負壓封閉引流聯(lián)合醫(yī)用三氧水修復糖尿病足創(chuàng)面的臨床觀察

王鴻彬++程杰

[摘要]目的 評估負壓封閉引流（VSD）聯(lián)合醫(yī)用三氧水治療糖尿病足創(chuàng)面的效果。方法 收集內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科在2013年7月～2016年7月住院的符合納入標準的56例糖尿病足患者，隨機分為常規(guī)組（20例）、對照組（17例）和觀察組（19例），常規(guī)組給予常規(guī)VSD聯(lián)合生理鹽水沖洗，對照組給予常規(guī)VSD聯(lián)合含氧沖洗液沖洗，觀察組給予常規(guī)VSD聯(lián)合醫(yī)用三氧水沖洗。觀察或檢測創(chuàng)面大體情況、創(chuàng)面細菌菌屬數(shù)、引流管堵塞率、肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面局部組織液氧分壓和Ⅱ期創(chuàng)面修復的成活率。結果 創(chuàng)面大體觀察示，三組患者的創(chuàng)面在清創(chuàng)前均有壞死組織存在，無或少量肉芽組織。治療7 d后，三組創(chuàng)面壞死組織均明顯減少，肉芽組織顯著增多，但好轉程度以觀察組為明顯，對照組次之，常規(guī)組略差些。三組的引流管堵塞率差異無統(tǒng)計學意義（F=2.21，P>0.05），肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面局部組織液氧分壓、創(chuàng)面細菌清除率和Ⅱ期創(chuàng)面修復的成活率差異有統(tǒng)計學意義（F=19.58、86.52、30.47、10.34，P<0.01）。結論 VSD聯(lián)合醫(yī)用三氧水能加快糖尿病創(chuàng)面愈合的速度、減少創(chuàng)面感染、提高Ⅱ期手術的質量。

[關鍵詞]糖尿病足；負壓封閉引流；潰瘍；醫(yī)用三氧水

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0056-04

Clinical observation of vacuum sealing drainage combined with medical three oxygen water repairing the wound surface of diabetic foot

WANG Hong-bin1 CHENG Jie2

1.Department of Endocrinology，Wuhai People′s Hospital of Inner Monggol Autonomous Region，Wuhai 016000，China；2.Department of Orthopedics，Wuhai People′s Hospital of Inner Monggol Autonomous Region，Wuhai 016000，China

[Abstrac]Objective To evaluate the effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with medical three oxygen water treating the wound surface of diabetic foot.Methods 56 hospitalized patients diabetic foot meeting the inclusion criteria in Department of Endocrinology of Wuhai People′s Hospital in Inner Monggol Autonomous Region from July 2013 to July 2016 were collected.Patients were randomly divided into the routine group （20 patients），the control group （17 patients） and the observation group （19 patients）.The routine group was given the routine VSD combined with normal saline flushing，the control group was given the routine VSD combined with oxygen-containing fluid flushing，while the observation group was given the routine VSD combined with medical three oxygen water flushing.The general situation of the wound，the number of bacteria in the wound，the blocking rate of the drainage tube，the coverage rate of granulation tissue，the partial pressure of oxygen in the local tissue of the wound and the survival rate of the second stage wound healing were observed and measured.Results The general situation of the wound showed that necrotic tissues were found on the wound surface of patients in three groups before debridement having no or a few of granulation tissues.After treatment for 7 days，necrotic tissue were significantly reduced and granulation tissue were significantly increased in three groups，but the degree of improvement in the observation group，the control group and the conventional group was slightly worse.Drainage tube blockage rate among three groups was not statistically significant （F=2.21，P>0.05），wound coverage rate of granulation tissue，local tissue oxygen pressure of wound，wound bacterial clearance rate and the survival rate of wound repairing at phase-II was statistically significant （F=19.58，86.52，30.47，10.34，P<0.01）.Conclusion VSD combined with medical three oxygen water can accelerate the wound healing of diabetic foot，reduce wound infection and improve the quality of phase-II surgery.

