鄭煒亮

【摘要】 縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的重要環(huán)節(jié)，對于保障農(nóng)民群眾身體健康和生命安全，維護社會穩(wěn)定，建設社會主義新農(nóng)村具有重要的意義。本文在對某縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系建設及經(jīng)費管理使用情況進行專項審計調查的基礎上，對其醫(yī)療服務體系建設中存在的問題進行了分析，并提出相應的對策。

【關鍵詞】 縣鄉(xiāng)醫(yī)療 服務體系 審計 對策

一、縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系建設存在的問題

1、縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系建設落后，導致群眾“看病難”的問題

（1）全縣高級衛(wèi)技人才少，人員業(yè)務素質低，服務能力不高。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地方經(jīng)濟發(fā)展的不平衡及現(xiàn)有的人事工資制度僵化，醫(yī)院基礎條件較為落后，無法為高尖人才創(chuàng)造較好的就業(yè)環(huán)境，一些醫(yī)學名校的學生不愿到基層醫(yī)院來，即使有來的也因無法適應艱苦的環(huán)境而通過各種方式離開醫(yī)院，造成醫(yī)院的儲備人才及高素質人才特別緊缺，醫(yī)療服務能力偏低。全縣醫(yī)務人員共1829人，其中高級職稱僅22人，中級職稱75人，初級職稱1257人，無職稱的475人。而高級職稱人員主要集中在縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有高職稱人才。如某鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編50人，其中醫(yī)師9人，醫(yī)士26人，無職稱的15人，臨時工14人。全院沒有高職稱人才和?？漆t(yī)師，如外科醫(yī)師、五官科醫(yī)師等。

（2）部分醫(yī)療設備欠缺、老化，醫(yī)療業(yè)務用房不足，服務環(huán)境不適應群眾就醫(yī)的需要。全縣在用的醫(yī)療設備大部分還是上世紀九十年代國家對農(nóng)村衛(wèi)生院實行三項建設時配套起來的，如200毫安X光機、手提式B超機等，大部分設備已超過使用年限，從而影響診斷；還有部分設備是以分期付款的形式購置的，至今仍未還清款項。全縣衛(wèi)生院擁有業(yè)務用房面積73940.3平方米，其中危房面積有4754.6平方米。近年來，大部分醫(yī)療服務單位對基礎設施投入很少，只是對門診、急診、病房進行了簡易的修繕。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設施配套及急救網(wǎng)絡尚未健全。不少鎮(zhèn)級衛(wèi)生院急診室、消毒供應室等未能按新規(guī)范的要求建設和配套，污水處理系統(tǒng)不符合衛(wèi)生學標準；中醫(yī)科、中藥房未能按照省有關要求建設和配套；大部分中心衛(wèi)生院“120”急救站尚未建立和啟動。

目前，全縣鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構18家，雖然近年來各鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構相應地加大了基礎設施建設和醫(yī)療人員培訓的投入，提高了人員素質和醫(yī)療服務水平，但基礎設施、醫(yī)療及管理服務水平仍然落后。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力還不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務和技術水平需求，部分群眾不得不選擇到醫(yī)療費用高而醫(yī)療報銷補償標準相對較低的縣外醫(yī)療機構就診。

2、財政投入不足，導致群眾“看病貴”的問題

（1）縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院運營成本不斷上升，過高地追求利潤。隨著經(jīng)濟社會的變革，衛(wèi)生院運行成本費用在原來耗費的基礎上，還增加了一些新的運營成本，主要是收費成本、醫(yī)療風險或糾紛成本、構建和諧醫(yī)患關系成本、防控物資儲備成本、醫(yī)療垃圾處置費等。目前縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院主要是公立醫(yī)療機構占絕對主導地位，但運行機制都是差額撥款，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了能維持正常經(jīng)營，普遍存在藥品超限額加價、擅自提高醫(yī)療服務收費標準等亂收費現(xiàn)象。雖然實行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后患者能報銷部分費用，但由于醫(yī)藥費用總體較高，自費部分仍然很多，反而增加了患者的經(jīng)濟負擔，從一定程度了抵消了惠民政策的效應。

