提高氧流量對減輕女性泌尿外科腹腔鏡術(shù)后患者惡心嘔吐的影響

梁希 張靜 李曉菲 趙曉 張芬 金曉燕

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是泌尿外科腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率為20%～80%[2]；其中女性發(fā)生率明顯高于男性，為高風(fēng)險人群，有研究報道女性患者腹腔鏡術(shù)后PONV發(fā)生率為79.6%，男性為20.4%[3]。PONV不僅會影響患者術(shù)后睡眠及舒適度，嚴(yán)重者會因嘔吐反流出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸，體液丟失過多致電解質(zhì)紊亂，從而延長患者住院時間，增加護(hù)理工作量以及患者醫(yī)療費用等。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)均在二氧化碳?xì)飧瓜峦瓿?，二氧化碳?xì)飧古cPONV的發(fā)生密切相關(guān)[4]。腹腔鏡手術(shù)結(jié)束氣腹排氣后，短期內(nèi)機體仍存在輕微的高碳酸血癥[5]，吸氧能加速二氧化碳的排出[6]，減輕高碳酸血癥，從而改善術(shù)后胃腸道反應(yīng)。

本研究旨在比較術(shù)后早期針對女性患者給予不同吸氧流量對改善泌尿外科腹腔鏡手術(shù)后PONV的影響，為預(yù)防和減少女性患者腹腔鏡術(shù)后的PONV提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院泌尿外科2015年2～4月腹腔鏡手術(shù)共80例女性患者，按方便抽樣方法分為兩組。對照組（A組）40例，實驗組（B組）40例，均行泌尿系腹腔鏡手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②常規(guī)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者，包括腎上腺、腎、輸尿管、膀胱、前列腺切除術(shù)，腎盂輸尿管成型術(shù)等；③無嚴(yán)重精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；④無全麻禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期出現(xiàn)缺氧或者二氧化碳蓄積；②術(shù)后需使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；③術(shù)前已知有藥物胃腸道反應(yīng)的患者；④病情危重、感染、合并其他軀體疾病的患者。

1.2 手術(shù)方法

兩組術(shù)中均采用標(biāo)準(zhǔn)方法常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧购?，給予相同的氣腹壓力1.596kPa（12mm Hg），充氣速度12～14L／min，氣腹溫度基本一致。麻醉方式均采用全麻，采用統(tǒng)一的麻醉藥物處方：咪唑安定0.1mg／kg加舒芬太尼2～4μg／kg加異丙酚1mg／kg加羅庫溴銨0.5～1.0mg／kg靜脈誘導(dǎo)后氣管插管，以瑞芬太尼1～2μg·kg-1·h-1加七氟醚1～2VOL靜吸復(fù)合麻醉維持。術(shù)中均采用腹腔鏡手術(shù)方法。

1.3 吸氧方法

兩組患者在術(shù)后氣腹排空后，早期給予持續(xù)吸氧6h，A組常規(guī)給予3L／min（氧濃度33%）持續(xù)低流量吸氧，B組給予5L／min（氧濃度41%）持續(xù)吸氧。兩組患者均給予常規(guī)術(shù)后監(jiān)護(hù)、治療及泌尿外科術(shù)后護(hù)理。術(shù)后均常規(guī)給予注射用鹽酸托烷司瓊4mg加生理鹽水100ml靜脈滴注。

1.4 術(shù)后PONV情況判斷

按照WHO標(biāo)準(zhǔn)[7]由一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士采用單盲法對觀察對象評定PONV。Ⅰ級無惡心嘔吐；Ⅱ級輕微惡心，腹部不適但無嘔吐；Ⅲ級中度惡心，24h嘔吐3～5次；Ⅳ級重度惡心嘔吐，24 h嘔吐＞5次，并伴大量膽汁和消化液丟失。分別于術(shù)后6、12、24h記錄患者PONV程度和例數(shù)。術(shù)前采集患者一般資料，包括年齡、身高、體重、吸煙史、胃炎史、麻醉史。記錄患者手術(shù)時間、氣腹時間，是否使用止疼泵，是否胃腸減壓。在給氧前與給氧6h后對患者進(jìn)行動脈血氣分析（包括pH值、PaO2、PaCO2、SPO2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，描述分析采用頻數(shù)、±s等表示；推斷性分析采用t檢驗，χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查采集動脈血氣標(biāo)本的患者80例，均為女性、均不吸煙；年齡為20～79（52.20±11.72）歲。經(jīng)比較，兩組患者在年齡、身高、體重、既往暈動病史、麻醉史、手術(shù)時間、氣腹時間、術(shù)后止疼泵應(yīng)用、術(shù)后留置胃管方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 給氧前、后血氣分析結(jié)果情況