[Key words]Diabetic foot；Vacuum sealing drainage；Ulcer；Medical three oxygen water

糖尿病足單純聯(lián)合負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）可引起引流管的堵塞，Daly等[1]認為在負壓裝置和創(chuàng)面之間放置沖洗管沖洗，可明顯降低引流管的堵塞率。糖尿病足的的創(chuàng)面為復合性感染創(chuàng)面，醫(yī)用三氧水沖洗糖尿病足創(chuàng)面不但起到引流作用還有局部殺菌功能。本文通過回顧性分析，探討糖尿病足患者不同治療方案的的臨床效果，為臨床治療糖尿病足提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科在2013年7月～2016年7月住院的糖尿病足患者。收集患者的一般資料見表1，根據(jù)患者的住院號隨機分成常規(guī)組、對照組和觀察組。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①糖尿病足Wagner分類在Ⅱ～Ⅳ級者；②糖尿病足潰瘍形成的時間>1個月，創(chuàng)面無好轉者；③未合并影響創(chuàng)面愈合者的合并癥；④年齡在40～75歲者。

排除標準：①對臭氧過敏者；②近3個月內(nèi)做過臭氧或VSD治療者；③甲狀腺亢進患者及葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；④基礎疾病經(jīng)治療不能者。

1.3 方法

全身治療：調(diào)節(jié)患者的基礎疾病，如調(diào)節(jié)血糖、血壓，糾正患者異常的生化指標等。

局部治療：①在內(nèi)分泌科處置室于局麻下給予糖尿病足創(chuàng)面清創(chuàng)。②安裝VSD敷料：將VSD敷料修剪成與創(chuàng)面形狀相似、面積略大的形狀，將VSD固定于創(chuàng)面上，貼膜后將封閉好的VSD與床頭負壓管道相連，調(diào)節(jié)負壓至-125 mmHg，接通后VSD敷料回縮，無漏氣聲音。③分組處理：常規(guī)組給予常規(guī)VSD聯(lián)合生理鹽水沖洗，將生理鹽水注入沖洗管內(nèi)，每天500 ml，每5小時沖洗100 ml，沖洗7 d為1個療程。對照組給予常規(guī)VSD聯(lián)合含氧沖洗液沖洗，含氧沖洗液的制備是將100 ml生理鹽水與100 ml我院制氧科制備的純氧混合后制成的，將含氧沖洗液注入到VSD的沖洗管中，沖洗的量及頻率同對照組。觀察組給予常規(guī)VSD聯(lián)合醫(yī)用三氧水沖洗，醫(yī)用三氧水的制備是將100 ml生理鹽水與我院醫(yī)用三氧治療系統(tǒng)制備的醫(yī)用三氧（35 μg/ml）100 ml混合后制成的，將醫(yī)用三氧水注入到VSD的沖洗管中，沖洗的量及頻率同對照組。

二期治療：待創(chuàng)面肉芽組織生長良好時，轉入骨科行創(chuàng)面覆蓋（植皮或皮瓣修復）。

1.4 觀測指標

創(chuàng)面大體觀察：觀察清創(chuàng)前和應用VSD后創(chuàng)面肉芽組織的情況；引流管堵塞率為堵塞次數(shù)與觀察總次數(shù)的比值，Baharestani等[2]認為，引流管堵塞>1 h即為引流管堵塞；肉芽組織覆蓋率：為拆除VSD后用網(wǎng)格法測量VSD覆蓋下肉芽組織與創(chuàng)面總面積的比值[3]；創(chuàng)面局部組織液氧分壓：在沖洗液沖洗結束后夾閉引流管5 min，取糖尿病足創(chuàng)面新鮮滲出液約3 ml，用我院血氣分析儀分析滲出液的氧分壓；創(chuàng)面細菌清除率：為治療前后創(chuàng)面細菌菌屬數(shù)的差值與治療前細菌菌屬數(shù)的比值，應多點取標本并避免標本污染，將標本盡快送檢，記錄細菌菌屬數(shù)[4]；Ⅱ期創(chuàng)面修復的成活率：待患者創(chuàng)面肉芽組織生長良好后，給予手術治療封閉創(chuàng)面（用植皮法或皮瓣移植），用網(wǎng)格法計算移植皮片或皮瓣成活面積與創(chuàng)面總面積的比值[3]。

1.5統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，總體數(shù)據(jù)比較采用用方差分析，組間的兩兩比較采用SNK法，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 三組一般資料的比較

三組的年齡（F=40.32，P=0.00）、糖尿病足病程（F=18.78，P<0.05）、Wagner分級（Z=15.85，P<0.05）差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 創(chuàng)面大體觀察

清創(chuàng)前，所有患者創(chuàng)面壞死組織明顯，有極少量肉芽組織。治療7 d后，三組創(chuàng)面壞死組織均明顯減少，肉芽組織顯著增多、色紅，但好轉程度以觀察組為明顯，對照組次之，常規(guī)組略差些。

