王輝 吳秋菊 吳余樂(lè) 郭麗芳 葛一平 王千秋 林彤

·論著·

超脈沖CO2激光治療結(jié)節(jié)性硬化癥患者面部血管纖維瘤療效觀察

王輝 吳秋菊 吳余樂(lè) 郭麗芳 葛一平 王千秋 林彤

目的 探討超脈沖CO2激光治療結(jié)節(jié)性硬化患者面部血管纖維瘤臨床療效、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。方法 回顧性分析了結(jié)節(jié)性硬化面部血管纖維瘤患者36例，采用超脈沖CO2激光治療并根據(jù)皮損類(lèi)型選擇治療參數(shù)。結(jié)果 36例結(jié)節(jié)性硬化癥面部血管纖維瘤患者與治療前相比，28例患者單次治療痊愈10例，顯效10例，有效5例，無(wú)效3例，復(fù)發(fā)18例，有效率89.3%，顯效率71.4%，復(fù)發(fā)率64.3%。原發(fā)皮損較少且分布較稀疏的患者療效較好。治療有效率與年齡、性別、病史的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。36例患者均無(wú)永久性色素沉著、色素減退、萎縮及增生性瘢痕。結(jié)論 超脈沖CO2激光治療結(jié)節(jié)性硬化患者面部血管纖維瘤有效，不良反應(yīng)少，但容易復(fù)發(fā)。原發(fā)皮損數(shù)量少者療效好。

激光，氣體；結(jié)節(jié)性硬化癥；面部；血管纖維瘤；治療結(jié)果

結(jié)節(jié)性硬化癥是一種少見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，可有腦、眼、皮膚、肝臟、腎臟、心、肺等多系統(tǒng)受累，特征性皮膚損害包括色素減退斑、甲周纖維瘤、鯊革樣斑塊、皮贅、咖啡斑及白發(fā)。血管纖維瘤常見(jiàn)于正常皮膚皮脂腺豐富部位包括鼻翼及唇周?chē)?、面頰，甚至額及眼瞼。本研究主要對(duì)超脈沖CO2激光治療結(jié)節(jié)性硬化血管纖維瘤的長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)率進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2005年2月至2014年5月在我科診治的結(jié)節(jié)性硬化癥面部血管纖維瘤患者36例，其中男11例，女25例，就診年齡4～32歲，平均（17.8±6.2）歲。所有患者臨床資料均符合結(jié)節(jié)性硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，面部皮損不典型者行病理檢查確診。皮膚為FitzpatricⅢ ～Ⅳ型。病史2～25年，平均（12.3±5.7）年。皮損均位于顏面部鼻翼及兩頰。患者均簽署治療知情同意書(shū)。

圖1 結(jié)節(jié)性硬化病患者治療前后效果比較 1A：第1次治療前；1B：第1次治療16個(gè)月后；1C：第2次治療8個(gè)月后

1.2 方法：

1.2.1 治療前準(zhǔn)備：對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，包括病程、典型的皮膚表現(xiàn)、是否曾有癲癇發(fā)作史及精神異常、眼及其他器官錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)等。選定治療區(qū)域和部位，清潔皮膚，去除面部妝容。觀察皮膚類(lèi)型。征求患者同意后，拍攝患者面部正位及雙側(cè)45度斜位照片（EOS 550D，Canon，Japan）。治療區(qū)外涂復(fù)方利多卡因乳膏（10 mg/支，每克含丙胺夫因25 mg和利多卡因25 mg，北京紫光制藥有限公司）并封包1 h以上。治療前清除表面麻醉藥并以0.5%聚維酮碘消毒治療區(qū)，醫(yī)生及患者戴護(hù)目鏡。

1.2.2 治療過(guò)程：采用超脈沖CO2激光（UltraPulse EncoreTM，Lumenis）選擇超脈沖治療模式，根據(jù)患者的皮膚損害面積、隆起皮膚表面的程度，設(shè)定參數(shù)，手具在距病損皮膚正確聚焦距離下，垂直針對(duì)治療部位，一般用能量90～150 mJ，功率1.5～3 W，由表層皮膚損傷逐層汽化，每汽化一層后用生理氯化鈉液棉簽擦除組織碎屑，直到病變部位基底無(wú)殘留皮損組織為止。

