王洪魯朱良明孫志鋼陳志濤劉海波肖偉

·臨床研究與應用·

胸腔鏡碘酊胸膜固定術治療惡性胸腔積液的臨床研究

王洪魯①②③朱良明②孫志鋼②陳志濤②劉海波②肖偉②

目的：研究電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）碘酊胸膜固定術治療惡性胸腔積液的臨床療效。方法：回顧性分析47例惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）患者的臨床資料，按照療法不同，分為碘酊硬化劑組25例，滑石粉硬化劑組22例，兩組患者均為MPE確診病例，均行胸腔鏡輔助胸膜活檢加胸膜固定術，具有可比性。比較兩組患者術后有效率（CR+PR）、平均總引流量、不良反應發(fā)生率、胸管留置時間。結果：所有患者術后呼吸困難癥狀均減輕，無急性肺損傷發(fā)生。碘酊組術后有效率96.0%，滑石粉組有效率為95.5%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后碘酊組不良反應率32.0%；滑石粉組不良反應率63.6%。兩組術后不良反應有顯著性差異（P＜0.05）。結論：VATS碘酊胸膜固定術同滑石粉胸膜固定對治療MPE有同樣療效，且較滑石粉不良反應少，治療MPE療效確切、操作簡單、使用安全、不良反應少、價格便宜，值得臨床推廣應用。

電視胸腔鏡 胸膜固定術 惡性胸腔積液 碘酊 滑石粉

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)之一，多見于肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤［1］。臨床上惡性腫瘤患者一旦出現(xiàn)MPE，即意味著病變已到晚期。積液量不斷增多使肺擴張受到機械性限制而影響心肺功能，易并發(fā)肺不張和反復感染，常常造成嚴重的呼吸困難和循環(huán)障礙，如不及時治療，平均生存期僅為3.3個月［2］。目前國內外尚缺乏MPE流行病學的調查研究資料，據(jù)統(tǒng)計，美國每年MPE的發(fā)患者數(shù)超過150 000例［3］。英國胸科學會在2010年頒布的新版MPE治療指南中，對于由MPE導致呼吸困難并使生活質量下降的患者，推薦胸膜固定術為首選治療方案［4］。而電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下應用硬化劑達到胸膜固定是臨床常用方法?；凼悄壳?/p>

國內外公認的最有效、最經濟的硬化劑，然而我國目前不生產也不銷售可供用于胸膜固定的醫(yī)用滑石粉。尋找新的硬化劑刻不容緩。近年來研究顯示，將碘酊用作胸膜固定劑亦能取得較好的效果［5］。碘酊是臨床常用的皮膚消毒劑，亦可用于防治胸膜腔感染。本研究對山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院胸外科2010年6月至2013年6月采用VATS滑石粉胸膜VATS碘酊胸膜固定術治療的25例MPE患者及固定術治療的22例MPE患者進行分析，以推廣碘酊作為胸膜固定硬化劑在臨床中的應用。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1病例選擇選取山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院胸外科2010年6月至2013年6月采用VATS胸膜固定術治療的47例MPE患者，所有患者術前均充分了解手術的目的和可能的風險，簽署知情同意書，并通過院倫理委員會批準。術前常規(guī)進行胸部CT、X線胸片和胸部B超檢查，了解胸水量、胸膜粘連情況及患側肺復張的可能性，對胸腔穿刺液進行常規(guī)生化檢查及細胞學檢查。2012年7月至2013年6月期間我科收治的25例中大量惡性胸腔積液患者行VATS碘酊胸膜固定設置為A組，其中男性15例，女性10例；年齡35～75歲，中位年齡56歲；其中肺癌12例（肺腺癌8例、肺鱗癌4例），乳腺癌8例（均為浸潤性癌，其中合并肺轉移2例），食管癌4例（均為食管鱗狀細胞癌，其中合并肺轉移1例），惡性淋巴瘤1例。2010年6月至2012年6月期間我科收治的22例中大量惡性胸腔積液患者行VATS滑石粉胸膜固定設置為B組，其中男性13例，女性9例；年齡39～72歲，中位年齡54歲；其中肺癌10例（肺腺癌7例、肺鱗癌3例），乳腺癌7例（均為浸潤性癌，其中合并肺轉移1例），食管癌3例（均為食管鱗狀細胞癌，其中合并肺轉移1例），惡性淋巴瘤2例。所有病例Karnofsky評分＞50分，治療前血常規(guī)、肝、腎功能正常。兩組性別、年齡、病種類型、病理類型、既往診治情況、Karnofsky評分差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.1.2手術納入標準所有患者須同時滿足以下條件：1）大量胸腔積液引起呼吸困難癥狀；2）胸水細胞學檢查證實為惡性胸腔積液；3）預期生存期＞3個月；4）一般條件能耐受全身麻醉、雙腔氣管插管單肺通氣，允許手術；5）碘酊過敏者禁行碘酊胸膜固定術。

