蔣永頌 肖東民

【摘要】肌腱、韌帶損傷成為一種常見病、多發(fā)病。其中肌腱、韌帶骨附著部（肌腱、韌帶末端）損傷就是肌腱、韌帶與骨相連的部位受到損傷。從生物力學的角度來看，肌腱骨附著部是肌腱、韌帶與骨干連接的應力集中部位，在急劇運動之中，該部位所需要承受的力量非常大，因此也容易出現(xiàn)運動損傷。肌腱骨附著部位的損傷修復方法有多種，均取得了較好的效果?，F(xiàn)對近年肌腱骨附著部位的損傷方法的進展進行綜述。

【關鍵詞】 肌腱韌帶末端損傷 手術治療

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0654-01

隨著現(xiàn)代工農業(yè)的發(fā)展和交通工具的普及，使肌腱、韌帶損傷成為一種常見病、多發(fā)病。肌腱損傷按其損傷部位可分為肌腱腱部損傷、肌腱腹部損傷和肌腱骨附著部（肌腱、韌帶末端）損傷。其中肌腱、韌帶骨附著部（肌腱、韌帶末端）損傷就是肌腱、韌帶與骨相連的應力集中部位受到損傷，大部分是外傷或運動中所引起的。

肌腱-骨的連接點是肌腱、韌帶或者關節(jié)囊與骨密切接觸的重要移行部位，該部位同時也是應力集中的部位，在運動中易發(fā)生肌腱末端損傷。肌腱末端的完全損傷需要重建肌腱止點，使得肌腱-骨愈合。肌腱骨附著部位亦即肌腱末端是復雜的一種組織類型，在很短的距離內，肌腱以及韌帶等組織，經(jīng)過一系列的變化而轉化為骨組織，其主要的作用是將肌肉收縮所產生的力量通過肌腱傳遞至骨骼，從而實現(xiàn)關節(jié)的運動。而從生物力學的角度來看，肌腱骨附著部是肌腱、韌帶與骨干連接的應力集中部位，在急劇運動之中，該部位所需要承受的力量非常大，因此也容易出現(xiàn)運動損傷。

傳統(tǒng)的肌腱骨附著部位的損傷修復方法有抽出鋼絲法、U型固定法、螺釘加壓固定法、鉆孔絲線縫合法等方法，但是這些方法都存有自身無法克服的缺陷，比如外固定的時間較長，固定牢固程度較差，而且關節(jié)也容易發(fā)生粘連而導致僵硬，在術后容易出現(xiàn)再次斷裂，嚴重的會導致關節(jié)的部分功能喪失。如何重建肌腱、韌帶與骨組織的連接一直是一個極具挑戰(zhàn)性的課題。

1肌腱骨附著部位損傷及愈合機制方面的研究

關于肌腱骨附著部位損傷的發(fā)生機制，當前的研究成果較少。當前的研究認為，應力在肌腱骨附著部位損傷的發(fā)生中可能有不容忽視的作用。同時，應力在其愈合的過程中，也會產生一定的影響，控制應力也成為了治療肌腱骨附著部位損傷的一種有效路徑[1]。但是，在肌腱骨附著部位的愈合方面的研究成果，則相對較多。有研究認為，纖維軟骨在肌腱骨附著部位的愈合方面，發(fā)揮著重要的作用，它的重建與修復對于肌腱骨附著部位的愈合具有關鍵性的作用。比如，薛海濱等的研究[2]對應用半腱肌腱重建交叉韌帶末端形成的特點進行了研究，其研究結果認為，在肌腱骨附著部位的纖維軟骨帶的再生非常緩慢和困難。

Wong等[3]的研究則對軟骨組織在肌腱骨附著部位的愈合中起到的作用進行了研究，其結果發(fā)現(xiàn)，軟骨能夠增強肌腱骨附著部位移行區(qū)的再生。該研究還認為，軟骨組織可能是一種具有非常良好潛力的肌腱骨附著部位愈合的植入材料。隨著近年來組織工程學的快速發(fā)展，對于骨髓基質干細胞的研究隨之增加，有學者開始注意到其作為一種多重間充質細胞的前體細胞，具備多向分化的能力，而且其繁殖能力也非常強大，具有良好的生物相容性與易獲取性，可能作為肌腱骨附著部位的一種有效種子細胞。

