司金春 白二麗

【摘要】目的 觀察與分析外科病人病程中營(yíng)養(yǎng)支持的作用。方法 收集調(diào)查本市多家醫(yī)院外科（普外科、骨外科、胸外科、泌尿外科及神經(jīng)外科等）病情相對(duì)較重病人，設(shè)定對(duì)照組（沒有遵醫(yī)囑采取有效腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的病人）和觀察組（嚴(yán)格遵醫(yī)囑采取有效腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的病人），并對(duì)其在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病程時(shí)間、并發(fā)癥罹患情況、傷殘率等方面進(jìn)行對(duì)比，通過歸納總結(jié)得出外科病人病程中營(yíng)養(yǎng)支持的意義。結(jié)果 兩組在營(yíng)養(yǎng)狀況、病程時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)及傷殘率上均差距顯著（p<0.05）。結(jié)論 提供較好的營(yíng)養(yǎng)支持，并發(fā)癥發(fā)生率低，傷殘率低，可有效提高治療效率（療程明顯縮短），不僅大大縮短了患者的住院時(shí)間及減少了花費(fèi)，還有效地提高了患者的生活質(zhì)量，降低了患者及家屬的身心負(fù)擔(dān)，可以廣泛大力的在外科病人治療過程中推行。

【關(guān)鍵詞】 外科病人 營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0555-02

我國(guó)的現(xiàn)代外科營(yíng)養(yǎng)支持于1971年開始在臨床應(yīng)用，80年代后期營(yíng)養(yǎng)支持有了較快的發(fā)展[1]。營(yíng)養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。外科病人常因疾病、創(chuàng)傷、麻醉、大手術(shù)及手術(shù)前后的處理，機(jī)體處于嚴(yán)重分解代謝，可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，影響了一個(gè)或多個(gè)器官功能，并使神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，以致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙。而營(yíng)養(yǎng)障礙反過來又加重了原發(fā)疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最終的死罪不是疾病本身，而是營(yíng)養(yǎng)衰竭。因此，應(yīng)根據(jù)外科病人不同病情存在的不同營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。其目的：①可以明顯改善手術(shù)前病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受力和效果；②減少病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；③提高外科危重病人的救治成功率。凡外科病人出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，可提供營(yíng)養(yǎng)支持；①近期體重下降大于正常體重的10%；②血漿白蛋白<30g/L；③連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；④已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；⑤具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。

1 外科病人的代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)途徑

創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染在外常見。重創(chuàng)后的機(jī)體為維持生命，往往通過神經(jīng)-內(nèi)分泌改變來調(diào)節(jié)全身代謝，即應(yīng)激反應(yīng)。而應(yīng)激反應(yīng)的最終結(jié)果是導(dǎo)致能量代謝與蛋白質(zhì)代謝的變化。

1.1能量代謝增高

應(yīng)激狀態(tài)下的肌體，因交感神經(jīng)高度興奮，心率及呼吸加快，肝內(nèi)化學(xué)過程回事和發(fā)熱等都使能耗增加。其增加程度與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。肝糖原異生作用加強(qiáng)，糖的生成成倍增加，而不被胰島素抑制，為胰島素阻抗現(xiàn)象。所謂胰島素阻抗，是指無(wú)論血漿胰島素水平如何，原先對(duì)胰島素敏感的組織變?yōu)椴幻舾校瑢?dǎo)致細(xì)胞對(duì)葡萄糖的通透性降低，組織對(duì)葡萄糖的利用減少，導(dǎo)致高血糖。應(yīng)激狀態(tài)下脂肪動(dòng)員加速，成為體內(nèi)主要的能源。組織對(duì)脂肪酸的利用增強(qiáng)，血內(nèi)游離脂肪酸和甘油水平都增高。

1.2蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速

創(chuàng)傷時(shí)不僅蛋白質(zhì)分解代謝增加，蛋白質(zhì)的合成代謝亦增加，但總的來說是分解超過合成；若同時(shí)存在饑餓狀態(tài)，則蛋白質(zhì)的分解代謝更明顯。尿氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。

2 外科病人常用營(yíng)養(yǎng)的途徑及特點(diǎn)

2.1腸外營(yíng)養(yǎng) 又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)，是指通過靜脈補(bǔ)給病人每天所需的全部營(yíng)養(yǎng)或部分營(yíng)養(yǎng)。可分為：①淺靜脈營(yíng)養(yǎng) 通常適用于不超過2周的短期腸外營(yíng)養(yǎng)，或較長(zhǎng)期輸入接近等滲的營(yíng)養(yǎng)液，多選用氨基酸-中濃度葡萄糖-脂肪乳劑系統(tǒng)；②深靜脈營(yíng)養(yǎng) 長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)，特別是輸入25%葡萄糖液，宜選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈向上腔靜脈插入硅膠管，24小時(shí)或夜間連續(xù)滴入。常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液有：葡萄糖液、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、無(wú)機(jī)鹽、微量元素、維生素等。適應(yīng)證：①無(wú)法有效進(jìn)食或有消化吸收障礙：如高位小腸瘺、短腸綜合征、惡性腫瘤化療期間胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重等。②消化道營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要：大面積燒傷、嚴(yán)重感染等。③特殊病情：壞死性胰腺炎、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭等。

2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 符合生理狀況，遠(yuǎn)比靜脈營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)便安全，是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。補(bǔ)給途徑：以口服為首選，不能口服者，采用管飼。外科患者以后者居多。可見于：①鼻飼 經(jīng)鼻腔插入長(zhǎng)約1.5m、直徑3～4mm的硅膠重頭管，借胃蠕動(dòng)推送進(jìn)入十二指腸或空腸；②胃腸造瘺 經(jīng)胃造口引導(dǎo)入十二指腸，或于屈氏韌帶下15～20cm行空腸造口。常用的營(yíng)養(yǎng)液：①多聚膳。含未經(jīng)消化的蛋白、糖、中等量脂肪，適用于消化吸收功能良好的患者。②單體膳。亦稱要素飲食，含不需消化或稍消化即可吸收的分子狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)物，如葡萄糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、無(wú)機(jī)鹽、維生素等，適用于消化功能不全，而吸收功能尚可的患者。

3 本研究?jī)山M對(duì)比結(jié)果及分析

觀察組和對(duì)照組在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病程時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)及傷殘率上均差距顯著（p<0.05）。不難看出提供較好的營(yíng)養(yǎng)支持，外科病人的并發(fā)癥發(fā)生率及傷殘率均明顯降低低，也就是說良好的外科營(yíng)養(yǎng)支持可有效提高治療效率（療程明顯縮短），不僅大大縮短了患者的住院時(shí)間及減少了花費(fèi)，還有效地提高了患者的生活質(zhì)量，降低了患者及家屬的身心負(fù)擔(dān)，是我們應(yīng)該在外科系統(tǒng)大力推行的治療手段。營(yíng)養(yǎng)不良與外科預(yù)后的關(guān)系早在1936年就已經(jīng)被認(rèn)識(shí)。Studley等發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的潰瘍病人的死亡率是營(yíng)養(yǎng)正常患者的近10倍。隨著近代外科手術(shù)學(xué)的不斷發(fā)展，圍手術(shù)期外科病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在患者病情預(yù)后上的意義仍不容忽視。事實(shí)上外科病人的營(yíng)養(yǎng)發(fā)生率可能遠(yuǎn)比我們想象的要高[2] 。

參考文獻(xiàn)

[1]黎介濤.我國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).1998，02（15）

[2] 李寧.重視外科病人營(yíng)養(yǎng)問題[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志.2012，32（2）：101