（2）財政投入不足。縣鄉(xiāng)各醫(yī)療衛(wèi)生單位的主要經(jīng)費來源是業(yè)務收入，約占總收入的80%，財政投入僅占20%，鎮(zhèn)級衛(wèi)生院更是偏低。由于職工工資津貼、獎金沒有實行全額財政撥款，全縣各醫(yī)院大部分實行職工待遇與業(yè)務掛鉤制度。醫(yī)院醫(yī)務人員津貼、獎金根據(jù)個人業(yè)務所得收入按一定比例發(fā)放，個別科室對外實行承包經(jīng)營。如某鎮(zhèn)級衛(wèi)生院醫(yī)務人員津貼、獎金全部根據(jù)個人業(yè)務所得收入提成發(fā)放；疾控組則實行獨立核算，其日常成本辦公費及人員一切補貼和政策性津貼由科室自行負責。

3、財務管理不規(guī)范，監(jiān)管機制不夠健全

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務量小且單一，會計的工作量也隨之較小，導致多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對財務工作不重視，財會業(yè)務基本由醫(yī)務人員兼辦，賬簿設置不規(guī)范，業(yè)務處理不及時，財務管理較為混亂。加之內(nèi)部控制不健全，造成隨意采購藥品及耗材、設備的購置或報廢不入賬、大額現(xiàn)金支付、藥品加價計算超標、私設“小金庫”、不合規(guī)發(fā)票入賬等問題時有發(fā)生。部分重大工程建設存在沒有實行招投標、資產(chǎn)購置沒有實行政府采購的問題。衛(wèi)生行政主管部門尚未建立財務監(jiān)管或內(nèi)審工作機構，未能按要求開展監(jiān)督檢查和定期審計，行業(yè)監(jiān)管名存實亡。

二、加強縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系建設的對策及建議

1、優(yōu)化人才結構，多途徑培訓和引進衛(wèi)技人才

要不斷加大力度，多途徑積極推進專業(yè)人員培訓工作。可結合理論教學、注重實踐帶教，采取集中面授、網(wǎng)絡遠程培訓、區(qū)域集中講課，以及醫(yī)療隊員傳、幫、帶等多種形式。同時，結合當?shù)貙嶋H情況，按照缺什么補什么的原則，開展B超、骨科、檢驗及儀器設備維修等專業(yè)人才的培訓工作。每年應選派一批縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)技術人員到省、市公立醫(yī)院學習掛職，下派一些市醫(yī)療衛(wèi)生機構的高級衛(wèi)生專業(yè)技術人才到縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構交流服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點加強全科醫(yī)生的轉崗培訓，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少有一名全科醫(yī)生，縣醫(yī)院應承擔起主要培訓任務；村衛(wèi)生室的醫(yī)務人員每季度應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專題培訓一次。通過提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員待遇以及把干部選拔、職稱評聘向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜等優(yōu)惠政策，在縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生單位之間開展醫(yī)務人員輪崗試點，縮小城鄉(xiāng)技術力量差距，解決城里擠、鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺、流向不合理的問題。要著眼衛(wèi)生事業(yè)長遠發(fā)展，制定人才引進計劃，實行專項招聘或人才引進方式補充急需緊缺人才。破格引進外地高技能人才，具有高學歷及副高級職稱以上人才可通過直接引進的方式到事業(yè)單位工作，不需要通過公開招考。

2、科學劃分職能，完善管理制度

要科學界定縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的功能定位，明確工作職責和服務重點，制定規(guī)范詳細的分級診療標準。逐步改善就醫(yī)流程，實現(xiàn)鄉(xiāng)村首診、分級醫(yī)療和雙向轉診，引導群眾養(yǎng)成“小病解決在基層，大病轉診大醫(yī)院”的就醫(yī)習慣，徹底改變“大醫(yī)院吃不了，小醫(yī)院吃不飽”的現(xiàn)狀。要大力推行全員聘用制、院長競聘制、績效工資制等管理模式，完善收入分配制度，進一步調動基層醫(yī)務人員的積極性。嚴格落實基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員考核、晉升、淘汰的有關規(guī)定和要求，通過實行崗位津貼、福利勞保、社會保險等方面的激勵政策和機制，鼓勵服務在基層的醫(yī)護人員安心工作，穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的專業(yè)人才隊伍。

