微信平臺在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探索

馬秋玲++程志等

摘 要 血液內(nèi)科是內(nèi)容復(fù)雜、抽象、專業(yè)性強(qiáng)的臨床學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)時間短，給血液內(nèi)科的實(shí)習(xí)教學(xué)帶來極大的困擾。將微信與實(shí)習(xí)生管理、CBL教學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等相融合，形成師生之間點(diǎn)對點(diǎn)、點(diǎn)對面的三維時空教學(xué)模式，增加師生之間親和力和互動性，提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)的能力和自我更新醫(yī)學(xué)知識能力，取得較好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞 血液內(nèi)科；微信；實(shí)習(xí)教學(xué)

中圖分類號：G642.44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-489X（2015）17-0055-02

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由課堂的理論學(xué)習(xí)引入到病房的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的階段，是專業(yè)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的重要一環(huán)，是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[1]。血液病學(xué)是具有顯著學(xué)科特點(diǎn)的重要臨床學(xué)科，病種以惡性腫瘤居多，日常生活中接觸少，實(shí)習(xí)生對血液病感性認(rèn)識缺乏，其內(nèi)容復(fù)雜、抽象、專業(yè)性強(qiáng)，與分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科有密切聯(lián)系，疾病診斷、鑒別診斷和預(yù)后的判斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。因此，在教學(xué)過程中感性、直觀的信息少，枯燥、抽象的信息多，學(xué)生不容易掌握，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的臨床意義的判讀對醫(yī)學(xué)生而言也是難度較大的挑戰(zhàn)。骨髓穿刺、骨髓活檢、腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射等臨床操作技能對血液病診斷和治療是必須的，實(shí)習(xí)生需要掌握。白血病、淋巴瘤等惡性腫瘤的治療，化療方案復(fù)雜、周期長，實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)時間較短，尚未對血液系統(tǒng)疾病進(jìn)行系統(tǒng)了解便出科，因此，實(shí)習(xí)生普遍反映實(shí)習(xí)效果差。

微信，是2011年初騰訊公司推出的專為智能手機(jī)和平板電腦等提供的即時聊天軟件，通過網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)送視頻、語音、圖片和文字。微信提供公眾平臺、朋友圈、消息推送等功能，支持多人群聊[2]。因此，微信與血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中融合有以下優(yōu)勢：1）微信軟件本身是免費(fèi)的，科室和學(xué)生寢室均可以通過Wi-Fi連接到網(wǎng)絡(luò)，無需付流量費(fèi)；2）學(xué)生接受度廣泛，據(jù)統(tǒng)計，2014年9月微信官方宣布用戶數(shù)量達(dá)到4.68億，河南中醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)中微信使用率達(dá)100%；3）微信的實(shí)時溝通性，適用于師生之間和學(xué)生之間互動式的學(xué)習(xí)。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)問題可以隨時隨地向教師提問或同學(xué)之間討論，教師可以快速對學(xué)生提問進(jìn)行反饋，拉近教師和學(xué)生的距離。因此，嘗試將微信融入血液內(nèi)科學(xué)的實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得令人滿意的效果。

1 利用微信平臺進(jìn)行血液內(nèi)科實(shí)習(xí)生管理

為便于實(shí)習(xí)教學(xué)工作，每一批進(jìn)入血液內(nèi)科實(shí)習(xí)的學(xué)生，由教學(xué)秘書建立微信群，同時邀請臨床帶教老師加入該微信群，將實(shí)習(xí)生在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)期間應(yīng)遵守的紀(jì)律、責(zé)任、義務(wù)和注意事項(xiàng)通過微信群告知。根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容要求，將血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容安排、需要掌握的疾病、臨床技能操作等通過微信平臺提前告知學(xué)生，做到實(shí)習(xí)時有的放矢[3]。

2 微信平臺與以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Case-based Learning ， CBL）融合在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用

CBL教學(xué)模式是以病例為基礎(chǔ)，引入真實(shí)的病例來學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)以具體病例為導(dǎo)向，實(shí)習(xí)生為主體，教師來引導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)模式。根據(jù)血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容的要求，結(jié)合血液內(nèi)科專業(yè)特點(diǎn)，選擇常見病和典型病例作為實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，從病史采集、體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案確定和預(yù)后分析安排教學(xué)內(nèi)容[4]。以血液課內(nèi)實(shí)習(xí)生必須掌握的急性髓細(xì)胞白血病為例，進(jìn)行CBL教學(xué)。

