妊娠66例臨床診斷及治療分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2003，12（4）：320-321.