1.2.3 治療后護(hù)理：治療后外涂金霉素軟膏（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院制），冰塊冷敷。囑患者7 d內(nèi)治療區(qū)避免接觸水并外涂金霉素軟膏，避免日曬，可外涂保濕乳膏和防曬乳膏。皮損面積較大者可分次治療。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)方法：患者面部皮損療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：由于結(jié)節(jié)性硬化癥發(fā)病率低，目前尚無(wú)成熟的治療方法及隨訪研究，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)權(quán)威的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。我們將隨訪結(jié)果進(jìn)行整理，根據(jù)治療的美容效果與復(fù)發(fā)水平將隨訪結(jié)果為4類(lèi)，痊愈為皮損基本完全去除，沒(méi)有復(fù)發(fā)；顯效為治療后較治療前明顯改善，復(fù)發(fā)皮疹 ＜50%，或雖 ＞50%皮疹復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)皮損極小，基本符合美容要求；有效為治療后較治療前有改善，＞50%皮疹復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)皮疹仍小于原皮損對(duì)面部美觀有一定影響；無(wú)效為治療后較治療前無(wú)改善，皮疹數(shù)量和大小完全復(fù)發(fā)至治療前水平或有嚴(yán)重不良反應(yīng)。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%；顯效率=（痊愈例數(shù) +顯效例數(shù)）/總例數(shù) ×100%。

1.3 隨訪：隨訪期為1～72個(gè)月，平均（21.8±19.1）個(gè)月。隨訪包括：治療短期出現(xiàn)水腫、出血、炎癥后色素沉著及色素減退的發(fā)生率；治療后恢復(fù)時(shí)間；治療后復(fù)發(fā)情況；治療長(zhǎng)期療效：萎縮或增生性瘢痕發(fā)生率、永久性色素沉著或色素減退發(fā)生率以及患者有無(wú)合并腦、眼、肝臟、腎臟、心、肺等多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用Fisher確切概率法對(duì)各組有效率的差異進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按皮損特點(diǎn)分類(lèi)，面部皮損較多且分布密集者29例，面部皮損較少且稀疏者7例。有癲癇發(fā)作史者2例，無(wú)合并眼、肝臟、腎臟、心、肺等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。36例患者中35例患者面部皮損一次性治療或分批治療1次，1例因反復(fù)復(fù)發(fā)而治療多次，無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究設(shè)定的隨訪觀察期限為6個(gè)月，35例患者中有7例隨訪時(shí)間 ＜6個(gè)月，不計(jì)入療效及復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)；28例單次治療患者痊愈10例（35.7%），顯效10例，有效5例，無(wú)效3例，復(fù)發(fā)18例，有效率89.3%，顯效率71.4%，復(fù)發(fā)率64.3%。25例患者經(jīng)治療后皮損較前數(shù)量減少、體積縮?。▓D1）。值得注意的是，在痊愈的10例中，7例均為原發(fā)皮損較少且分布較稀疏的患者。另外3例雖原發(fā)皮損較多且較密集，但由于患者考慮不良反應(yīng)或經(jīng)濟(jì)因素選擇治療較大較明顯的皮疹。僅1例患者治療后出現(xiàn)面部水腫，炎癥后色素減退，面部水腫在治療后1周內(nèi)消退，出現(xiàn)炎癥后色素減退反應(yīng)部位在治療后3個(gè)月恢復(fù)正常。28例隨訪時(shí)間大于6個(gè)月的患者無(wú)永久性色素沉著、色素減退、萎縮或增生性瘢痕產(chǎn)生。2例患者治療后全面復(fù)發(fā)，面部皮損較治療前無(wú)改善。經(jīng)Fisher確切概率法，治療有效率與年齡、性別、病史的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