第一步：病房中新就診急性髓細(xì)胞白血病初診患者，帶教老師通過微信平臺通知實(shí)習(xí)生迅速到病房，在教師指導(dǎo)下，選出一名實(shí)習(xí)生代表對患者進(jìn)行病史采集和體格檢查，其他實(shí)習(xí)生注意觀察，發(fā)現(xiàn)不足之處進(jìn)行補(bǔ)充，最后由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評。對實(shí)習(xí)生提出要求：1）寫出病例，病例通過微信平臺上傳，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評；2）復(fù)習(xí)急性髓細(xì)胞白血病病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理和臨床表現(xiàn)，查房時結(jié)合病例提問。

第二步：教師根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，講解檢查結(jié)果的臨床意義及急性髓細(xì)胞白血病的診斷和鑒別診斷。對實(shí)習(xí)生提出要求：1）要求實(shí)習(xí)生通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等查閱白血病的新進(jìn)展，如有疑問，可以通過微信平臺與同學(xué)或老師交流；2）根據(jù)患者的癥狀、體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，給出患者診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、化療方案和預(yù)后，經(jīng)微信平臺上傳，帶教老師及時通過微信平臺予以點(diǎn)評和答疑。CBL教學(xué)法把理論知識與真實(shí)病例很好地進(jìn)行融會貫通，學(xué)生通過微信平臺與教師實(shí)時互動，增加學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和查閱文獻(xiàn)資料能力。

3 微信平臺與循證醫(yī)學(xué)融合在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用

醫(yī)學(xué)知識每年更新速度約為10%，其半衰期大約為五年。我國醫(yī)學(xué)本科教育是以教科書為藍(lán)本，教科書更新周期為五年，因此，醫(yī)學(xué)生接受的醫(yī)學(xué)知識和理念相對滯后。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用最新證據(jù)解決臨床問題，在臨床工作中，醫(yī)療決策要以最新的、客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)作為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的意愿和經(jīng)濟(jì)情況，制訂出適合患者的個體化治療方案，是被廣大醫(yī)務(wù)工作者接受的醫(yī)學(xué)模式[5]。將循證醫(yī)學(xué)理念融入血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生與時俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念和臨床思維方法是必要的。CBL實(shí)習(xí)教學(xué)的第二步，實(shí)習(xí)生通過微信平臺上傳疾病的診斷、鑒別診斷、化療方案和預(yù)后，帶教老師總結(jié)實(shí)習(xí)生的不足，給出解決方法。

如在急性髓細(xì)胞白血病的實(shí)習(xí)帶教中，學(xué)生對白血病的病因、病機(jī)和臨床表現(xiàn)理解較好，但是對急性髓細(xì)胞白血病診斷、化療方案選擇和預(yù)后掌握較差。帶教老師通過微信平臺，上傳最新版中國急性髓細(xì)胞白血病的診療指南及急性髓細(xì)胞白血病的診療指南的解讀，如果有學(xué)生感興趣，可以在微信平臺上傳最新美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）的急性髓細(xì)胞白血病診療指南。讓實(shí)習(xí)生學(xué)會根據(jù)患者骨髓的形態(tài)學(xué)（M）、免疫表型（I）、細(xì)胞遺傳學(xué)（C）、分子生物學(xué)（M）即MICM結(jié)果進(jìn)行診斷和分型。同時根據(jù)初發(fā)MICM的結(jié)果，將急性髓細(xì)胞白血病分為預(yù)后良好、預(yù)后中等和預(yù)后差三組，再結(jié)合患者意愿和經(jīng)濟(jì)情況，選擇最適合患者的個體化的治療方案。在慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）的CBL教學(xué)中，實(shí)習(xí)生對治療掌握欠佳，只了解可以選擇針對導(dǎo)致CML發(fā)病的BCL/ABL融合基因的靶向藥物酪氨酸酶抑制劑，但是對治療監(jiān)測、療效的評價、耐藥的監(jiān)測和耐藥后的治療方案選擇均不了解。

