不同麻醉方法對于甲狀腺手術患者血流動力學的影響

李程 李少巖

【摘要】 目的 比較三種常用的麻醉方式對甲狀腺手術患者血流動力學的影響。方法 選擇計劃施行甲狀腺手術的患者90例，隨機分為A、B、C三組，A組為應用頸叢神經(jīng)阻滯，B組為頸叢聯(lián)合全身麻醉，C組為全身麻醉。觀察三組麻醉前后、術中、及B、C兩組插拔管即刻和術后30min的平均動脈壓（MAP），心率（HR）的變化。結果 三組之間MAP及HR變化比較：三組T1～4各時間點及T6的數(shù)值與T0相比差異有統(tǒng)計學意義。組內(nèi)比較A、B兩組T1～6與T0比較差異有統(tǒng)計學意義。C組T2、T6與T0比較差異有統(tǒng)計學意義。B、C兩組T4點的MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 甲狀腺手術可根據(jù)病變程度和患者自身情況適當選用不同的麻醉方法，但是頸叢神經(jīng)阻滯易產(chǎn)生術中高血壓，全身麻醉患者術中及術后發(fā)生高血壓的機率和程度較前兩種麻醉方式高。

【關鍵詞】 甲狀腺手術；頸叢神經(jīng)阻滯；頸叢聯(lián)合全麻；全身麻醉；血流動力學；平均動脈壓；心率

【中圖分類號】R471.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0218-01

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，其常見的病變有腺瘤、增生、甲狀腺腫、甲狀腺癌等，手術治療作為甲狀腺疾病有效治療手段之一，不但有良好的預后，而且降低術后復發(fā)率。由于其特殊的生理特點，對麻醉的要求也從鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松擴展到神經(jīng)﹑循環(huán)及代謝功能的調(diào)控，因此，麻醉方式的選擇至關重要。本文旨在研究適合于甲狀腺手術的三種常用的麻醉方式對患者血流動力學的影響，即對循環(huán)的調(diào)控。

1、資料與方法

1.1、一般資料 ：選擇90例擬行擇期甲狀腺手術的患者，年齡30～60歲，ASA·～級，體重45～75kg，其中男30例，女60例。將其隨機分為A、B、C三組，A組施行頸叢神經(jīng)阻滯，B組施行頸叢阻滯復合全身麻醉，C組施行全身麻醉，每組30例。手術種類包括甲狀腺摘除術、甲狀腺葉次全切除術、甲狀腺全切術、甲狀腺全切+淋巴清掃術。所有患者術前均無明確的神經(jīng)系統(tǒng)及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；無心血管、呼吸系統(tǒng)重大疾病和精神系統(tǒng)疾病史，或服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、帕金森病、酗酒、藥物依賴等；肝腎功能正常。

1.2、麻醉方法

患者常規(guī)術前禁食水，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。A組單純頸叢神經(jīng)阻滯，采用一針法雙側頸淺叢和患側頸深叢阻滯，淺叢8ml，

深叢5ml，局部麻醉藥為0.375%羅哌卡因。B組頸叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，頸叢阻滯操作同A組，待出現(xiàn)阻滯平面（ 第1～4頸椎） 后，進行常規(guī)的全麻誘導：麻醉前5min靜脈給予10mg地塞米松，麻醉誘導時給予芬太尼3～4ug/kg，維庫溴銨0.08～0.1mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg。插入后氣管導管后采用靜吸復合維持麻醉，術中丙泊酚持續(xù)泵注200 ug/（kg·min）至縫皮后停，術中視情況間斷靜脈注射維庫溴銨1～2mg/h，持續(xù)吸入七氟醚1～2L/min至病灶切除停用。C組全身麻醉，誘導及術中維持同B組。

1.3、觀察指標：入室平靜后測MAP、HR為基礎值（T0），記錄頸叢起效對應C組基礎值后5min（ T1） 、全麻誘導后1min對應A組阻滯后10min（T2）、插管即刻對應A組阻滯后15min（T3）、術中均值（T4）、拔管即刻對應A組縫皮刺激（T5）、術后30min（T6）。

1.4、統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（xs）表示，組內(nèi)及組間比較采用方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

2.1 三組之間性別、年齡、體重、手術種類及手術時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（見表1）

表1 三組患者一般情況比較 （X±s）

組別 例數(shù) 性別（例） 年齡（歲） 體重（kg） 男女A組 30 8 22 45.7±3.1 55.6±3.4B組 30 10 20 47.2±2.9 54.9±4.5C組 30 11 19 46.3±3.0 55.2±3.62.2 三組患者MAP和HR比較情況：T1～6各時間點A、B、C三組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組內(nèi)比較A、B兩組T1～6與T0比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組T2、T6與T0比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B、C兩組T4點的MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（見表2）。

表2 三組患者MAP和HR變化的比較情況

組別 例數(shù) 指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6A組 30 MAP 90±s9 98±11 98±11 99±11 96±11 90±10 95±11 HR 85±9 90±9 99±9 100±9 96±10 88±11 87±9B組 30 MAP 90±8 99±10 97±11 101±9 97±11 89±11 94±10 HR 84±9 89±10 96±10 99±8 97±10 86±9 85±10C組 30 MAP 89±11 95±9 75±12 89±10 85±10 87±11 115±8 HR 84±9 85±9 77±8 86±8 84±11 84±10 90±53.討論

