李鳳嬌，周佩如，黃潔微，葛 果，許萬(wàn)萍

120例糖尿病病人周?chē)窠?jīng)病變相關(guān)因素分析

李鳳嬌，周佩如，黃潔微，葛 果，許萬(wàn)萍

[目的]探討糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變的相關(guān)影響因素。[方法]抽取2014年6月—10月在我院住院的120例糖尿病病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)對(duì)年齡、病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、體重指數(shù)(BMI)、四肢多普勒超聲肱踝指數(shù)(ABI)值等指標(biāo)與糖尿病神經(jīng)病變的相關(guān)性進(jìn)行研究。[結(jié)果]糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患病率為61.5%。1型糖尿病病人病程、HbA1c、肱踝指數(shù)降低(ABI≤0.9)與神經(jīng)病變有相關(guān)性(P<0.05)；2型糖尿病病人年齡、病程、HbA1c、BMI、肱踝指數(shù)降低(ABI≤0.9)等指標(biāo)均與神經(jīng)病變有相關(guān)性(P<0.05)。[結(jié)論]糖尿病病人可在多種因素的作用下并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變。

糖尿??；周?chē)窠?jīng)病變；相關(guān)因素

糖尿病是一種常見(jiàn)慢性疾病，主要特點(diǎn)是代謝紊亂，引起全身各器官組織的并發(fā)癥，而并發(fā)癥對(duì)病人的身心健康造成極大的威脅[1]。糖尿病神經(jīng)病變(diabetic neuropathy,DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥中最常見(jiàn)、危害性最大的并發(fā)癥之一,具有多樣性，主要包括周?chē)窠?jīng)病變、中樞神經(jīng)病變以及自主神經(jīng)病變，最為常見(jiàn)是周?chē)窠?jīng)病變。有研究表明，全面的神經(jīng)病變篩查結(jié)果顯示，糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病率在60%～90%[2]。本研究對(duì)120例糖尿病住院病人資料進(jìn)行分析，以探討糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例病人均符合與糖尿病相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷符合《實(shí)用糖尿病學(xué)》[4]中的相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)生肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)病變癥狀，包括疼痛、溫度過(guò)敏、麻木、遲鈍、刺痛、肌無(wú)力以及走路不穩(wěn)當(dāng)?shù)?；②深淺感覺(jué)下降顯著，跟腱反射明顯下降；③利用肌電圖檢測(cè)之后，發(fā)現(xiàn)存在運(yùn)動(dòng)障礙以及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙；經(jīng)過(guò)B超檢測(cè)出現(xiàn)膀胱殘余尿量加劇現(xiàn)象；④排除外在因素而引發(fā)的周?chē)窠?jīng)病變等。經(jīng)診斷所有病人均符合此標(biāo)準(zhǔn)。其中男57例，女63例,年齡34歲～83歲(58.4歲±2.1歲)，病程(10.6±0.4)年；統(tǒng)計(jì)病人與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)指標(biāo)，主要包括年齡、病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、體重指數(shù)(BMI)、四肢多普勒超聲肱踝指數(shù)(ABI)值等。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法和密歇根神經(jīng)病變篩查量表分析法

