何平

摘要：目的：探討分段處理聯(lián)合VSD的修復(fù)手掌逆行皮膚撕脫傷的臨床應(yīng)用效果。方法：2011年10月～2013年-10月，我科應(yīng)用分段處理聯(lián)合VSD修復(fù)手掌逆行皮膚撕脫傷11例，單純手掌皮膚撕脫：6例，伴有手指皮膚撕脫5例；其中伴有掌指骨骨折：4例；撕脫皮膚均伴有不同程度的挫滅；撕脫面積：10.0cm×8.0cm～15.0cm×12.0cm。結(jié)果：本組11例，一例撕脫組織挫傷嚴(yán)重，邊緣部分壞死，經(jīng)常規(guī)換藥，疤痕愈合外，其余病例均一期愈合。所有病例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月～12個(gè)月，平均8個(gè)月。手掌部撕脫皮膚愈合后，皮膚色澤、質(zhì)地與外形均良好，并恢復(fù)部分皮膚感覺(jué)，各指及腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)基本正常。結(jié)論：分段處理聯(lián)合VSD修復(fù)手掌逆行皮膚撕脫傷，是修復(fù)手掌逆行皮膚撕脫傷的有效方法。

關(guān)鍵詞：手掌逆行皮膚撕脫傷；分段處理；負(fù)壓封閉引流

手掌皮膚厚而堅(jiān)韌，由于其深面有許多垂直的纖維束與深部組織結(jié)構(gòu)相連導(dǎo)致移動(dòng)性較差，外力致其撕脫后，處理較棘手。傳統(tǒng)的修復(fù)方法，如：原位縫合、反取皮植皮，均有一定療效，但成活率低、疤痕明顯、外觀功能欠佳等是其突出缺點(diǎn)。為提高手掌部皮膚撕脫傷的成活率，減少疤痕，最大限度的恢復(fù)功能。2011年10月～2013年-10月，我科應(yīng)用分段處理聯(lián)合VSD修復(fù)手掌逆行皮膚撕脫傷11例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

資料方法

1、一般資料

本組11例，男6例，女5例；年齡23-62歲，部位：右手7例，左手4例。均為急診手術(shù)處理。機(jī)器軋傷：9例，車(chē)輪碾壓傷：2例；單純手掌皮膚撕脫：6例，伴有手指皮膚撕脫5例；其中伴有掌指骨骨折：4例；撕脫皮膚均伴不同程度的挫滅；撕脫面積：10.0cm×8.0cm～15.0cm×12.0cm。受傷至手術(shù)時(shí)間：2小時(shí)～7小時(shí)，平均3.5小時(shí)。

2、手術(shù)方法

均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂上段綁氣囊止血帶。徹底清創(chuàng)并積極去除壞死組織。伴骨折者給予克什針內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)撕脫皮膚損傷特點(diǎn)，由遠(yuǎn)端向蒂部，將撕脫皮膚分為三段并分別處理，最遠(yuǎn)端一段：為血運(yùn)最差一段（缺血區(qū)），將其修剪成全厚皮片。再向近端一段（相對(duì)缺血區(qū)）：為血運(yùn)相對(duì)較差一段，簡(jiǎn)單修剪皮下脂肪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣。蒂部附近一段（正常血運(yùn)區(qū)）：為血運(yùn)基本正常一段，去除游離及失活組織即可，修復(fù)可供吻合的動(dòng)靜脈，制成全厚皮瓣。各段具體長(zhǎng)度，由撕脫組織挫傷的輕重及撕脫組織血運(yùn)情況而定。此處常常位于掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)，血管神經(jīng)外露損傷可能性較大，仔細(xì)探查有無(wú)手指血運(yùn)障礙，離斷動(dòng)脈給予吻合或移植靜脈修復(fù)，蒂部放置引流皮條。創(chuàng)底止血，關(guān)閉傷口，遠(yuǎn)端全厚皮片段加壓包扎固定。根據(jù)創(chuàng)面大小，修剪VSD材料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）覆蓋整個(gè)撕脫皮膚區(qū)域，周?chē)p合固定于健康皮膚，半透膜封閉植皮區(qū)。多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管引出，接負(fù)壓機(jī)或中心負(fù)壓，24小時(shí)持續(xù)吸引，負(fù)壓為20～25kPa。

術(shù)后常規(guī)三抗（抗感染、抗凝、抗痙攣）、補(bǔ)液等治療，抬高患肢，重點(diǎn)觀察密封是否嚴(yán)密，以材料塌陷、無(wú)大量鮮血引出為有效[1]，術(shù)后常規(guī)負(fù)壓封閉引流治療5～7天，打開(kāi)負(fù)壓材料，并拆除遠(yuǎn)端加壓包扎區(qū)域，拔出蒂部引流皮條。

結(jié)果

本組11例，一例撕脫組織挫傷嚴(yán)重，邊緣部分壞死，經(jīng)常規(guī)換藥，疤痕愈合外，其余病例均一期愈合。所有病例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月～12個(gè)月，平均8個(gè)月。手掌部撕脫皮膚愈合后，皮膚色澤、質(zhì)地與外形均良好，蒂部全厚皮瓣區(qū)感覺(jué)恢復(fù)較快，術(shù)后3月基本恢復(fù)正常，真皮下血管網(wǎng)皮瓣區(qū)及全厚皮片區(qū)，術(shù)后6個(gè)月左右逐漸恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，并逐漸好轉(zhuǎn)，各指及腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)基本正常，手功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]均為優(yōu)（圖1）。

