馮珺茹 張紹偉

【中圖分類號】R780.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0657-01

目前，窩溝封閉技術(shù)已被全球公認為是預防窩溝齲的有效方法之一[1]。早在20世紀60年代就被推薦使用并取得良好社會效益。但影響封閉劑保留率的因素較多。本文根據(jù)近年來國內(nèi)外研究動態(tài)，就影響窩溝封閉保留率的因素，著重從清潔、酸蝕、封閉材料三個方面作一綜述。

1 清潔牙面

清潔牙面是窩溝封閉實施的基礎，若術(shù)前牙體清潔不徹底，殘留的碎屑等物質(zhì)會導致酸蝕不完全，影響結(jié)合效果，達不到預期目的，使窩溝封閉的脫落率增加，降低防齲作用。

傳統(tǒng)的清潔牙面方法是用低速杯狀刷清潔，再用探針清除窩溝中的殘余清潔劑，這也是被臨床上大多數(shù)口腔醫(yī)生接受并且廣泛使用的方法[2]。然而，第一恒磨牙萌出時牙尖、溝、嵴較為清晰，窩溝形態(tài)復雜且底部狹窄，易導致食物殘渣滯留，通常難以徹底清潔，易形成菌斑，導致酸蝕不徹底，造成較嚴重的邊緣微滲漏，影響封閉劑的保留。崔玉華等對就診兒童的六齡齒進行了超聲潔牙機清潔牙面的窩溝封閉臨床觀察，對照傳統(tǒng)的毛刷清潔方法發(fā)現(xiàn)，六齡齒牙面的窩溝、點隙通過超聲潔牙機的清潔，能夠增強其封閉劑的固位，并可減少微滲漏的產(chǎn)生，從而增加封閉劑的保留率，達到有效降低窩溝齲的發(fā)病率[3]。也有學者針對窩溝不同處理方法對于封閉劑的效果的影響做出研究，得出使用激光照射法，窩溝封閉劑的滲透性最差，且易發(fā)生嚴重的邊緣微滲漏，而應用金剛砂車針行窩溝釉質(zhì)成形術(shù)、超聲潔牙機清洗法和低速杯狀刷清潔法，三者在窩溝封閉劑的滲透性和邊緣微滲漏方面結(jié)果相似，無顯著性差異。推薦臨床使用的1 /4 球鉆進行窩溝釉質(zhì)成形術(shù)，它的邊緣封閉效果最好，且封閉劑的滲透率較理想，產(chǎn)生的邊緣微滲漏最少[4]。有研究在不同釉質(zhì)處理方法對窩溝封閉劑微滲漏的影響中，得出窩溝釉質(zhì)成形術(shù)有利于窩溝封閉劑更深的向窩溝內(nèi)滲透，可增強窩溝封閉劑的密合性[5-6]。應用傳統(tǒng)杯刷清潔術(shù)、窩溝釉質(zhì)成形術(shù)及非創(chuàng)傷性充填術(shù)三種方法采用掃描電鏡觀察封閉劑與牙釉質(zhì)結(jié)合處的超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)窩溝釉質(zhì)成形術(shù)有效的增加了封閉劑與牙釉質(zhì)的邊緣密合，但缺點是創(chuàng)傷性預備、患者不易接受；而應用非創(chuàng)傷性充填術(shù)，封閉劑與牙釉質(zhì)的邊緣密合性較好，為非創(chuàng)傷性充填術(shù)應用于窩溝封閉提供了有力證據(jù)[7-8]。

我國人口眾多，大多數(shù)人群還很缺乏口腔預防保健意識，甚至不懂得窩溝封閉技術(shù)，窩溝釉質(zhì)成形術(shù)雖然近年來被廣大學者在窩溝封閉操作時所采用，但其操作復雜，需要適量的牙體預備，并不適合落后和偏遠地區(qū)的推廣。其他幾種方法又存在便攜性、成本效益方面的問題，所以筆者認為，今后的工作應主要從清潔工具的性能和推廣的難易程度兩方面進行更深的研究，得出更適合的清潔牙面方法。

2 酸蝕

牙面酸蝕是窩溝封閉中最關(guān)鍵，也是最容易出現(xiàn)問題的一個環(huán)節(jié)，甚至說酸蝕后的牙面是否被污染是窩溝封閉的關(guān)鍵因素。

傳統(tǒng)的酸蝕方法采用磷酸酸蝕窩溝，此法需反復沖洗、干燥，步驟較多，時間較長，酸蝕后牙面受唾液影響的可能性較大，使封閉劑與牙面的粘結(jié)能力降低，導致封閉劑早期脫落，影響防齲效果。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，20世紀90年代研制開發(fā)的自酸蝕粘接系統(tǒng)，將酸性成分和偶聯(lián)劑混合在一起，應用酸性可聚合單體處理釉質(zhì)的同時，達到與其混合凝固的目的，省略了獨立的酸蝕和沖洗步驟[9]。由于自酸蝕采用的是弱酸，對牙釉質(zhì)的酸蝕作用可能會受到限制，影響封閉劑的固位。部分學者發(fā)現(xiàn)不論是從封閉劑的粘結(jié)強度還是邊緣封閉性，自酸蝕的粘結(jié)效果與磷酸酸蝕的效果均相似，不同學者間在使用自酸蝕法與磷酸酸蝕法的態(tài)度不同，各有不同見解[10]。