通過微信平臺上傳最新版中國慢性髓性白血病診療監(jiān)測規(guī)范讓實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)，有疑問可以通過微信平臺或面對面進(jìn)行答疑。同時在微信平臺推薦國際權(quán)威的美國血液學(xué)年會（ASH）報道的血液學(xué)方面新進(jìn)展，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。通過微信平臺指導(dǎo)學(xué)生在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)等中國數(shù)據(jù)庫和PubMed、Medline、美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）等國外權(quán)威數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，搜索循證依據(jù)，學(xué)習(xí)新的診療技術(shù)，掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識方法和途徑。

4 微信平臺在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)生臨床操作技能培訓(xùn)中應(yīng)用

血液系統(tǒng)疾病診斷、治療和療效評價依賴骨髓穿刺、骨髓活檢、腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射等臨床操作技能，其是實(shí)習(xí)生必須掌握的。在實(shí)習(xí)生進(jìn)入血液內(nèi)科實(shí)習(xí)時，將這些臨床操作技能的適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟和術(shù)后注意事項(xiàng)等理論知識制作成多媒體課件講授給實(shí)習(xí)生，將多媒體課件和操作視頻上傳微信平臺供實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)。如何將這些臨床操作技能實(shí)時演示和傳授給實(shí)習(xí)生，使他們有真實(shí)體驗(yàn)？病房中準(zhǔn)備進(jìn)行骨髓穿刺、骨髓活檢、腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射臨床操作前，帶教老師提前將臨床操作的名稱、時間和地點(diǎn)發(fā)布于微信平臺，告知實(shí)習(xí)生[6]。

如進(jìn)行骨髓穿刺和骨髓活檢，實(shí)習(xí)生在微信平臺得到消息，跟隨帶教老師與患者或家屬進(jìn)行術(shù)前談話和簽署術(shù)前同意書，這個過程學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧；之后現(xiàn)場觀摩帶教老師操作，帶教老師邊操作邊講解，包括骨髓穿刺和骨髓活檢的適應(yīng)癥與禁忌癥、穿刺部位選擇、術(shù)前洗手、戴口罩和帽子、消毒的步驟、局部麻醉、骨穿針和活檢針的使用、進(jìn)針深度、骨穿和骨髓活檢中出現(xiàn)各種情況的應(yīng)對措施、骨穿后的注意事項(xiàng)等；操作完成后清洗器械時，實(shí)習(xí)生帶上手套，親身感受骨穿針和活檢針如何使用。

多次觀摩和學(xué)習(xí)后，遇到合適的骨髓穿刺患者，在帶教老師指導(dǎo)下，讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行具體操作，通過臨床操作過程的觀摩和參與，使實(shí)習(xí)生真正融入血液內(nèi)科的臨床實(shí)踐，鞏固和加深對理論知識的理解和運(yùn)用。

5 結(jié)語

總之，在血液內(nèi)科的實(shí)習(xí)生教學(xué)中將微信平臺與實(shí)習(xí)生管理、CBL教學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和臨床操作技能相融合，學(xué)生與教師之間建立實(shí)時的一對一以及一對多溝通環(huán)境，拉近教師和學(xué)生的距離，同時也大大增加了學(xué)生和病人之間互動的機(jī)會，提高了醫(yī)患溝通和臨床操作能力，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力和自我更新醫(yī)學(xué)知識能力。當(dāng)然，微信平臺在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用處于初步探索階段，有待在進(jìn)一步的教學(xué)實(shí)踐中完善和提高。

參考文獻(xiàn)

[1]黃傳兵.醫(yī)學(xué)教育應(yīng)重視臨床實(shí)習(xí)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011（2）：165-166.

[2]陳正輝.微時代的教育創(chuàng)新初探[J].江蘇高教，2014（4）：

95-96.

[3]史娟榮，徐宏.移動式輔助平臺在教學(xué)管理中的應(yīng)用探討[J].巢湖學(xué)院學(xué)報，2013（3）：20-22.

[4]紀(jì)家濤，蔡斌，韓慶奇，等.微信及結(jié)合案例教學(xué)法在泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，

2014（2）：104-105.

[5]唐曉文，李忠敏，葛玲.循證醫(yī)學(xué)在血液內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué)，2013（3）：308-310.

[6]李磊，呂開陽，朱世輝.基于移動終端的微信信息發(fā)布系統(tǒng)在燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014（5）：1028-1031.