王巖 李莉

【摘要】目的：研究重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生胃食管反流的危險(xiǎn)因素及改善措施。方法：對(duì)青島市市立醫(yī)院ICU收治的機(jī)械通氣并鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者胃食管反流情況進(jìn)行分析，記錄患者的體位、置管位置、營(yíng)養(yǎng)液輸注速度、胃殘留量并實(shí)施技術(shù)干預(yù)，對(duì)干預(yù)前后患者胃食管反流發(fā)生率進(jìn)行分析。結(jié)果：2014年1月至2014年9月共入選滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者246例，經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)輸液速度、體位、置管位置、胃殘留量等為促進(jìn)胃食管反流的主要因素；干預(yù)組胃食管反流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：通過護(hù)理干預(yù)使患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)保持半臥位>300、延長(zhǎng)胃腸管留置位置、控制鼻飼速度、準(zhǔn)確的判斷胃殘留量能使得患者胃食管反流發(fā)生率降低。

【關(guān)鍵詞】胃食管反流癥；反流；危險(xiǎn)因素；

【中圖分類號(hào)】R471.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0219-03

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在臨床中的作用越來越受到重視，其不但能供給營(yíng)養(yǎng)，而且能改善腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，其在ICU重癥患者中的使用尤為普遍及重要【1.2】。在行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的過程中食管反流是普遍存在的問題，研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者反流的發(fā)生率在24.9%-39.8%[3]。在接受機(jī)械通氣治療的ICU患者中，反流物誤吸導(dǎo)致的胃-肺感染途徑已經(jīng)成為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的重要原因，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，重者可危及生命。已有研究證明，胃腸反流的發(fā)生與體位、置管位置、喂養(yǎng)方式、藥物干預(yù)等多種因素有關(guān)?，F(xiàn)總結(jié)青島市市立醫(yī)院ICU 2014年1月至2014年9月期間收治危重患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生反流誤吸病例39例，分析發(fā)生的危險(xiǎn)因素并提出改善措施。

1 資料

2014年1月- 2014年9月期間ICU收住進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者246例，按照時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃閭鹘y(tǒng)組和干預(yù)組2組，其中傳統(tǒng)組116人，發(fā)生胃食管反流27人；干預(yù)組130人，發(fā)生胃食管反流9人；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法

傳統(tǒng)組患者采用ICU常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程，從該組發(fā)生胃食管反流病例中觀察出促進(jìn)反流發(fā)生的主要因素集中為：患者體位、輸液速度、置管位置、胃殘留量等。因此，干預(yù)組即從上述方面做出護(hù)理改進(jìn)，具體如下：

2.1記錄患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的體位（是否半臥位角度>300），干預(yù)組患者鼻飼時(shí)均抬高患者床頭300-400，傳統(tǒng)組無此要求。

2.2所有患者均采用經(jīng)鼻插胃管法，置管后保留30天以上，盡量避免反復(fù)更換胃管給患者帶來不適。傳統(tǒng)組采用常規(guī)的置管長(zhǎng)度，插入長(zhǎng)度為鼻尖一耳垂一劍突的長(zhǎng)度（約45-55cm）[1]，確保胃管留置胃內(nèi)后固定；干預(yù)組為鼻尖一耳垂一劍突的長(zhǎng)度+15 cm（約60-70 cm）[4]。操作者均為同一組護(hù)士。

2.3記錄輸液速度，傳統(tǒng)組采用一次性輸液器滴注，受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的粘稠度、重力作用、胃內(nèi)壓力等影響，從而無法控制滴速；干預(yù)組采用鼻飼泵泵注，起始鼻飼速度為20-25ml/h，如患者無不適癥狀，則每小時(shí)增加50-75ml，最大速200mL/h，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液量4-5次/d間歇給予，每次持續(xù)2-3 h后停止鼻飼讓胃腸道休息，并盡量將鼻飼時(shí)間大致安排在與生理進(jìn)食時(shí)間一致[4]。

2.4干預(yù)組給予監(jiān)測(cè)胃殘留量，每次鼻飼前回抽評(píng)估胃潴留情況，若潴留量>150ml，每次減少50～75mL鼻飼量；傳統(tǒng)組無上述操作。

2.5患者發(fā)生胃食管反流的判斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）口腔PH值測(cè)定若PH>7.0提示出現(xiàn)反流；（2）口腔分泌物觀察：口腔分泌物和營(yíng)養(yǎng)液相近，提示有反流；（3）人工氣道內(nèi)痰液性質(zhì)觀察：如果痰液性質(zhì)呈乳白色提示反流。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用精確概率法或X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