圖1右手機(jī)器滾筒軋傷A右手掌皮膚撕脫情況B撕脫皮膚術(shù)中分段處理C 負(fù)壓封閉引流治療中D術(shù)后7天拆除負(fù)壓即刻情況 E術(shù)后二周撕脫組織全部成活F術(shù)后半年右握拳情況

討論

手掌逆行皮膚撕脫傷，多由于手被兩個(gè)轉(zhuǎn)動(dòng)的滾軸軋壓，患者條件反射性回抽的剪切力作用下，致其撕脫，撕脫平面往往位于淺筋膜層，撕脫組織挫傷較重，常無(wú)可供吻合的動(dòng)脈，靜脈血管及神經(jīng)撕脫并抽出，急診處理較為棘手。

手掌部逆行皮膚撕脫傷的修復(fù)是一個(gè)難點(diǎn)，也是研究的一個(gè)熱點(diǎn)：皮膚撕脫傷由于外力挫捻擠壓和局部撕脫剪力等綜合因素作用，使皮膚和皮下血管網(wǎng)廣泛挫滅。撕脫皮膚原位縫合后，隨時(shí)間的推移，撕脫皮膚遠(yuǎn)端回流障礙而發(fā)生淤血和微血栓形成[3]，撕脫皮膚可逐漸壞死；反取皮再植，雖然一定程度上最大限度的封閉創(chuàng)面，但術(shù)后疤痕增生明顯，功能恢復(fù)欠佳；皮瓣修復(fù)，完全摒棄撕脫組織，給患者身心造成不必要的二次打擊，且色澤、質(zhì)地與外形欠佳。近年來(lái)有報(bào)道采用吻合靜脈方法修復(fù)手掌部皮膚撕脫傷[4、5]，但是要求皮膚撕脫組織無(wú)明顯挫傷、撕脫組織蒂部血運(yùn)相對(duì)可靠，才有吻合的可能及必要，這樣苛刻的要求在實(shí)際應(yīng)用時(shí)判斷較難，需要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，即使這樣吻合后的靜脈要足夠多，才能保證充足的靜脈回流，但是術(shù)后仍有栓塞可能。

對(duì)于有明顯挫傷或無(wú)法行顯微外科修復(fù)的手掌部逆行皮膚撕脫傷，我科在前人的基礎(chǔ)上[6]，根據(jù)撕脫組織的血運(yùn)情況，由撕脫遠(yuǎn)端向蒂部，分為三段：缺血區(qū)、相對(duì)缺血區(qū)、正常血運(yùn)區(qū)，三個(gè)區(qū)域并無(wú)明確界限，只是為了治療方便，人為認(rèn)定的區(qū)域。將撕脫皮膚由遠(yuǎn)向近修剪成全厚皮片、真皮下血管網(wǎng)皮瓣及全厚皮瓣，此方法充分有效的利用了撕脫組織，最大限度的恢復(fù)了手掌皮膚的解剖結(jié)構(gòu)和功能。外用負(fù)壓封閉引流材料覆蓋，既能有效引流蒂部，有效防止皮瓣下積血及靜脈淤積等并發(fā)癥導(dǎo)致的皮瓣壞死，又能適當(dāng)加壓全厚皮片植皮區(qū)及真皮下血管網(wǎng)皮瓣，促進(jìn)皮片、皮瓣與創(chuàng)面快速建立血運(yùn)，提高撕脫組織成活機(jī)率[7]。蒂部全厚皮瓣由于有較多組織相連，蒂部可能存在神經(jīng)分支殘存可能，術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)較快。真皮下血管網(wǎng)及全厚皮片完全依靠神經(jīng)再生，感覺(jué)恢復(fù)較慢，但隨時(shí)間越長(zhǎng)感覺(jué)恢復(fù)越好，這與王文德等[8]報(bào)告相一致。并且我們還發(fā)現(xiàn)，越早投入生產(chǎn)勞動(dòng)者，功能、感覺(jué)恢復(fù)明顯優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)者，這可能與功能、感覺(jué)訓(xùn)練及神經(jīng)誘導(dǎo)再生有關(guān)。

分段處理聯(lián)合VSD修復(fù)手掌逆行皮膚撕脫傷，手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)低，且能最大限度的恢復(fù)手掌皮膚的解剖結(jié)構(gòu)和功能，易于被患者接受。是修復(fù)手掌逆行皮膚撕脫傷的有效方法。

參考文獻(xiàn)：

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【6】吳紅軍 王晨霖 李金晟等 階梯狀原位回植治療手掌皮膚逆行撕脫傷.實(shí)用手外科雜志2006，20（03）：153.

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【8】王文德，李宗寶，王業(yè)本，等.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損長(zhǎng)期回訪(fǎng)報(bào)告.中華手外科雜志，2012，28：142-143