有學者采用自酸蝕法和磷酸酸蝕法進行窩溝封閉術(shù)，來比較封閉劑的保留率和觀察防齲效果，隨著復查時間的延長，使用自酸蝕的牙齒封閉劑脫落率增加，自酸蝕法窩溝封閉術(shù)的保留率低于磷酸酸蝕法，臨床上應慎重應用[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，采用自酸蝕和磷酸酸蝕法進行乳牙窩溝封閉術(shù)，兩組在3個月、6個月封閉劑保留率均無統(tǒng)計學差異，但在12個月后復查時，發(fā)現(xiàn)兩組封閉劑的保留率的差異則具有統(tǒng)計學意義，得出結(jié)論，磷酸酸蝕法遠期療效好于自酸蝕法，臨床操作時應優(yōu)先選擇磷酸酸蝕法[12]。徐全林等進行了不同酸蝕方法對流動樹脂窩溝封閉效果的研究，得出自酸蝕粘結(jié)劑結(jié)合流動樹脂進行窩溝封閉，雖然可以簡化操作步驟，但相比傳統(tǒng)磷酸酸蝕法結(jié)合流動樹脂進行窩溝封閉，其遠期封閉劑保留率較差[13]。

對于在特殊的氟斑牙、乳牙等的酸蝕處理中，不僅要在選擇酸蝕劑上斟酌，還需要把握好酸蝕時間，酸蝕時間過長和過短，都會影響封閉劑的粘結(jié)效果，從而降低保留率?？傊疅o論選擇哪種酸蝕方法，都要依據(jù)不同年齡，不同個體兒童采取針對性的治療方案。

3 封閉材料

窩溝封閉材料的選擇，直接影響著封閉的整體防齲效果。窩溝封閉防齲效果取決于封閉劑的完整保留及封閉劑邊緣微滲漏的控制，或者說封閉材料與牙面的密合性是影響窩溝封閉效果的關(guān)鍵。也有許多學者指出：窩溝封閉材料同時還應具有一定的抗壓強度，能夠在長時間的咀嚼力作用下不會因磨耗而脫落，以提高其保存率。

目前絕大多數(shù)封閉劑都采用含有Bis-GMA或氨基甲酸乙脂的配方，高分子樹脂類材料是主導，并取得了很好的臨床效果，但這類材料價格貴，臨床操作復雜，必須對牙齒表面進行酸蝕，嚴格隔濕。

由于材料學不斷發(fā)展，玻璃離子的硬度、強度、流動性、粘結(jié)性及操作性等都有很大改善[14]，有學者推薦使用玻璃離子材料作為窩溝封閉劑，并且發(fā)現(xiàn)玻璃離子材料作為封閉劑確實在預防齲病中起到作用。使用玻璃離子，牙面不需酸蝕，操作步驟簡單，不會造成口腔異味，易被兒童接受，也同樣適合兒童耐性差，不易長時間配合的特點，其便捷性也非常適合向社區(qū)及學校推廣。但玻璃離子封閉劑耐磨性能差，抗折強度低，牙合面封閉劑很容易脫落，直接影響保留率。

Kumaran P認為，在窩溝封閉操作中使用玻璃離子材料的保留率低于樹脂類材料[15]。研究發(fā)現(xiàn)，樹脂型封閉劑Helioseal F用于窩溝封閉術(shù)的邊緣密合性優(yōu)良，效果高于玻璃離子封閉劑GC Fuji VI[16]。有實驗通過比較Helioseal F、VOCO Fissurit F、AscentTM、ClinproTM 4種窩溝封閉劑的微滲漏及抗壓強度，掃描電鏡觀察可見，VOCO Fissurit F能滲入到窩溝底部，且分布較均勻，能夠與釉質(zhì)完全融合在一起，封閉效果優(yōu)于其他3種材料[17]。近幾年，有學者對比了光固化流體樹脂封閉術(shù)和傳統(tǒng)光固化窩溝封閉術(shù)，兩者相比差異顯著，光固化流體樹脂的保留率高于傳統(tǒng)光固化樹脂。Beun S指出，光固化流體樹脂因其組成上充填料較少，稀釋劑含量較高，具有一定的滲透性和流動性，所以操作較方便，而且流體樹脂的微粒大多不規(guī)則，這些微粒在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、分散應力、防止折斷上起到了很大的作用[18]。

根據(jù)窩溝封閉材料的研究，光固化流體樹脂作為窩溝封閉劑，不失為一種操作簡單、效果良好、各種條件下都適合使用的材料，未來應具有更大的發(fā)展空間。

窩溝封閉是一種無痛、沒有創(chuàng)傷的方法，在預防方面，多年來已被認為是一種安全、有效的防齲措施。隨著封閉清潔、酸蝕方法和材料性能的改善，窩溝封閉的保留率也會大大提高。更要重視窩溝封閉復查的重要性，一旦發(fā)現(xiàn)封閉劑的脫落，要及時重做，從而避免齲病的發(fā)生。提高封閉質(zhì)量， 保留率和防齲能力，為預防齲病發(fā)揮更重要的作用。

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