1.通過觀察傳統(tǒng)組中發(fā)生胃食管反流癥的患者（共27例）主要原因集中于患者體位（3例）、輸液速度（13例）、置管位置（5例）、胃殘留量（6例）等方面，胃食管反流的發(fā)生率為23.27%；干預(yù)組經(jīng)過加強(qiáng)護(hù)理措施后發(fā)現(xiàn)胃食管反流病例（9例）明顯較前減少，胃食管反流的發(fā)生率也降低為6.9%（見表一）。兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表一：

引起胃食管反流的原因發(fā)生例數(shù) 傳統(tǒng)組干預(yù)組 營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過快

胃殘留量判斷不到位 13 4

6 1胃管置入深度過淺5 1 床頭抬高角度<30度 3 0 4 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸腫瘤、食管腫瘤、胃腸功能紊亂、昏迷等重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要手段，其因更加符合人體的生理特性，并發(fā)癥相對(duì)較少，既提高了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，又縮短病人的住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，因而越來越受到臨床應(yīng)用的重視[5]。但胃食管反流癥會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸，從而出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，重者可危及生命。因此如何正確進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免反流現(xiàn)象的發(fā)生是術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)。護(hù)理人員應(yīng)充分了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的執(zhí)行流程，掌握其中的注意事項(xiàng)，分析發(fā)生反流原因，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。

行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)反流的原因比較復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為與以胃內(nèi)容物壓力升高[6]、食管括約肌功能缺失[7]、體位過低[8]、氣囊上分泌物聚集與滲漏等有密切關(guān)系。反流的胃內(nèi)容物有一部分會(huì)通過咽部進(jìn)入氣管[9]。這也解釋了分布于下呼吸道的革蘭陰性菌有20%一40%來源于消化道[10]，這在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用。護(hù)理工作中為降低反流物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)采取多種干預(yù)措施。本研究著重從置管位置及胃殘流量（GRV）進(jìn)行觀察。

一、在本研究過程中，對(duì)GRV升高造成影響的因素較多，如顱內(nèi)病變致顱內(nèi)壓改變、呼吸機(jī)機(jī)械通氣、血管活性藥物應(yīng)用、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑等藥物都可影響胃排空，所以予以監(jiān)測(cè)每日GRV，并觀察患者GRV>150ml時(shí)出現(xiàn)誤吸等不良反應(yīng)情況并及時(shí)處理。監(jiān)測(cè)GRV的目的是既要提供充足的營(yíng)養(yǎng)，又要保障場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）關(guān)于[11]監(jiān)測(cè)GRV的標(biāo)準(zhǔn)旨在避免病人因不必要的停止鼻飼而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足。當(dāng)GRV較高（超過150 m1）時(shí)，應(yīng)采取促進(jìn)胃排空并減慢鼻飼速度等措施，若出現(xiàn)誤吸等立即停止鼻飼喂養(yǎng)，及時(shí)清理氣道內(nèi)吸入物。GRV<150ml，病人耐受較好時(shí)，也應(yīng)關(guān)注GRV，特別是當(dāng)病人加重或惡化時(shí)，即使GRV很少也應(yīng)加強(qiáng)GRV監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行胃腸減壓，以減少反流或誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于單次測(cè)量超過250ml或反復(fù)測(cè)量GRV超過150ml的病人，采取必要護(hù)理措施干預(yù)，如：①若為病人翻身、叩背，至少應(yīng)在鼻飼前30min進(jìn)行，避免胃受機(jī)械刺激而引起反流；②鼻飼前氣道內(nèi)充分痰液，鼻飼后30 min內(nèi)不予吸痰或避免深部吸痰，防止因腹壓增加引起反流；③每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。④必要時(shí)遵醫(yī)囑，延長(zhǎng)間隔時(shí)間或減量，暫停鼻飼，行胃腸減壓。

二、從生理學(xué)來講，鼻胃管末端達(dá)到幽門部，不僅胃管不易脫出，而且食物能化學(xué)性和機(jī)械性的刺激胃幽門部，使幽門部黏膜的G細(xì)胞釋放出大量胃泌素，胃泌素隨血液循環(huán)運(yùn)至胃底和胃體的胃腺后，能促進(jìn)分泌酸性胃液，同時(shí)加強(qiáng)胃運(yùn)動(dòng)，幫助胃內(nèi)的食物消化。本研究中應(yīng)用復(fù)爾凱螺旋型鼻胃管的第3側(cè)孔距離胃管末端有8 cm。插入長(zhǎng)度干預(yù)組在傳統(tǒng)組插入基礎(chǔ)上延長(zhǎng)15 cm（約60-70 cm），保證了胃管末端至幽門部。觀察干預(yù)組患者嗆咳、胃食管反流、誤吸的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組。

本研究發(fā)現(xiàn)除輸液速度、體位等因素外，胃管置管位置及胃殘留量對(duì)場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)癥的發(fā)生仍有重要意義，通過上述護(hù)理措施干預(yù)可以將胃食管反流的發(fā)生率明顯降低。

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