1.1.3術前準備術前行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖、血氣分析等檢查。術前行纖維支氣管鏡檢查，以排除支氣管內阻塞情況；行胸部CT檢查，以了解肺內和胸膜病變及其范圍。術前仔細評估肺功能，衡量手術及術后風險；術中備全處理碘酊過敏的急救物品。

1.1.4手術器械及藥物準備1）奧林巴斯（OLYMPUS）數(shù)碼電視胸腔鏡；2）滅菌滑石粉5～10 g；3）2%碘酊（山東利爾康消毒科技股份有限公司）10～20 mL含碘量約0.2～0.4 g。

1.2方法

1.2.1麻醉及手術方法兩組患者均給予雙腔氣管插管，靜吸復合麻醉，健側單肺通氣。側臥位，消毒鋪巾后經腋中線第6或第7肋間行1.5 cm左右小切口，置入胸腔鏡為觀察孔，腋前線第4肋間及腋后線第6肋間各行長1 cm左右小切口為操作孔。吸凈胸腔積液后電凝鉤分離胸膜腔內粘連，仔細檢查壁層胸膜及臟層胸膜，對病變處增厚的壁層胸膜行部分切除送病理檢查，盡可能剝除包裹于臟層胸膜表面纖維膜，以促進肺復張，注意避免損及肺組織，對切除困難處病灶用電凝鉤燒灼。50～60℃高溫蒸餾水浸泡沖洗胸腔，吸凈沖洗液體，A組使用2%濃碘酊行胸膜固定術，均勻涂擦于臟壁層胸膜，以促進胸腔粘連，防止復發(fā)，吸出多余碘酊。于進鏡口置入多孔胸腔引流管1根至胸膜頂水平；B組在操作孔插入小號胸腔引流管，將3～5 g消毒滑石粉均勻噴灑于臟、壁層胸膜表面，從進鏡孔放置多孔胸腔引流管1根至胸膜頂水平，關胸后脹肺，使肺充分膨脹，保持引流管通暢。24 h胸腔引流量＜100 mL，胸片提示肺完全復張、無漏氣時拔管。

1.2.2隨訪及療效判斷標準術后第1天行胸部正位片檢查，查看肺膨脹情況，術后胸腔引流量＜50 mL，復查胸部正位片，如肺膨脹良好，無積氣、積液，拔除胸腔閉式引流管，對于肺臟膨脹欠佳者，鼓勵咳嗽、負壓吸引等促使肺膨脹，待肺膨脹良好后拔管，兩組病例拔管后均每2周復查1次胸片、每6周復查1次胸部CT，動態(tài)觀察12周，以第12周復查的胸部CT及胸片結果作為標準判定胸水控制情況。術后胸腔積液評價標準按世界衛(wèi)生組織（WHO）通用的實體瘤的療效評價標準［6-8］，以治療后的胸部X線和CT的影像診斷為依據(jù)。分為完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液減少50%以上，并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液減少＜50%并估計增加不＞25%；疾病進展（PD）：胸腔積液量增加估計超過25%。用（CR+PR）/總例數(shù)× 100%計算總有效率。碘酊胸膜固定組術前術后常規(guī)檢查血清T3、T4、TSH水平。