1.2.1.1 神經(jīng)病變篩查方法 用壓力覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、溫度覺(jué)、針刺覺(jué)、踝反射對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)全面檢查。①壓力覺(jué)：用10 g尼龍絲檢查，先在病人的手掌上實(shí)驗(yàn)2次或3次，施壓力使尼龍絲彎曲1 cm，詢(xún)問(wèn)病人的感覺(jué)。然后在足部相應(yīng)10個(gè)點(diǎn)測(cè)試，測(cè)試下一點(diǎn)前應(yīng)停止2 s～3 s，避免在胼胝處測(cè)試，“正?！?指病人感覺(jué)到8個(gè)以上的點(diǎn)，“缺失”指感覺(jué) 8個(gè)點(diǎn)或不足8個(gè)點(diǎn)。②震動(dòng)覺(jué)：使用128 Hz半定量音叉檢查。 請(qǐng)病人閉目，病人雙腳放同一平面上，敲擊128 Hz音叉，將音叉端放置病人足拇趾關(guān)節(jié)突起處，操作者的手指放在病人足拇趾下，同時(shí)感覺(jué)震動(dòng)，請(qǐng)病人告知何時(shí)感覺(jué)不到振動(dòng)，并讀出音叉上刻度，若刻度≥5，則振動(dòng)覺(jué)正常，若刻度<5為異常。③溫度覺(jué)檢查：應(yīng)用 Tip Therm 溫度淺感覺(jué)檢查儀，它是理想的檢測(cè)溫度敏感性的儀器，該儀器一端為金屬(涼感覺(jué))，一端是聚酯(溫感覺(jué))。囑病人平躺，放松，將兩端接觸病人足背進(jìn)行檢測(cè)。能分辨冷熱感覺(jué)為“正?！保駝t為“異?！薄＂茚槾掏锤校河靡淮涡葬槾滩∪俗悴看竽粗副硞?cè)面的指甲近端，以皮膚剛好變形為宜，注意避免刺破皮膚，任何一處大拇指針刺痛感消失時(shí)視為異常。⑤跟腱反射：讓病人跪在或?qū)⑼确旁谏嘲l(fā)或桌子上，用反射錘敲擊踝關(guān)節(jié)前拉伸跟腱直到踝關(guān)節(jié)在中立位置，如果最初沒(méi)有反應(yīng)，讓病人勾手拉踝反射，然后重新做加強(qiáng)測(cè)試，如果在休息時(shí)或加強(qiáng)時(shí)檢查均無(wú)反射，視為異常。上述5項(xiàng)檢查中如果有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上異常則診斷為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，即納入糖尿病周?chē)窠?jīng)病變組。

1.2.1.2 四肢多普勒超聲檢查 肱踝指數(shù)(ankle brachial index，ABI)檢查，采用日本 Huntleigh Diagnostics 公司生產(chǎn)的 Hadeco Bidop ES-100V3 型動(dòng)脈多普勒超聲儀對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。踝肱指數(shù)是踝動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。 踝肱指數(shù)的測(cè)量方法：①多普勒血流計(jì)(測(cè)壓計(jì)、袖帶)測(cè)量：測(cè)量前囑病人安靜、放松休息至少5 min，病人取平臥位，雙手掌面朝上，雙足稍外旋，臂部、踝部和足部充分暴露，注意保暖。②探查肱動(dòng)脈：袖帶下緣應(yīng)位于肘窩上方2橫指～3橫指處，涂抹足量的耦合劑，因肱動(dòng)脈走行區(qū)域在肘窩內(nèi)側(cè)，應(yīng)用超聲探頭在肘窩內(nèi)側(cè)探尋動(dòng)脈，測(cè)出肱動(dòng)脈的血流及壓力，并記錄。③探查踝動(dòng)脈：袖帶的下緣應(yīng)位于踝上方2橫指～3橫指處，脛后動(dòng)脈走行區(qū)域在踝骨下方踝中心點(diǎn)周?chē)惚硠?dòng)脈走行區(qū)域在第一趾骨和第二趾骨之間。涂抹足量的耦合劑，超聲探頭在肘窩內(nèi)側(cè)探尋動(dòng)脈，測(cè)出脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的血流及壓力，并記錄。

1.2.1.3 密歇根神經(jīng)病變篩查量表 用該量表對(duì)每一位抽查的病人進(jìn)行評(píng)估，建立篩查檔案，根據(jù)2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南(征求意見(jiàn)稿)：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DPN)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：5項(xiàng)體格檢查中“有癥狀+1項(xiàng)陽(yáng)性”或“無(wú)癥狀+任意2項(xiàng)陽(yáng)性”即可臨床診斷DPN。

2 結(jié)果

2.1 1型糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病相關(guān)因素分析 經(jīng)多元回歸分析表明：進(jìn)入回歸方程的指標(biāo)包括病程、HbA1c以及肱踝指數(shù)降低(ABI≤0.9)。病程、HbA1c與1型糖尿病神經(jīng)病變呈正相關(guān)。Logistic回歸分析顯示，肱踝指數(shù)降低(ABI≤0.9)是神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素。提示,肱踝指數(shù)與神經(jīng)病變的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。1型糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病相關(guān)性因素的多元回歸分析見(jiàn)表1。

表1 1型糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病相關(guān)性因素的多元回歸分析結(jié)果

2.2 2型糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病相關(guān)性因素分析 經(jīng)過(guò)多元回歸分析表明：進(jìn)入回歸方程的指標(biāo)包括性別、年齡、病程、BMI、HbA1c以及肱踝指數(shù)降低(ABI≤0.9)。見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病相關(guān)性因素的多元回歸分析結(jié)果