由于甲狀腺特殊的生理特點，且隨著甲狀腺外科技術的進步，對麻醉的要求也從單純的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或肌松擴展到神經(jīng)﹑循環(huán)及代謝功能的調(diào)控，以達到手術過程中患者血流動力學平穩(wěn)，易于維持，且病人安全舒適的目的。

3.1單純的頸叢神經(jīng)阻滯，因其操作簡單，術后恢復較快，且術中可觀察患者發(fā)音情況，故臨床上應用較廣泛，是甲狀腺手術較常用的麻醉方式。但是研究發(fā)現(xiàn)頸叢阻滯麻醉對血壓、心率的影響較大[1]，可引起術中血壓升高、心率顯著加快等循環(huán)高應激狀態(tài)，本研究結果與文獻報道一致[2]?？赡艿脑蚴牵海?）當頸叢阻滯麻醉時，局麻藥直接作用于頸動脈竇，抑制頸動脈竇及迷走神經(jīng)的活性，迷走神經(jīng)是頸動脈竇減壓反射的傳出纖維，被阻滯后減壓反射受到抑制，反射性的使交感神經(jīng)興奮性相對增加；（2）精神過度緊張、恐懼等心理因素以及阻滯效果不完全等導致的交感神經(jīng)興奮性增高。

3.2頸叢阻滯復合全身麻醉，即使在頸叢阻滯非常完全的情況下，如果患者精神過度緊張或對手術極度恐懼、甲狀腺腫較大，在手術過程中處理甲狀腺上極或牽拉氣管時，都可能使患者產(chǎn)生不適感，使交感神經(jīng)興奮性增高，導致術中血壓升高、心率加快。故采用頸叢復合全身麻醉，既可以消除患者的恐懼，產(chǎn)生遺忘作用，而且術后也有一定的鎮(zhèn)痛作用，不致產(chǎn)生患者術后因疼痛而血壓驟升的情況。本研究C組術后血壓和心率升高有助于證明這一觀點。近幾年國內(nèi)外做了頸叢聯(lián)合氣管內(nèi)全身麻醉的研究，得出了不同的結論[3～4]，喉罩通氣全麻復合頸叢阻滯麻醉也有研究[5]， 但是因為甲狀腺手術體位的要求給喉罩放置帶來很大困難。

3.3 全身麻醉，目前多采用靜吸復合的麻醉方式，適用于術前精神緊張、恐懼、甲亢未完全控制、甲狀腺較大或甲狀腺腫大壓迫氣管等情況。達到手術過程平穩(wěn)、易于維持，且病人安全舒適，術中無知曉的目的。且適宜的麻醉深度有效抑制手術刺激引起的交感神經(jīng)反應，消除手術過程中由于牽拉產(chǎn)生的不適，并且氣管內(nèi)插管可以保持呼吸

道通暢，增加了麻醉與手術的安全性。但是本研究顯示，術后患者血壓升高，心率加快，且升高的幅度較另兩種麻醉方式更為顯著。術后發(fā)生高血壓如不及時處理，不但可造成手術區(qū)域滲血、吻合口出血、顱內(nèi)出血，甚至出現(xiàn)心肌失代償?shù)炔l(fā)癥。尤其是甲狀腺部位的手術可造成患者術后不敢用力呼吸和咳嗽，嚴重的會造成低氧血癥，甚至呼吸困難等，升高高血壓的發(fā)生率。筆者總結了甲狀腺手術術后發(fā)生高血壓的原因如下：（1）手術刺激，手術過程中對肌肉的牽拉和頸部創(chuàng)傷、術后局部炎癥刺激等，會使交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺分泌增加，縮血管活性物質(zhì)如去甲腎上腺素、五羥色胺等分泌增高， 作用于小血管， 使收縮壓和舒張壓同時升高。（2）特殊體位 ，甲狀腺切除術的特殊體位，會引起患者術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴或不伴有頭痛，頭暈癥狀，部分患者伴有耳鳴，頸枕部放射痛，復視等癥狀，國內(nèi)學者將其稱為甲狀腺手術體位綜合征[6] ，研究表明[7]，甲狀腺手術過程中頸過伸位引起的椎動脈血流動力學的改變，血流速度降低，血流量減少，是引起甲狀腺術后惡心嘔吐綜合征的發(fā)生，從而使患者血壓呈一過性升高。（3）麻醉因素及術后疼痛，全身麻醉的血管擴張作用掩蓋了術中對頸動脈竇反射的破壞，當此作用術后逐漸消退，失去神經(jīng)支配的頸動脈竇反射性地引起血壓增高。另外，全身麻醉術中維持常用的鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間只有5·10分鐘，停藥后可能會因為疼痛等原因造成血壓反跳性的升高。

甲狀腺手術可有多種麻醉方法選擇，一直是麻醉討論的熱點[8]，不論采用哪種麻醉方式，最終的目的都是做到安全舒適有效平穩(wěn)，因此，應該根據(jù)患者病變程度及具體情況，選擇最合適的麻醉方式。

.參考文獻

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