1.2.3觀察指標記錄兩組術后有效率、總胸腔引流量、胸管留置時間、不良反應、住院時間及碘酊胸膜固定組血清T3、T4、TSH水平。

1.3統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法計算生存率，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術后有效率

47例患者均順利完成手術，圍手術期無過敏病例、無死亡病例，手術后1年生存率72.3%（圖1A），其中22例肺癌患者手術后1年生存率63.6%（圖1B）。A組CR 23例，PR 1例，無效1例，治療有效率（CR+PR）為96%，B組完全緩解CR 18例，PR 3例，無效1例，治療有效率（CR+PR）為95.5%，兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），取得較好的治療效果（圖2）。

圖1 A.47例MPE患者手術后1年生存率曲線；B.22例原發(fā)于肺癌MPE患者手術后1年生存率曲線Figure 1A.Postoperative 1-year survival rate curve of 47 MPE patients（the Kaplan-Meier method）；B.Postoperative 1-year survival rate curve of 22 patients with MPE primarily caused by lung cancer（the Kaplan-Meier method）

表1 兩組有效率比較Table 1Comparison of effectiveness rates between Groups A and B

圖2 A.患者術前診斷左肺癌并胸膜轉移、惡性胸腔積液，CT見左側胸腔大量積液并左肺不張；B.患者胸腔鏡碘酊胸膜固定術后2月，胸部CT所見左肺復張良好，胸膜增厚Figure 2A.The patient's preoperative diagnosis was left lung cancer with pleural metastasis and MPE.His CT scan showed massive pleural effusion and atelectasis on the left side；B.Two months after VATS iodine tincture pleurodesis，the patients's CT scan showed a fine reexpansion of the left lung and there was pleural thickening

2.2兩組術后各觀察指標結果比較

A組患者術后胸腔積液平均引流量為（611±76）mL，胸管留置平均時間為（4.4±0.72）天，平均住院時間為（10.5±0.95）天；B組患者術后胸腔積液平均引流量為（627±120）mL，胸管留置平均時間為（4.8±0.64）天，平均住院時間為（10.6±1.12）天；兩組術后總胸腔引流量、胸管留置時間和住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2，圖3A）。

表2 兩組各觀察指標結果比較（i T）Table 2Comparison of observation indicators between Groups A and B（xi T）

表2 兩組各觀察指標結果比較（i T）Table 2Comparison of observation indicators between Groups A and B（xi T）

Note:*P＞0.05 Group A W T.Group B

2.3不良反應

A組25例患者中，術后患者發(fā)生高熱4例，胸痛6例，不良反應例數(shù)8例，不良反應率32%；B組22例患者中，術后高熱10例、胸痛10例，不良反應例數(shù)14例，不良反應率63.3%。兩組術后發(fā)熱、胸痛、不良反應總數(shù)相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3，圖3B）。

2.4碘酊胸膜固定組術前術后甲狀腺水平測定

行碘酊胸膜固定患者術前血清T3測定值平均為（1.802±0.10）nmol/L，血清T4測定值平均為（101.5± 9.1）nmol/L，血清TSH測定值平均為（2.48±0.58）μIU/ mL，與術前患者血清T3、T4、TSH平均測定值（1.805± 0.11）nmol/L、（100.3±8.3）nmol/L、（2.50±0.57）μIU/ mL，相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。且術后25例患者均未出現(xiàn)甲狀腺腫的體征。

圖3 A.兩組平均引流時間及住院天數(shù)比較；B.兩組不良反應比較圖Figure 3A.Comparison of average drainage time and hospital stay between Groups A and B；B.Comparison of postoperative adverse reactions between Groups A and B

表3 兩組不良反應比較Table 3Comparison of postoperative adverse reactions between Groups A and B

表4 碘酊胸膜固定組術前術后甲狀腺水平測定比較Table 4Comparison of preoperative and postoperative thyroid levels in Group A