血管纖維瘤為結(jié)節(jié)性硬化癥特征性皮損，5歲前有85%結(jié)節(jié)性硬化癥患者合并此癥狀，組織病理上主要表現(xiàn)為不規(guī)則的血管和纖維組織增生，常伴有皮膚附屬器的萎縮［2］。根據(jù)其構(gòu)成又可以分為以血管成分為主的血管型血管纖維瘤和以纖維成分為主的纖維型血管纖維瘤兩類(lèi)。

近年來(lái)，激光越來(lái)越多地應(yīng)用于血管纖維瘤的治療，從最初的氬激光［3］磷酸鈦氧鉀激光［4］到脈沖染料激光［5］、CO2激光［6］。銅蒸汽激光和氬激光作用表淺且均可被血紅蛋白和黑素吸收，但由于對(duì)周?chē)つw的非選擇性熱損傷導(dǎo)致瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)用越來(lái)越少。脈沖染料激光和磷酸鈦氧鉀激光可選擇性被血紅蛋白吸收封閉血管，因此，主要用于治療較平的、以血管增生為主的皮損及修復(fù)CO2激光治療后的紅斑。CO2激光主要由水分吸收，通過(guò)加熱和汽化組織內(nèi)的水分去除皮損，并通過(guò)封閉皮膚小血管起到止血作用，同時(shí)降低治療區(qū)水腫、出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)，常用于纖維型及高度隆起型血管纖維瘤治療，目前對(duì)其瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行長(zhǎng)期觀察隨訪的研究仍較少。

我們通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)性硬化癥患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)超脈沖CO2激光治療結(jié)節(jié)性硬化癥面部血管纖維瘤有效率89.3%，顯效率71.4%。我們認(rèn)為療效與患者性別、接受治療年齡、病史長(zhǎng)短均無(wú)關(guān)，僅與面部皮損的數(shù)量分布有關(guān)，面部皮損較少且分布較稀疏患者的療效較好，個(gè)別增生嚴(yán)重的大結(jié)節(jié)治療也有效且不容易復(fù)發(fā)。面部皮損較多且分布密集的患者治療后容易復(fù)發(fā)，但絕大部分患者仍較治療前有改善。本研究中僅2例患者治療無(wú)效，皮損全面復(fù)發(fā)。以上結(jié)果表明，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，積極治療仍是較好的選擇。超脈沖CO2激光治療血管纖維瘤創(chuàng)面恢復(fù)后基本無(wú)明顯凹陷性瘢痕。

Bittencourt等［7］在使用 CO2激光治療面部血管纖維瘤時(shí)，治療后即刻組織病理檢查發(fā)現(xiàn)，殘留的瘤體多在真皮網(wǎng)狀層。治療后4個(gè)月可見(jiàn)上層的真皮出現(xiàn)纖維化，但是無(wú)法判斷復(fù)發(fā)血管纖維瘤的瘤體是在纖維化的真皮中還是其下面，此時(shí)在臨床上往往表現(xiàn)出顯著的療效。但這些纖維化的真皮成分與正常創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的纖維化成分不同，其能夠分泌異常的纖維連接蛋白、層黏連蛋白、細(xì)胞黏合素，與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用，最終導(dǎo)致局部纖維化異常和皮損的復(fù)發(fā)。 Belmar等［8］對(duì) 23例接受 CO2激光（包括連續(xù)性 CO2激光和超脈沖 CO2激光）治療的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪（6個(gè)月至10年）后發(fā)現(xiàn)，只有約1/3的患者可以保持最初的療效，而約2/3的患者出現(xiàn)了不同程度的復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后3年。我們的研究認(rèn)為，經(jīng)治療后患者的復(fù)發(fā)時(shí)間多發(fā)生在治療后1～3個(gè)月，至治療后1年皮損基本進(jìn)入穩(wěn)定期，雖隨時(shí)間的延長(zhǎng)仍有復(fù)發(fā)，但過(guò)程緩慢。不同的研究所報(bào)告的復(fù)發(fā)率并不一致，提示復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)嚴(yán)重程度可能是由于遺傳性皮膚病本身的特點(diǎn)所致，與治療參數(shù)無(wú)關(guān)［7］。