Benjamin等的研究成果認為，肌腱骨附著部位主要有兩種連接方式，其一是纖維性連接方式，即通過纖維組織將肌腱與骨膜連接在一起，此種方式一般出現(xiàn)在長骨骨干部位；其二則是通過纖維軟骨聯(lián)合，即纖維組織通過軟骨組織與骨相連，這種方式包括了肌腱纖維組織、尚未鈣化的纖維軟骨、已經(jīng)鈣化的纖維軟骨以及普通的骨組織。肌腱末端損傷無論是發(fā)生在上述何種連接方式之中，愈合都會非常的困難，其愈合的關鍵在于如何促進纖維或者纖維軟骨帶的修復以及重建。但實際上，纖維軟骨帶的修復以及重建本身就是一個非常緩慢并且困難的過程，而在這個過程之中，最為關鍵的就是要為其提供一個非常穩(wěn)定的生長環(huán)境

2肌腱骨附著部位損傷手術修復方法的研究現(xiàn)狀

從肌腱末端損傷的手術治療方法的發(fā)展來看，傳統(tǒng)的方法有抽出鋼絲法、U型固定法、螺釘加壓固定法、鉆孔絲線縫合法等方法，最為簡單的方法就是在肌腱末端縫置一條縫線，而后借助該縫線將肌腱牽向遠端，并且將其拉直，再在肌腱的骨附著點更遠端的骨上進行橫向打孔，縫線從兩側交叉穿過骨孔，然后在骨表面打結。若肌腱的長度足夠，則可以將肌腱反穿過骨孔而后再將其反折，通過肌腱自行縫合固定。但是，這種方式在臨床的醫(yī)療實踐中卻存在著諸多的困難，原因在其插入骨孔的難度非常之大，即使是穿過之后也可能被骨孔通道所卡住。

Krackow等的研究報道了改善上述問題的方法，即在肌腱末端交叉式捆綁肌腱，并且在末端打結，縫線末端則需要留出足夠的長度，第二根縫線采用類似的方法進行捆綁，同時與第一根縫線錯開，之后再進行穿孔，成功率能夠得到提升。然而，上述方法即使是能夠取得一定的修復效果，但是其手術的創(chuàng)傷相對較大，縫線以及骨孔邊緣的摩擦容易導致其被鋒利的骨孔邊緣割斷，而且該種方法對于骨強度的要求較高，若骨皮質斷裂，還容易導致縫線脫出，其固定作用也不明顯。

Jeffrey Yao等采用了縫線固定裝置，該種裝置可以直接鉆入骨干內，其拉出強度至少相當于縫線穿過骨孔的強度，而且其對于手術視野小，傷口相對較深的患者非常適用，若在肩關節(jié)的肌腱骨附著部損傷手術之中，則該方法非常適用。史斌報道的微型縫線固定裝置[3]采用的是鈦質倒鉤，該種裝置的使用可以有效的縮減手術時間，提高手術的便捷性，而且組織損傷能夠有效的減小，鈦質材料的固定裝置亦可無需二次手術取出。但是，該等裝置也有其不足之處，其在骨錨擰入骨干之后，需要有足夠的骨量才能夠確保骨錨的牢固程度，要掌握骨錨與骨面擰入的進釘位置才能夠達到最佳的固定效果，這對術者提出了非常高的要求，而在實踐中往往只能夠通過增加錨釘數(shù)量的方式來解決問題。

除了上述的固定裝置之外，還有一種術后外固定于肌腱骨附著部的固定裝置應用較為普遍。Burr DB早在1984年就報到了這種類型裝置的效果，其對于幫助肌腱末端修復確實具有較好的效果[4]。而后Fu LLK在1998年也報道了該種類型的裝置的實際效果，并且通過研究認為該裝置能夠減少連接處的再次撕脫以及發(fā)生位移的可能性，減少對骨干、肌腱以及其他軟組織的刺激[5]。但是，該方法也有其自身存在的不足，因其固定的關節(jié)往往較多，而且固定時間也較長。在時間內，容易導致其他關節(jié)發(fā)生功能退化、肌肉萎縮以及肌腱萎縮，嚴重的還會出現(xiàn)骨丟失以及關節(jié)軟骨退變等一系列的并發(fā)癥，并且不適應于一些陳舊傷的治療。

當今，應用單一骨錨來修復肌腱骨附著部損傷的方案備受推崇。張杰對該方法進行了回顧性的報道[6]，該方法與Jeffrey Yao的裝置類似，都是采用的鈦合金骨錨，骨錨的錨身是一個錐形錨體，其錨身兩側各有一個倒鉤，尾部連接雙針縫合線，配有與之匹配的鉆頭和置入的手動操作器。具有操作方便、鈦質合金組織相容性好的特點，其操作確實方便，但是價格昂貴，推廣受到一定限制，同時其需要堅固的骨組織作為支撐，患有骨質疏松以及有較大術后脫釘危險的患者都不太適用。