3 討論

MPE是腫瘤晚期常見的并發(fā)癥。肺癌是產生MPE的主要原因，占24%～42%，尤以肺腺癌多見，其次為乳腺癌（23%～25%），再次為惡性淋巴瘤，其他少見的腫瘤還包括卵巢癌及胃腸道腫瘤［9］。MPE的主要臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、胸痛及干咳，嚴重影響患者生存質量［10］。所以有效地控制胸水對提高患者生存質量、延長生存期具有重要意義。由于MPE的出現(xiàn)常標志腫瘤已進入晚期，因此當前針對MPE的主要治療是為了控制胸水。如何有效控制MPE，緩解患者不適癥狀，減輕患者痛苦，是本研究的重點。

胸膜固定的原理是胸膜腔內注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導致胸膜腔消失而達到治療MPE的目的。VATS是一種安全、并發(fā)癥發(fā)生率低的操作，在鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)下行VATS已廣泛用于MPE的治療。其優(yōu)勢在于一次操作中可同時進行診斷、胸水引流和胸膜固定術。且能同時進行胸膜活檢病理檢查或基因突變檢測，為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。還便于處理分隔、清除血性胸水的血凝塊、松解胸膜粘連，有助于肺復張及胸膜固定。胸膜疾病專家Yim等［11］認為經胸腔鏡檢查確診的MPE，鏡下直接注入硬化劑行胸膜固定術是合理可行的方案。

臨床上胸膜固定劑主要有滑石粉、四環(huán)素、紅霉素、強力霉素、硝酸銀、高滲葡萄糖等［12］。Vargas等［13］采用滑石粉對新西蘭兔行實驗性胸膜固定術，證實滑石粉可誘發(fā)胸膜纖維化和肉芽腫形成，進而使胸膜腔永久性閉鎖。Lee［14］認為滑石粉作為硬化劑注入胸膜腔后可使81%～100%的患者MPE得到控制。Tan等［15］對46個臨床試驗共計2 053例MPE患者進行薈萃分析，結果表明滑石粉是最有效、最經濟的胸膜硬化劑。本研究滑石粉組治療胸腔積液的有效率達95.5%，取得良好效果，與上述多中心分析結果基本符合。而胸膜疾病專家Light［16］不認可滑石粉作為胸膜固定劑的治療價值，認為滑石粉治療胸腔積液只能讓部分患者受益，患者還可能會出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、氣體交換受損、間質性肺炎及呼吸衰竭等并發(fā)癥。目前我國不生產也不銷售可供用于胸膜固定的醫(yī)用滑石粉。博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一［3］。因此多數(shù)學者把開發(fā)新的有效硬化劑作為研究的重點。近年來有

文獻報道將碘酊用作胸膜固定劑治療自發(fā)性氣胸取得一定療效［5］。李巖［17］在治療自發(fā)性氣胸的研究中報道，采用2%碘酊作為固定劑可引起化學性胸膜炎，胸膜反應于術后2～3周完全消退，引起的胸膜永久性粘連完全可與滑石粉相媲美。郭禹標等［18］通過動物實驗證實2%碘劑為最佳劑量，可以避免副作用發(fā)生。本研究選用碘酊濃度為2%，通過碘酊刺激胸膜引起無菌性炎癥反應，達到胸膜固定的要求。本研究顯示VATS碘酊作為硬化劑組治療MPE有效率為96.0%，與滑石粉作為硬化劑組治療MPE有效率95.5%比較，差異無統(tǒng)計學意義，取得較好的治療效果。本研究碘酊組高熱（4例）、胸痛（6例）明顯低于滑石粉組高熱（10例）、胸痛（10例）人數(shù)及碘酊組不良反應發(fā)生率（32%）顯著低于滑石粉組；碘酊刺激胸膜的作用時間短，作用較弱，且碘酊為消毒劑，可預防胸膜腔感染。

近年的研究表明：高碘攝入后主要是抑制了鈉-碘轉運體（sodium-iodide symptom，NIS），使碘向甲狀腺細胞內轉運減少，造成細胞內碘水平下降，T3、T4合成減少，反饋性TSH分泌增高，促進了甲狀腺腫的發(fā)生。本研究胸腔中應用2%碘酊10～20 mL（含碘量約0.2～0.4 g）后檢測血甲狀腺素水平，與術前相比較，未發(fā)現(xiàn)血清甲狀腺素水平改變，亦未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)，考慮主要原因為保留胸腔閉式引流，可把發(fā)揮作用后的碘酊排出體外，而且應用時間較短、用量小，因而被胸膜吸收的碘減少。

