馮新熠 陸蘇 綜述 劉紅 審校

·綜述·

亞洲國家及地區(qū)乳腺癌篩查指南的發(fā)展和實踐

馮新熠 陸蘇 綜述 劉紅 審校

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的主要疾病之一，近年來我國乳腺癌發(fā)病率逐年升高，乳腺癌篩查已被公認(rèn)為可提高患者生存率和降低死亡率的有效手段。我國在人種及乳腺癌發(fā)病特點上有別于白人女性，因此亞洲各國乳腺癌篩查機(jī)制更具有借鑒性。本文回顧新加坡、日本、韓國、印度、中國臺灣及香港等亞洲國家及地區(qū)制定乳腺癌篩查政策的歷史經(jīng)驗及相關(guān)問題，分析比較不同國家及地區(qū)建立的不同篩查方案在人群中的應(yīng)用效果，以探索我國乳腺癌普查的方式、頻度及年齡范圍，為我國制定乳腺癌篩查指南提供參考及依據(jù)。

乳腺癌 篩查 亞洲 歷史

The Second Department of Breast Cancer，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research

Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Ministry of Education，Tianjin Medical University

Key Laboratory of Breast Cancer Prevention and Therapy Tianjin 300060，China.

乳腺癌已成為全球范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)達(dá)國家因長期開展大規(guī)模乳腺癌篩查計劃，近3年乳腺癌的死亡率降低20%，其中早期乳腺癌可達(dá)60%［1］。但在發(fā)展中國家因缺乏早期篩查，約80%腫瘤患者在首次就診時已屬中晚期，這可能導(dǎo)致發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家乳腺癌患者生存率差異較大，乳腺癌普查已刻不容緩。亞裔女性在生理結(jié)構(gòu)和乳腺癌發(fā)病特點上均有別于白人女性，我國可參考亞洲國家及地區(qū)不同的乳腺癌篩查機(jī)制，制定出符合自身國情的乳腺癌篩查模型。本文擬比較亞洲乳腺癌普查方面的不同，借鑒亞洲國家及地區(qū)乳腺癌普查規(guī)范，探索我國乳腺癌普查的方式、方法、頻度及年齡范圍。

1 亞洲國家乳腺癌篩查政策的發(fā)展歷史

1.1新加坡乳腺癌篩查方案的確定

90年代初期到90年代末，新加坡女性乳腺癌發(fā)病高峰年齡從45～49歲上升至50～55歲［2］，顯示新加坡乳腺癌發(fā)病模式越來越接近西方，并以此確定篩查計劃的初始年齡。1994年至1996年新加坡開展篩查試點項目，在這項前瞻性研究中年齡為50～64歲的166 600例女性被隨機(jī)分為兩組，試驗組2年1次行鉬靶篩查，對照組未進(jìn)行干預(yù)。該研究試驗組的4.8‰腫瘤檢出率中早期乳腺癌占64%，其中原位癌占26%、Ⅰ期占38%，淋巴結(jié)病理檢查的陰性率為

65%；對照組的早期乳腺癌僅占24%，其中原位癌為10%～15%，淋巴結(jié)病理檢查的陰性率僅為47%。篩查召回率為8%，腫物活檢率為1%，乳腺間期癌發(fā)病率為2.1‰［3］。

新加坡于2002年1月因乳腺癌發(fā)病率的增長，及篩查試點項目獲得的一些成果進(jìn)行了全國性的乳腺癌篩查計劃。集中整合的數(shù)據(jù)庫及高質(zhì)量的篩查模式保證了大規(guī)模篩查的順利進(jìn)行，包括多人影像閱片、標(biāo)準(zhǔn)化病理報告、每周各科專家共同查閱病理切片的管理模式，及對于參與篩查的醫(yī)療工作者的定期規(guī)范化培訓(xùn)等。2002年至2007年的篩查計劃顯示腫瘤檢出率為4.6‰，腫瘤檢出中乳腺浸潤性癌占74%、原位癌占26%。45～49歲女性乳腺原位癌發(fā)病率最高，50～59歲女性浸潤性癌發(fā)病率最高［4］。由于經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展及西方生活方式的普及，新加坡篩查策略的制定及實施均沿用西方發(fā)達(dá)國家的篩查方案。

