鮑娟+張媛媛+趙曉紅+曹毅

【摘要】 臨床思維能力和實踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學生實習階段的主要目標。在神經病學實習中，傳統(tǒng)的教學方法較難取得很好的效果。角色扮演教學法是一種引導學生主動學習并能提高學習者的臨床綜合素質的教學方法。筆者所在醫(yī)院在神經病學實習教學中開展了該教學法的應用，教學實施過程包括課前設計、角色扮演、表演后評估、教師總結等步驟。通過角色扮演法的實施，能夠很大程度提高學生的學習興趣和積極性，鍛煉學生的臨床思維能力和基本技能，同時培養(yǎng)醫(yī)患溝通的技巧與能力。

【關鍵詞】 角色扮演法； 神經病學； 實習教學

中圖分類號 R741 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0150-03

【Abstract】 The ability of clinical thinking and practice are the main purpose of the medical students in internship period.Nowadays，the traditional teaching method can not achieve enough better results to the students in the neurologic internship.Role-playing method is a kind of new teaching method which can conduct the students to study actively and improve the comprehensive clinical quality of students.We have used this teaching method in internship teaching of neurology in our hospital.The procedure of this teaching method include pre-class design，role-playing，post-class evaluation and teachers summary.The good role-playing teaching method may increase the interest and activeness in learning and train students ability of clinical thinking and basic skills，also can improve the skill and ability of communication between doctors and patients.

【Key words】 Role-playing method； Neurology； Internship teaching

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.085

隨著現代社會及醫(yī)學科學的持續(xù)進步與發(fā)展，對醫(yī)學教育也不斷提出了新的改革要求。早期臨床思維能力和實踐能力培養(yǎng)越來越顯現出重要性和緊迫性，國內醫(yī)患關系現狀對醫(yī)學生醫(yī)生職業(yè)道德教育和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)提出了更高的要求。臨床實習階段是醫(yī)學生向臨床醫(yī)師過渡的關鍵時期，在此階段，學生需學習掌握基本的臨床實踐技能以及溝通組織能力。由于缺乏學員主動性和參與性，傳統(tǒng)的講授法、教師示教為主的教學方法已不能取得很好的教學效果，尤其神經病學的教學，內容復雜，學生掌握困難，容易產生疲勞感，并失去信心，由此，模擬教學法、小組討論法、PBL教學法等新型教學法應運而生。其中“角色扮演教學法”是一種強調理論與實踐的統(tǒng)一，引導學生主動學習，為解決實際問題而學習，并能提高學習者的綜合素質和勞動技能的教學方法。該教學法曾在筆者所在省全科醫(yī)師師資培訓中推廣應用，很好地提高了學員的教學綜合能力和學習有效性[1]，但由于角色扮演教學法實施程序較為復雜，對教師專業(yè)水平要求高，課程設計相對復雜等原因，該項教學法目前在神經病學實習教學中還較少應用，本文就筆者所在醫(yī)院開展角色扮演教學法的一些措施和經驗進行了總結。

1 角色扮演法在神經病學實習教學中的應用價值

角色扮演教學法，是由學生扮演醫(yī)生和患者，按照預先設計的腳本表演臨床接診的過程，通過表演、觀摩表演及其評價使學生學習醫(yī)學知識、技能，并建立正確態(tài)度和行為的一種模擬教學方法。