A組和 B組給氧前后pH、PaO2、PaCO2、SPO2的變化比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者PONV發(fā)生率及程度的比較

A 組 PONV 發(fā)生率為77.5%（31／40），B 組為47.5%（19／40），B組較 A 組發(fā)生率低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.545，P＜0.05）。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，PONV的程度A組和B組對比，B組較A組輕，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-3.336，P＜0.05）（表3）。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)能夠運用到包括腎、膀胱、輸尿管、腎上腺、前列腺等幾乎所有泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域，對比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有“切口小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少”等優(yōu)勢[7]。但該微創(chuàng)技術(shù)術(shù)后存在主要問題之一是術(shù)后患者容易發(fā)生劇烈頻繁嘔吐，該并發(fā)癥不僅影響患者休息睡眠、增加患者術(shù)后疼痛，還有可能會導(dǎo)致患者嘔吐物反流誤吸或者體液丟失致電解質(zhì)失衡、腹部傷口裂開等嚴(yán)重后果，所以預(yù)防和減少PONV顯得尤為重要。

表1 兩組患者一般資料的比較情況

表2 兩組患者血氣分析的比較情況

表3 兩組患者術(shù)后24h惡心嘔吐程度的比較情況 例（%）

我們的研究結(jié)果顯示，吸入5L／min流量的患者術(shù)后24hPONV發(fā)生率和嚴(yán)重程度均較吸入3L／min的患者低，這表明一定程度地提高吸氧流量可以有效改善女性患者泌尿外科腹腔鏡手術(shù)后PONV的情況，這與征桂榮[7]和李玉梅等[8]的研究結(jié)果基本一致。A組的患者術(shù)后24h PONV發(fā)生率為77.5%，而B組患者的發(fā)生率為47.5%，該發(fā)生率較其他研究報道發(fā)生率更高[9]，分析可能由于手術(shù)本身原因所致。

二氧化碳?xì)飧古c腹腔鏡術(shù)后PONV相關(guān)。腹腔鏡術(shù)后PONV發(fā)生機制復(fù)雜，手術(shù)時間長、麻醉藥物用量大都是PONV發(fā)生率增高的原因。5-HT、乙酰膽堿、多巴胺、組胺、去甲腎上腺素和腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)可刺激延髓嘔吐中樞，而5-HT可能發(fā)揮著重要的作用，5-HT受體抑制劑藥物如昂丹司瓊、阿扎司瓊等已廣泛作用于手術(shù)后引起的PONV[10]。另外二氧化碳?xì)飧挂部赡苁且l(fā)PONV的主要因素。宋希雙等[11]研究顯示：泌尿外科腹腔鏡術(shù)中機體處于較高的碳酸血癥，排空氣體后很快恢復(fù)，但仍處于輕微的高碳酸血癥（pH在氣腹開始后明顯降低，排空氣體后很快回升，但未恢復(fù)到麻醉誘導(dǎo)前水平；PaCO2在氣腹開始后上升，排空氣體后很快降低，但未恢復(fù)到麻醉誘導(dǎo)前水平；PaO2在氣腹開始后上升，排空氣體后降低，但未恢復(fù)到麻醉誘導(dǎo)前水平）。氣腹排空后腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳仍然存在，溶解后被腹膜吸收，也容易導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生，酸性環(huán)境對腹膜有刺激作用，因而產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)[12]。氣腹形成的高碳酸血癥和輕度酸中毒刺激胃腸道機械感受器和化學(xué)感受器使迷走神經(jīng)感受器興奮性增高引起催吐中樞興奮[7]。二氧化碳?xì)飧箍赡苄纬伞拔⒆頎顟B(tài)”誘發(fā)嘔吐，二氧化碳?xì)埩舾骨粌?nèi)易刺激膈肌引起痙攣[6]。也有報道稱，PONV與區(qū)域性腸缺血有關(guān)[13]，患者存在輕度缺氧的情況下，可能由于氣腹壓迫造成區(qū)域性腸缺血，使局部腸黏膜酸堿度變化，刺激了位于腸壁黏膜的化學(xué)感受器，經(jīng)傳入纖維將沖動傳遞到嘔吐中樞引起PONV。氣腹與PONV發(fā)生率有關(guān)，二氧化碳吸收越多，越容易形成高碳酸血癥，對血液中的酸堿度影響越大，故PONV發(fā)生率越高[7]。崔菊芬等[9]的研究表明提高氧流量能夠明顯提高氧分壓，改善組織供氧，減輕高碳酸血癥，減少區(qū)域性腸缺血的發(fā)生。我們的研究結(jié)果中，使用5 L／min流量組患者血氣分析指標(biāo)：pH、PaO2、PaCO2、SPO2的檢測數(shù)值均較使用3L／min的患者有明顯差異，所以，在安全范圍內(nèi)一定程度地提高吸氧流量可以通過改善氣腹后患者高碳酸血癥從而改善PONV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