1.2日本及韓國乳腺癌篩查政策的發(fā)展

日本未開展過大樣本鉬靶篩查的隨機(jī)對照研究，早期大規(guī)模篩查計劃僅采用臨床觸診。有文獻(xiàn)表明，臨床觸診篩查的人群和經(jīng)門診診斷患者的10年生存率無差異［5］，并有研究顯示鉬靶篩查在檢出率、敏感度及早期乳腺癌檢出比例上均高于臨床觸診篩查［6］。因此，日本在2000年3月啟動了40歲以上女性鉬靶聯(lián)合臨床觸診的篩查試點計劃，同時成功地形成了篩查質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，這種新的篩查手段在日本得到推廣。2005年數(shù)據(jù)顯示鉬靶篩查覆蓋了目標(biāo)人群的12.5%，未來日本的篩查目標(biāo)是覆蓋目標(biāo)人群的50%［7］。乳腺的致密性將影響40～49歲女性鉬靶篩查效果，這一點已被歐美研究證實［8］。由于日本乳腺癌發(fā)病高峰年齡為40歲以上，超聲篩查在日本被廣泛研究，但仍無足夠的研究顯示B超篩查可有效降低死亡率，且尚缺乏有效的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)［9］。日本的乳腺癌篩查計劃經(jīng)過多年探索，考慮本國女性乳腺癌發(fā)病特點及吸收西方先進(jìn)篩查模式，形成了具有亞洲特色的較成熟的篩查模式，值得我國借鑒。

韓國的乳腺癌發(fā)病率僅占美國的1/4～1/8，韓國女姓乳腺癌的發(fā)病高峰為40歲后，50歲后發(fā)病率明顯降低［10］。1999年韓國國立腫瘤篩查計劃正式啟動，旨在為需要醫(yī)療救助的人群免費篩查胃癌、乳腺癌和宮頸癌，并充分考慮成本效應(yīng)、預(yù)算、管理能力及技術(shù)能力制定篩查方案。40歲以上女性每2年進(jìn)行1次鉬靶聯(lián)合臨床觸診［11］。乳腺癌新發(fā)病例中，篩查檢出率從2000年的12.7%增長至2011年的36.9%，篩查計劃的覆蓋率從2004年的55.9%增長至2010年的79.5%［12］。至2010年，乳腺癌篩查率每年增長約4.5%［13］。由此可見，在亞洲發(fā)達(dá)國家中，鉬靶篩查仍是最適合推廣的乳腺癌篩查手段。

1.3印度乳腺癌篩查政策的研究

印度目前對于乳腺癌普查的指南制定尚在摸索階段，考慮到印度人口基數(shù)龐大，國民經(jīng)濟(jì)能力及乳腺癌發(fā)病特點，印度進(jìn)行了一系列針對自身的研究。印度一半以上的乳腺癌病例均發(fā)生于絕經(jīng)前，篩查40～60歲比50～70歲更具有優(yōu)勢［14］。印度一項隨機(jī)對照試驗顯示，2年1次的臨床觸診中Ⅱ期以下乳腺癌患者占0.18‰，對照組僅占0.08‰，說明臨床觸診有明顯的降期作用［15］。印度的研究發(fā)現(xiàn)，對40～60歲人群每年進(jìn)行臨床觸診可達(dá)到鉬靶篩查相同的效果，且花費較少［16］?？紤]到經(jīng)濟(jì)成本，對于像印度人口較多及發(fā)病年齡較早的國家，鉬靶并不適宜成為全國篩查的手段。目前，對于乳腺癌的防治效果，印度正在開展一項健康教育聯(lián)合臨床觸診與單用健康教育的比較研究。該研究的隨機(jī)對照試驗已進(jìn)行了6年，目前結(jié)果顯示健康教育聯(lián)合臨床觸診可有效降低晚期乳腺癌比例，但對于發(fā)病率和死亡率的影響還需要10～15年［17］。我國人口龐大且不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，可借鑒印度已有的經(jīng)驗，積極開展國民健康教育，或可有效降低我國晚期乳腺癌比例。

2 中國臺灣及香港乳腺癌篩查政策的完善及實施

80年代中國臺灣乳腺癌發(fā)病率僅占西方國家的1/3～1/4，可能因亞洲女性血清雌二醇水平較西方女性約低20%［18］，未進(jìn)行大規(guī)模的乳腺癌篩查。90年代始中國臺灣乳腺癌發(fā)病率驟升，約有一半的乳腺癌患者年齡＜50歲，所以大規(guī)模篩查刻不容緩。為觀察鉬靶篩查在乳腺癌低發(fā)病率的亞洲是否可行，中國臺灣啟動了高危人群篩查計劃［19］。該研究對乳腺癌患者的直系女性親屬每年進(jìn)行臨床觸診、鉬靶及B超的聯(lián)合檢查，4 865人參與篩查，篩查檢出率為16‰；在腫瘤檢出中早期乳腺癌占61%，淋巴結(jié)病理檢查的陰性率為52%；篩查頻率分別為1年和2～3年，可使死亡率降低33%和20%。雖然高危篩查取得初步成功，但高危篩查人群較小、成本較高，無法參考此方法制定大范圍人群乳腺癌篩查方案。

考慮上世紀(jì)末中國臺灣女性乳腺癌的低發(fā)病率，及亞洲女性因乳房較小較易發(fā)現(xiàn)腫塊，中國臺灣將臨床觸診作為普查方法，建議35歲以上女性均參加篩查，共899 383人參加篩查。首先通過調(diào)查表初步行癌癥風(fēng)險評估，再對高危人群進(jìn)行B超檢查，約3.7%女性行B超檢查，結(jié)果顯示臨床觸診檢出率為0.8‰，B超檢出率為7.4‰，此次篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌均為中晚期，因此臨床專家懷疑臨床觸診的效果［20］。