在我國傳統(tǒng)的教學方法中，注重對基礎理論的學習，而對于醫(yī)學生樹立正確的從醫(yī)態(tài)度、培養(yǎng)良好的人際交流和溝通技巧存在著很大的缺陷。作為醫(yī)學生，首先要學會如何去做一名醫(yī)生，其次才是學習如何對疾病進行診治。一名成功的醫(yī)師基于良好的傾聽和溝通能力。溝通對象除了患者以外，還包括醫(yī)療過程中合作團隊的其他醫(yī)師、社區(qū)人員等[2]。在一項研究中，評估了“角色扮演法”在藥學系學生的溝通技巧課程中所起的作用，結果顯示學生無論是在醫(yī)療團隊中或與患者的溝通技能中都得到了很大提高[3]。角色扮演法以學生小組合作的形式，促使學生共同學習交流，在鍛煉了醫(yī)學生的溝通能力同時，還提高了團隊合作精神[4]。在神經病學臨床實習中，最常見的為腦血管病，該類疾病具有高死亡率、致殘率，患者往往伴有偏癱、失語、生活不能自理，生活質量的突然降低使患者及家屬情緒焦慮、失落甚至絕望，通過角色扮演，學生可以在情景體驗中切身體會患者的心理狀態(tài)，學習如何向患者及家屬告知病情，安撫其情緒，充分地展現人文關懷，并在風險與獲益的權衡中，幫助他們選擇最優(yōu)的治療方案。目前的醫(yī)學教育模式正逐漸由培養(yǎng)單純的?？漆t(yī)師向掌握預防、治療、康復、保健等衛(wèi)生服務本領的新型醫(yī)師轉變[5]，通過角色扮演，學生還可學習如何對出院患者及社區(qū)患者進行隨訪、治療和康復答疑、生活方式指導、健康咨詢等。

神經病學教學是基于紛繁復雜的神經解剖學基礎，學生在學習中因困難而感到枯燥無味，往往采用死記硬背的方式以求通過考試，并未真正掌握神經系統(tǒng)疾病的核心內容和診斷技能，以至進入臨床后，真正面對患者時手足無措。而角色扮演教學法讓學生在模擬的場景中進行實際練習，能極大可能地克服以上缺陷。角色扮演教學以學生為中心、教學互動，現場的模擬表演生動有趣，可以充分提高學生的學習興趣和參與的積極性。通過學生對醫(yī)生角色和患者角色身臨其境地扮演，使他們能夠在安全、真實的模擬環(huán)境下，對神經系統(tǒng)疾病的臨床思維能力、臨床基本技能得到更有效的鍛煉，為醫(yī)學生過渡到醫(yī)生建立橋梁。

2 教學組織和教學流程

2.1 課前設計

首先，教師需要設計角色表演的腳本和評估反饋表。腳本的設計需符合一定的要求，包括：需按照神經病學的教學大綱進程和教學內容，標明角色扮演的主題內容和預期目標；備注標明對表演者的指導說明，包括具體角色、表演方式和重點及表演時間（一般5～10 min）。還要求表演情節(jié)短小精悍，真實可信。應提前1～2周向學生布置角色扮演的內容和任務，要求學生對相關內容進行充分的復習，熟悉該類疾病的病因、臨床表現和異常輔助檢查資料、問診思路和要點等。

2.2 角色扮演

教學環(huán)境應選取安靜，并模擬真實診室或病房的環(huán)境。將學生隨機分組，每組3～4人，包括1名患者、1名醫(yī)生，其余的學生和教師為觀眾。表演前，教師可制作好腳本資料卡先給學生充分的時間閱讀，揣摩分析角色，設置角色情景，并向學生說明通過角色扮演期望達到的學習目標。例如，角色扮演案例選取1名急性腦梗死的患者，50歲男性，公司職員，患者清晨醒來時發(fā)現右側肢體麻木，不能活動，伴口角歪斜，神情沮喪。“患者”向“醫(yī)生”描述自己的癥狀，“醫(yī)生”根據患者的主訴圍繞“急性卒中”的要點進行問診、神經系統(tǒng)體格檢查，擬定初步診斷意見（定性、定位診斷）和處理方案。同時，醫(yī)生還需觀察并評價患者對該疾病的理解水平及對疾病可能的致殘后果導致的心理問題，對患者的疑問采用其易接受的形式做出合理通俗的解釋，了解患者的意愿及期望，對患者表現出充分的關愛。患者可表達醫(yī)生診療過程中對于自己關注的滿意度及感受等。扮演完成后，每組同學進行角色互換，各組進行病例互換，分析體驗不同神經系統(tǒng)常見病種的診療過程。