近年有學(xué)者應(yīng)用長(zhǎng)脈寬Nd:YAG激光［9］進(jìn)行治療，Nd:YAG激光主要被血紅蛋白吸收，且作用深（可達(dá)7～10 mm），能作用于真皮深部的血管，造成熱凝固效應(yīng)。治療時(shí)將光斑點(diǎn)陣式排列，避免重疊和大片組織壞死，未受損傷的表皮細(xì)胞可遷移到微損傷區(qū)使表皮迅速修復(fù)。另外，也有學(xué)者嘗試聯(lián)合電灼、點(diǎn)陣激光、染料激光治療［10］或聯(lián)合應(yīng)用CO2激光、餌激光、染料激光［11］進(jìn)行治療，均取得一定療效。除激光治療外，口服及外用的雷帕霉素已被試用于結(jié)節(jié)性硬化癥的治療［12-13］。結(jié)節(jié)性硬化癥的發(fā)病與9號(hào)和16號(hào)染色體上的TS1和TS2基因突變有關(guān)，突變的基因激活雷帕霉素靶蛋白導(dǎo)致各系統(tǒng)損傷，雷帕霉素作為雷帕霉素靶蛋白的抑制劑對(duì)該病治療有效，但長(zhǎng)期療效及副作用還有待于進(jìn)一步觀察。

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《中華皮膚科雜志》和《國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志》2015年參考文獻(xiàn)著錄格式

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［3］何文,胡向東,鄔冬芳,等．超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波凝固治療周?chē)头伟┑呐R床研究［J/CD］．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2005,2（2）:10-12．以電子版優(yōu)先發(fā)表的文獻(xiàn)，也要注明引用日期和訪問(wèn)路徑，最后注上電子版發(fā)表日期，格式如下：

［1］Kurth T,Gaziano JM,Cook NR．Unreported financial disclosures in a study of migraine and cardiovascular disease［J/OL］．JAMA,2006,296:E1［2006-09-08］．http://jama．a(chǎn)rea-assn．org/cgi/data/296/3/283/DCl/1［published online ahead of print July 18,2006］．

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Efficacy of ultrapulse carbon dioxide laser for the treatment of facial angiofibroma in patients with tuberous sclerosis:an observatioal study

Wang Hui,Wu Qiuju,Wu Yule,Guo Lifang,Ge Yiping,Wang Qianqiu，Lin Tong.Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

ObjectiveTo estimate the clinical efficacy and adverse effects of ultrapulse carbon dioxide laser for the treatment of facial angiofibroma in tuberous sclerosis patients,and to observe the recurrence of facial angiofibroma in the patients after treatment with ultrapulse carbon dioxide laser.MethodsThirty-six tuberous sclerosis patients with facial angiofibroma were enrolled in this study.Ultrapulse carbon dioxide laser （Ultrapulse Encore） was used for the treatment of facial angiofibroma in these patients.Laser parameters were selected according to the type of skin lesions.ResultsFinally,28 patients who

single irradiation treatment and completed 6-month follow up were evaluated for efficacy and safety.Of the 28 patients,10 were cured,10 showed marked response,5 response,3 no response,and 18 experienced recurrence,with the response rate,marked response rate and recurrence rate being 89.3%,71.4%and 64.3%respectively.Patients with a relatively small number of sparsely distributed primary lesions showed a relatively good response.There was no significant correlation between the response rate and patients′age,gender or medical history （allP＞ 0.05）.No permanent pigmentation,depigmentation,atrophy or hyperplastic scar was observed in any of these 36 patients.ConclusionsUltrapulse carbon dioxide laser is effective for the treatment of facial angiofibroma in tuberous sclerosis patients with few adverse effects but high recurrence risk.There seems to be a relatively good response to ultrapulse carbon dioxide laser in patients with a small number of primary lesions.

Lasers,gas;Tuberous sclerosis;Face;Angiofibroma;Treatment outcome

Lin Tong,Email:ddlin@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.002

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所

林彤，Email:ddlin@hotmail.com

2014-07-14）