另外，周勝濤與馮東波研究了一種自制肌腱骨吻合裝置，該裝置由肌腱吻合部以及固定螺釘兩個部分構成，前者位于裝置的中央，留有一定數(shù)量的針孔，用于縫合肌腱的末端，而在肌腱接觸面設計了槽紋，減少對肌腱的壓迫，同時提高摩擦力。螺釘呈三角分布，用于將裝置固定于骨骼表面，從而使得吻合的肌腱與骨組織能夠緊密接觸，便于肌腱骨的生成以及愈合。操作的時候，將肌腱末端縫合在吻合部的孔內，并且將該裝置的尾部放置于肌腱的附著點頂部，根據(jù)固定螺釘孔的位置需求在骨骼上鉆孔、固定[7-8]。該裝置突破了一線固定或者單點固定的方法，形成了三點成一面的固定方式，固定效果更可靠，可早期功能鍛煉。而且，該裝置可以采用可吸收的材料，不需要進行二次手術，可以有效的減輕患者的痛苦，同時也能夠節(jié)省醫(yī)療費用。

3肌腱骨附著部位損傷后促進腱骨愈合的研究現(xiàn)狀

Yehia B報道了一種將破骨細胞生成抑制因子注入兔自身半腱肌腱中并行單側前交叉韌帶重建，其研究結果表明了破骨細胞生成抑制因子可以有效的改善移植物與受區(qū)生物學固定，從而促進肌腱-骨結合部的愈合。Mahmut Nedim Doral等研究了雙側前交叉韌帶重建術中將磷酸鈣骨水泥為載體的破骨細胞生成抑制因子與核因子-kβ受體活化因子配體植入肌腱-骨結合部隧道中，發(fā)現(xiàn)上述治療方法可以有效的抑制破骨細胞的形成，從而提高成骨作用，促進腱骨部位的愈合。Yoshikazu Kida的研究采用了物理沖擊波治療方法，其研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波可以通過促進成骨、纖維軟骨帶再生以及骨重建而促進延遲愈合的骨-肌腱結合部的愈合。Li Qi等的研究報道了一種低強度脈沖式超聲對骨-肌腱結合部基質硬度的作用，研究發(fā)現(xiàn)其對于骨-肌腱結合部愈合過程中的新骨、纖維軟骨以及肌腱基質硬度均有一定的增強作用。Carolyn M的研究也發(fā)現(xiàn)，低強度脈沖式超聲通過調節(jié)血管內皮生長因子表達與軟骨形成從而促進骨-肌腱結合部的愈合。

綜上所述，從肌腱末端損傷手術方法的研究進展來看，通過手術方法的改進，新材料的研發(fā)，使得肌腱末端損傷的治療方法將有廣闊的發(fā)展前景，研究如何促進腱骨愈合，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將是永恒的主題。

參考文獻

[1] Hisatada Hiraoka，Sou Kuribayashi，Akira Fukuda，Naoshi Fukui，Kozo Nakamura. Endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a computer-assisted fluoroscopic navigation system[J]. Journal of Orthopaedic Science . 2006 （2）

[2] 薛海濱，敖英芳，于長隆. 應用半腱肌腱重建前交叉韌帶末端形成的特點[J]. 中國運動醫(yī)學雜志. 2002（02）

[3] 史斌. 微型可吸收錨釘修復手指伸肌腱止點斷裂療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥. 2012（09）：29-42.

[4] Burr DB，F(xiàn)rederickson RG，Pavlinch C，Sickles M，Buekart S.Intracast muscle stimulation prevents bone and cartilage deterioration in castimmobilized rabbits[J].Clin Orthop Relat R.1984；189：264-278.

[5] Fu LLK，Maffullli N，Yip KMN，Chan KM.Articular lesion of the knee following immobilization or destabilization for 6 0r 12 weeks in rabbits[J].Clin Rheumotal 1998；17：227-233.

[6] 張杰，焦洪新，李曉蘇，等. FASTIN 骨錨在肌腱、韌帶止點重建中的應用[J]. 實用骨科雜志， 2010，16（12）：903-906.

[7] 周勝濤.自制肌腱骨吻合裝置修復肌腱末端損傷的動物實驗研究[D].南華大學碩士學位論文，2013.

[8] 馮東波.自制肌腱骨吻合裝置修復兔肌腱末端損傷的生物力學研究[D].南華大學碩士學位論文，2013.