2.3 表演后評估

作為觀眾的學生對該組醫(yī)生和患者的各自表現進行點評，患者的臨床表現是否與疾病相符？醫(yī)生的問診、查體是否系統(tǒng)、全面，是否抓住重點，診斷與處理是否及時恰當？醫(yī)生的態(tài)度如何，語言、手法是否恰當，醫(yī)患關系處理如何等，并對醫(yī)生與患者在整個診療活動中的遺漏和不足提出意見。觀眾可根據預設的標準填寫評估反饋表，由教師組織進行討論。如筆者采用的迷你評估表（Mini-CEX），包括了問診技能（專注聆聽，使用開放式提問，避免打斷，幫助患者加以澄清等）、體檢技能（檢查手法順序合理，檢查過程充分與患者溝通并取得同意，注意患者隱私及舒適，專注可能存在的異常體征及線索）、醫(yī)德醫(yī)風（體現對患者的尊重、理解，獲得患者信任等）、臨床判斷（根據問診及體格檢查提出可能診斷，選擇合理的輔助檢查及診療方案）、咨詢能力（解釋輔助檢查結果及治療方案，獲得知情同意，預防健康宣教）、組織效率（次序分明，重點清晰，治療及時，溝通準確）、綜合臨床能力七方面的內容，每項評分1～9分，按不達標、達標、優(yōu)秀三個等級進行評估。通過評估，無論患者、醫(yī)生、觀眾等角色，均可從中獲益，更好的掌握神經科臨床診療及溝通技能。

2.4 教師總結評價

在每組學生表演結束及評估完成后，教師針對教學目的是否達到、學生的表演是否到位、“醫(yī)生”對“患者”的言行及處理是否得當等整個角色扮演過程進行評價。神經病學學習難度較大，提倡首先對學生做得好的地方進行表揚，以增強學生的自信心，再對出現的問題與不足提出建設性的指導意見。最后對該堂課的知識點進行系統(tǒng)歸納、總結，如上述病例中，教師最后應結合表演內容總結急性腦梗死的常見病因、臨床表現、典型的神經系統(tǒng)體征、首選的輔助檢查及處理方法，與腦出血、顱內腫瘤等其他常見神經系統(tǒng)疾病的鑒別要點等。

“角色扮演法”被公認為是一種有效的教學方法，但在醫(yī)學教育中常常被忽略[6-7]。模擬臨床環(huán)境，使學生有貼近實際的感受，有利于學生盡快地適應臨床學習和工作，其生動有趣的方法能提高學生的學習興趣和積極性，在鍛煉學生的臨床思維能力和掌握臨床基本技能的同時，還可培養(yǎng)人際交流和醫(yī)患溝通的能力，樹立正確的醫(yī)療態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為[8-9]。學生在實習階段主要是在臨床科室從事集中持續(xù)的臨床實踐學習，并且這個階段的學生已經完成了理論課的學習和見習課初步的臨床技能學習，這保證了角色扮演教學法能夠有充分的時間、機會和條件實施。筆者所在醫(yī)院在神經病學實習帶教中嘗試角色扮演教學法，取得了較好的效果。該方法也有一定的局限性?！盎颊摺苯巧⒉皇钦嬲牟±?，扮演者對神經系統(tǒng)疾病的掌握程度很大程度影響了課程效果，一些特殊的陽性體征無法在正常人體上體現，角色扮演也不能完全模擬臨床實際情況，因此，筆者認為，角色扮演法可作為傳統(tǒng)教學法，如講授法、床旁教學法的補充，互取所長，互補所短。在實施前，教師應做充分的計劃和準備，要向角色扮演者詳細描述各角色的基本規(guī)則，包括各角色的表演方式，所強調的階段重點內容，大概的時間安排，以及其他一些特殊的說明，避免角色扮演課堂成為無組織的混亂活動。另外，也并非所有的學生都能在課堂上表演自如，筆者強調的是角色扮演過程中學習有關的知識、態(tài)度和技能，最終通過表演提高臨床實踐能力，不必過于追求表演本身的藝術性。

參考文獻

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