2.3 1型糖尿病、2型糖尿病病人病例特征及神經(jīng)病變發(fā)生率比較(見(jiàn)表3)

表3 1型糖尿病、2型糖尿病病人病例特征及神經(jīng)病變發(fā)生率比較±s)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生率為61.5%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。1型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生率比2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變高，與1型糖尿病的病程長(zhǎng)于2型糖尿病有關(guān)。嚴(yán)重的高血糖起到了極其重要的作用[5]。1型、2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變其發(fā)病與病程、HbA1c以及肱踝指數(shù)降低(ABI≤0.9)等因素是密不可分的。陳建軍[6]研究顯示，肱踝指數(shù)降低(ABI≤0.9)是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度與糖尿病病程、病情以及控制程度學(xué)者們看法不一。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：周?chē)窠?jīng)病變嚴(yán)重程度與糖尿病病情、控制程度等因素不具密切性。有學(xué)者通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于自主神經(jīng)病變而言，無(wú)論是發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度是不能一概而論的。一些病人在疾病早期還沒(méi)有發(fā)生血糖上升的現(xiàn)象其自主神經(jīng)病變就已經(jīng)發(fā)生了。反之，有些病人糖尿病病程很長(zhǎng)，但是這類(lèi)病人的自主神經(jīng)病變卻比較輕。

在糖尿病微血管病變中，最為顯著的是神經(jīng)病變，并且神經(jīng)低灌注是該病因?qū)W當(dāng)中的一個(gè)極其重要的影響因素[7]。有學(xué)者通過(guò)研究得出：糖尿病大鼠神經(jīng)黏膜血流量和正常相比較降低了31.5%。高血糖環(huán)境使神經(jīng)組織對(duì)缺血缺氧的敏感性顯著提高[8]。組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人其神經(jīng)纖維間毛細(xì)血管數(shù)目變少，血管基底膜變厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹、透明變性、糖蛋白發(fā)生沉積、管腔較為狹窄，從而會(huì)引發(fā)微血管功能障礙，在降低神經(jīng)血流和神經(jīng)內(nèi)膜氧水平的狀況下讓神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙更具明顯性，從而造成神經(jīng)變性與壞死。動(dòng)物研究提示，降糖治療對(duì)神經(jīng)有較好的保護(hù)作用。Ueta等[9]給非肥胖的2型糖尿病大鼠鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑治療32周后，顯著降低了血糖和HbA1c，其糖尿病神經(jīng)病變顯著改善。王金樹(shù)等[10]的研究結(jié)果顯示，在2型糖尿病神經(jīng)病變的相關(guān)性影響因素中，BMI是其中的相關(guān)因素，肥胖是2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，病人體重與血糖控制有著密切的聯(lián)系。理想的血糖控制可以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明，糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病足發(fā)病最重要的啟動(dòng)因素之一[11，12]。因此，預(yù)防糖尿病足關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變。周佩如等[13]對(duì)本院開(kāi)展了專(zhuān)科護(hù)士門(mén)診糖尿病危險(xiǎn)足的篩查，目的是促進(jìn)病人自我足部護(hù)理，黃潔微等[14]對(duì)糖尿病足護(hù)理單臨床應(yīng)用也進(jìn)行了研究。

綜上所述，年齡、病程、HbA1c、BMI、肱踝指數(shù)降低(ABI≤0.9)是DPN危險(xiǎn)因素。周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生是在多種因素的作用下并發(fā)的，1型與2型糖尿病影響因素存在一定的差異性。因此，應(yīng)對(duì)糖尿病病人定期進(jìn)行DPN篩查，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，對(duì)提高病人生活質(zhì)量意義重大。

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(本文編輯范秋霞)

Analysis of related factors of 120 cases of patients with diabetic peripheral neuropathy

Li Fengjiao,Zhou Peiru,Huang Jiewei,et al

(First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangdong 510632 China)

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)課題，編號(hào)：A2012345；2012年暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研專(zhuān)項(xiàng)基金立項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：C20121116。

李鳳嬌，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：510632，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院；周佩如(通訊作者)、黃潔微、葛果、許萬(wàn)萍單位：510632，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.20.020

1009-6493(2015)07B-2487-03

2014-11-03；

2015-04-11)