研究資料顯示，MPE從確立診斷開始計算，中位生存期為3～12個月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關；其中，肺癌所致MPE患者生存期最短［3］。本組47例患者手術后1年生存率72.3%，22例肺癌患者手術后1年生存期63.6%。本組資料顯示，選擇合理的硬化劑行VATS胸膜固定不僅對惡性胸腔積液患者的生存質量有一定改善，還有望提高生存率。

硬化劑的選擇取決于硬化劑的成功率、可獲取性、安全性、給藥便利性、完全起效所需給藥次數(shù)及費用等［3］。本研究采用碘酊作為硬化劑行VATS胸膜固定術治療MPE，目前在國內外鮮有報道，雖為小樣本資料，但其一次性給藥療效確切，而且操作簡單，不良反應輕，價格便宜，符合硬化劑選擇標準，其臨床療效與國內外公認的滑石粉作為硬化劑治療MPE療效相當，具有臨床推廣與應用價值。今后將聯(lián)合多家醫(yī)院對用碘酊作為硬化劑治療MPE的療效進行多中心、大樣本研究分析，為碘酊治療MPE提供可靠的理論依據(jù)。

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（2014-10-17收稿）

（2014-12-20修回）

（編輯：賈樹明）

Clinical research on video-assisted thoracoscopic iodine tincture pleurodesis for treating malignant pleural effusion

Honglu WANG1,2,3,Liangming ZHU2,Zhigang SUN2,Zhitao CHEN2,Haibo LIU2,Wei XIAO2

Liangming ZHU;E-mail:pengchongsd@sina.com

Objective:To observe the therapeutic effect of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)with iodine tincture pleurodesis on malignant pleural effusion(MPE).Methods:Clinical data from 47 MPE cases were retrospectively analyzed.Based on different treatments,the 47 cases were divided into GroupsA(n.25)and B(n.22),which used iodine tincture and talc powder as a hardener,respectively.Provided that all cases were conclusively diagnosed as MPE,and the patients underwent VATS pleural biopsy and pleurodesis,Groups A and B were comparable.The authors then compared the postoperative effectiveness rates(both complete and partial remissions),the volume of chest drainage,the incidence of adverse reactions,and the drainage time of the chest tube between the two groups.Results:Difficulty in breathing was proven to be less severe among all cases after the operation,and none of the patients suffered from acute lung injuries.After the operation,Group A exhibited an effectiveness rate of 96.0%,whereas Group B presented a rate of 95.5%,which indicates that no significant difference was found between the two groups(P>0.05).The total incidence of adverse reactions was 32.0%in Group A and 63.6%in Group B,with a significant difference between the two(P<0.05).Conclusion:VATS iodine tincture pleurodesis has been proven to be as therapeutically effectual as talc pleurodesis and has resulted in fewer adverse reactions.This finding suggests that VATS iodine tincture pleurodesis has a promising potential in clinical practice because of its definite curative effect,simple management,high security,fewer adverse reactions,and reasonable cost.

video-assisted thoracoscopic surgery(VATS),pleurodesis,malignant pleural effusion(MPE),iodine tincture,talc powder

10.3969/j.issn.1000-8179.20141732

①濰坊醫(yī)學院（山東省濰坊市261053）；②山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院胸外科；③平陰縣人民醫(yī)院

朱良明pengchongsd@sina.com

1Weifang Medical University,Weifang 261053,China;2Department of Thoracic Surgery,Jinan Central Hospital Affiliated to Shan dong University,Jinan 250012,China;3Pingyin People's Hospital,Pingyin,Shandong 250400,China

This work was supported by the Jinan Municipal Funds of Science and Technology Development Planning(No.201302051)

王洪魯專業(yè)方向為肺、食管惡性腫瘤的發(fā)病機制研究、早期診斷與規(guī)范化治療。

E-mail：wanghonglu1214@163.com