本研究不足之處在于樣本量問題存在一定局限性，手術(shù)時間超過3h只有3例，其他術(shù)式手術(shù)時間基本在2h左右，無法很好的觀察長時間手術(shù)氣腹的患者PONV的情況。術(shù)后留置胃管的患者有8例，其中PONV分級Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后護(hù)理常規(guī)持續(xù)低流量吸氧的模式有待調(diào)整。持續(xù)低流量吸氧仍有部分患者不能有效糾正缺氧，適當(dāng)提高吸氧流量糾正低氧，而不會造成明顯的二氧化碳潴留[14]，可以有效減少PONV的發(fā)生。吸氧是護(hù)理人員可獨立實施的護(hù)理措施，易操作、易觀察。吸入氧氣超過50%，吸氧24h以上，才易造成機體氧中毒、肺不張、呼吸道干燥等不良影響[15]。6h持續(xù)5L／min（41%氧濃度）的吸氧噪音不明顯，且不易造成不良反應(yīng)，筆者認(rèn)為此方法安全有效、簡便易行，值得推廣。

[1]苗民，饒麗華.全麻病人術(shù)后惡心嘔吐影響因素分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（17）：2788-2789.

[2]Fortney JT，Gan TJ，Graczyk S，et al.A comparison of the efficacy，safety，and patient satisfaction of ondansetron verus droperidol as antiemetics for elective outpatient surgical procedures.Anesh Analg，1998，86（4）：731-738.

[3]龔昭，周程，胡思安，等.腹腔鏡術(shù)后嘔吐相關(guān)因素分析.中國內(nèi)鏡雜志，2006，4（12）：365-366.

[4]黃玲，黃冰，潘靈輝，等.昂丹司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（2）：1194.

[5]Blobner M，Boqdanski R，Jelen-Esselborn S，et al.Visceral resorption of intra-abdominal insufflated carbon dioxide in swine.Anasthesiol Intensivmed Nolfallmed Schmerzther，1999，34（2）：94-99.

[6]康蓮香，郭小梅.腹腔鏡術(shù)后并發(fā)嘔吐相關(guān)因素分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（17）：11.

[7]征桂榮.不同吸氧流量對改善LC術(shù)后胃腸道反應(yīng)的效果比較.中國保健營養(yǎng)，2012，6（22）：1273.

[8]李玉梅，鄧媛，鄭利民.術(shù)后高濃度吸氧對婦科全麻腹腔鏡病人術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的影響.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，16（15）：1586-1588.

[9]崔菊芬，謝建英.吸氧對腹式子宮切除患者術(shù)后惡心嘔吐影響的研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，1（19）：22-23.

[10]胡偉，李金玉，張志捷.不同劑量地塞米松聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)后惡心嘔吐的比較.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（19）：36-38.

[11]宋希雙，王輝，何中舟，等.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對血氣的影響和處理.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31（4）：308-311.

[12]Koch S，Ahlburg P，Spangsberg N，et al.Oxycodone vs.fentanyi in the treatment of early postoperativ pain after laparoscopic eholecyatoctomy：a randomized double-blind study.Acta Anesthesiol Scand，2008，52（6）：845-850.

[13]Greif R，Laciny S，Rapf B，et al.Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting.Anesthesiology，1999，91（5）：1246-1252.

[14]周澤云，陳琰，陳健，等.吸入不同濃度氧氣對COPD病人血氣的影響.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1998，20（3）：557.

[15]方召云，姜秀云.氧療副作用的預(yù)防及護(hù)理.中國臨床醫(yī)生，1999，1（27）：37.