2.3兩組糖尿病足患者VSD治療7 d后相關指標的比較

在第1個治療周期內(nèi)分泌物較多，觀察第1個療程中的指標比較有意義。每2小時觀察1次引流管，7 d共需要觀察84次，根據(jù)實驗可知，三組之間差異無統(tǒng)計學意義（F=2.21，P>0.05）。應用VSD治療7 d后給予拆除，三組的肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面新鮮滲出液的氧分壓、創(chuàng)面細菌清除率差異有統(tǒng)計學意義（F=19.58、86.52、30.47，P<0.01），從實驗中可知若較小且淺的創(chuàng)面經(jīng)過1個療程的VSD聯(lián)合醫(yī)用三氧治療，可直接給予手術覆蓋創(chuàng)面。待肉芽生長飽滿紅潤后給予手術治療，三組的Ⅱ期創(chuàng)面修復的成活率差異有統(tǒng)計學意義（F=10.34，<0.01），經(jīng)SNK法兩兩比較（計算q值）得出各組之間差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.00）（表2）。若創(chuàng)面面積較小，觀察組在經(jīng)過1次VSD治療后，可直接給予手術覆蓋創(chuàng)面。手術覆蓋創(chuàng)面時VSD的治療療程：觀察組為1～2次，對照組為2～3次，常規(guī)組為3～5次，但常規(guī)組在術后有少量的皮膚壞死，給予換藥治療即可。

3討論

VSD技術針對如糖尿病足等難愈性創(chuàng)面修復得良好的效果[5-7]。應用VSD治療的作用機制：①避免了因創(chuàng)面局部壓力過大而致創(chuàng)面細胞壞死；②增加創(chuàng)面的血流量、減輕水腫[8]；③壞死組織被充分引流；④避免外源性感染和交叉感染；⑤促進血管內(nèi)皮生長因子[9]、原癌基因Bcl-2、堿性成纖維細胞因子和膠原蛋白的表達增加[10]，從而促進細胞的增殖、分化。

糖尿病足形成的主因是微循環(huán)障礙、組織水腫引起的創(chuàng)面缺氧，經(jīng)皮測量糖尿病足的氧分壓為40 mmHg，就可使中性粒細胞功能障礙，細胞生長阻滯[11]。將氣體與生理鹽水聯(lián)合應用，可發(fā)揮氧氣的作用并防止創(chuàng)面的干結[12]。本研究通過VSD治療及沖洗液沖洗可明顯增高組織中的氧含量。

糖尿病足為混合性感染，并且感染是加重惡化的主要因素[13]，應用VSD在治療糖尿病足創(chuàng)面時，若聯(lián)合應用抗生素，會增加全身的不良反應及細菌耐藥性，而醫(yī)用三氧因其具有強化性而能殺滅微生物，將醫(yī)用三氧溶于水制備成醫(yī)用三氧水仍能保留醫(yī)用三氧的氧化功能[14]，醫(yī)用三氧在常溫下的的半衰期約20 min，給臨床應用帶來了很大不便。于洪霞等[15]的研究認為，醫(yī)用三氧在5℃的環(huán)境中其半衰期為110 h，可將制備好的醫(yī)用三氧水在5℃的冰箱保存2～3 d。Baharestani等[2]報道單純應用VSD，引流管堵塞可高達12.7%，而本研究中糖尿病足創(chuàng)面的VSD給予生理鹽水沖洗，其堵塞率為2%左右，在應用VSD時給予生理鹽水可避免影響引流效果和不必要的更換VSD。

綜上所述，應用能明顯改善創(chuàng)面血運的VSD技術聯(lián)合具有強氧化作用的醫(yī)用三氧水治療糖尿病足，使VSD技術與醫(yī)用三氧的作用相疊加，能加快創(chuàng)面愈合的速度、提高Ⅱ期手術的質量。糖尿病足的形成和發(fā)展比較復雜，我們在應用多種技術治療糖尿病足同時，更重要的是從多方面控制糖尿病的發(fā)病因素，從而降低糖尿病足的發(fā)病率和提高糖尿病足患者的生存質量。本研究的不足之處是沒有對創(chuàng)面治療前后的細菌種類進行檢測，因而不知對此治療方案敏感的細菌種類。

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（收稿日期：2017-03-31 本文編輯：許俊琴）