3、進一步加大財政對衛(wèi)生系統(tǒng)建設的投入力度

政府的財政投入是促進衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展、完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系、提高群眾生活質量的重要保證。在現(xiàn)階段地區(qū)發(fā)展不平衡的情況下，市級政府要按照建立公共財政體制的要求，積極調整財政支出結構，逐步加大對欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的投入，建立穩(wěn)定的經(jīng)費保障機制和增長機制，真正做到衛(wèi)生支出增長幅度高于財政支出增長幅度，并重點向公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生傾斜。建立健全科學規(guī)范、高效快捷的資金撥付制度，科學合理地分配資金，國家基本公共衛(wèi)生服務項目可實行先預撥，年終按考核最終結果核撥至基層醫(yī)療機構，按規(guī)定落實國家基本藥物零差率補助政策，確保資金及時足額到位。政府應按照國家標準定額合理安排基層醫(yī)院的設備購置、修繕等必要的發(fā)展建設支出，有計劃、有針對性地幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構化解債務，并加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負債的管理與監(jiān)督，防止發(fā)生新的不合理債務。

4、進一步完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系的網(wǎng)絡建設

要進一步完善縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）三級公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務網(wǎng)絡建設，按照服務能力和輻射范圍，建立適量的社區(qū)衛(wèi)生服務站（衛(wèi)生室）。注重中醫(yī)、民營醫(yī)療機構、120急救體系的建設和衛(wèi)生資源的整合在整個服務體系網(wǎng)絡中的作用。進一步理順120急救體系體制機制，解決人員、經(jīng)費不足等問題。要繼續(xù)抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救站點的建設，做到科學規(guī)劃，合理布局，加強管理。要大力整合衛(wèi)生資源、防止重復建設和資源浪費。建立健全公共衛(wèi)生醫(yī)療服務協(xié)調體制，制定好公共衛(wèi)生服務規(guī)劃、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急等各種預案。

5、將職工工資、津貼、獎金各項經(jīng)費逐步納入預算管理

要根據(jù)國家和省市制定的職工編制標準、工資及津貼標準、社會保障政策在財政預算中足額安排經(jīng)費，及時撥付，取消個人收入與業(yè)務掛鉤制度，解決產(chǎn)生群眾“看病貴”的問題。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費逐步實行全額財政撥款；二是探索對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）各項收費實行“收支兩條線”管理等方式。

6、健全規(guī)章制度，加強行業(yè)監(jiān)管

各醫(yī)療單位要從制度建設入手，著力加強自我管理、自我約束機制建設，特別是健全財務管理制度，配備專門財會人員，從根本上解決財務混亂的問題，做到靠制度管人、管錢、管事。要全面推行院務公開，切實加大行業(yè)管理和社會監(jiān)督力度，規(guī)范醫(yī)療服務和醫(yī)療收費行為。建議縣衛(wèi)生行政主管部門分別設立財務監(jiān)管股室和內(nèi)審工作股室，選優(yōu)配強工作人員，定期對全系統(tǒng)各單位開展財務檢查，對下屬醫(yī)療機構財政收支情況和領導干部經(jīng)濟責任履行情況開展定期審計監(jiān)督，切實提高縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構服務水平。另外，要不斷優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，建立完善第三方醫(yī)療糾紛調解機制，規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程，構建良好醫(yī)患氛圍。

【參考文獻】

[1] 楊團：農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設的基本思路與衛(wèi)生治理結構設計[J].社會保障研究，2007（1）.

[2] 肖殿民、劉潛、趙曉琴：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設研究——以贛州市為例[J].經(jīng)營管理者，2013（32）.

（責任編輯：張瓊芳）