因臨床觸診效果欠佳，改以鉬靶作為主要篩查方式。上世紀(jì)90年代的篩查是以媒體形式宣傳并未進(jìn)行系統(tǒng)記錄，無法統(tǒng)計篩查參與覆蓋率。中國臺灣50歲以上女性因死亡率上升較快［21］，篩查初始年齡定為50歲，而年輕患者的腫瘤生長較快，有文獻(xiàn)建議40～49歲女性需每年篩查，50歲以上女性2～3年篩查［22］，并以此制定篩查頻率。參考上述資料，中國臺灣制定了乳腺癌鉬靶篩查計劃，從2004年8月起年齡50～69歲女性每2年進(jìn)行1次鉬靶檢查，2004年至2006年約8%目標(biāo)女性接受了篩查。鉬靶篩查檢出率為4.5‰，鉬靶篩查陽性率為88%、假陰性率從1‰降至0.9‰，靈敏度由81.9%上升至84%。2009年乳腺癌Ⅰ期篩查的比例超過半數(shù)，雖取得良好效果但篩查并未普及，2011年45～69歲女性接受鉬靶篩查的比例為26.4%［23］。中國臺灣對包括臨床觸診，乳腺鉬靶及B超檢查等不同篩查方式進(jìn)行大樣本篩查研究后，通過綜合分析比較最終選擇鉬靶篩查作為大規(guī)模篩查手段，但擴(kuò)大篩查比例仍是努力的方向。

中國香港無大規(guī)模的普查，1993年起開始進(jìn)行機(jī)會性篩查，機(jī)會性篩查屬于一種被動性篩查，對有乳腺癌高危因素的女性在就醫(yī)時建議其參加篩查，并簽署知情同意書。中國香港的機(jī)會性篩查中的鉬靶檢查適用于40歲以上或有乳腺癌家族史的35～40歲女性，70歲以上女性是否需行鉬靶檢查可根據(jù)自身情況與醫(yī)生商討，并推薦篩查頻率為2年。1998年至2002年參與篩查對象年齡為35～72歲，鉬靶篩查總檢出率為5‰，40～49歲鉬靶篩查檢出率為5.9‰，50歲以上鉬靶篩查檢出率為3.7‰，40歲以下有家族史的鉬靶篩查檢出率為58.5‰，微小癌（大小≤1 cm）檢出率為2.2‰［24］。中國香港地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人口較少，機(jī)會性篩查可有效節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，但不符合我國國情。

3 亞洲各國及地區(qū)的篩查政策比較

回顧亞洲各國及地區(qū)的篩查政策制定發(fā)現(xiàn)，亞洲的乳腺癌篩查策略在篩查頻率、篩查檢出率上均十分類似，但在篩查年齡范圍及篩查方式上因各國及地區(qū)的人群發(fā)病特點及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平略有不同（表1）。

表1 亞洲各國及地區(qū)的篩查政策Table 1Breast cancer screening programs of different Asian countries and regions

4 結(jié)語

總之，亞洲各國及地區(qū)乳腺癌篩查的經(jīng)驗非常值得借鑒，開展篩查工作前尚需針對我國女性自身特點及我國人口龐大且不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實際情況，確定乳腺癌篩查對象的年齡、方式、頻度從而進(jìn)一步探討。

［1］Carter D.New global survey shows an increasing cancer burden［J］. Am J Nurs，2014，114（3）：17.

［2］Wang SC.The Singapore National Breast Screening Programme：principles and implementation［J］.Ann Acad Med Singapore，2003，32（4）：466-476.

［3］Tan PH，Chiang GS，Ng EH，et al.Screen detected breast cancer in an Asian population：pathological findings of the Singapore breast screening project［J］.Breast，1999，8（3）：120-125.

［4］Youlden DR，Cramb SM，Yip CH，et al.Incidence and mortality of female breast cancer in the Asia-Pacific region［J］.Cancer Biol Med，2014，11（2）：101-115.

［5］Morimoto T，Sasa M.Current status of screening for breast can?cer and tasks for introduction of mammographic screening in Ja?pan［J］.Breast Cancer，1998，5（3）：227-234.

［6］Al-Foheidi M，Al-Mansour MM，Ibrahim EM.Breast cancer screening：review of benefits and harms，and recommendations for developing and low-income countries［J］.Med Oncol，2013，30（2）：471.

［7］Morimoto T，Tangoku A，Yamakawa T，et al.Promotion of quali?ty-controlled mammography alone as a screening modality in Ja?pan［J］.Breast Cancer，2014，21（4）：435-441.

［8］Appleton DC，Hackney L，Narayanan S.Ultrasonography alone for diagnosis of breast cancer in women under 40［J］.Ann R Coll Surg Engl，2014，96（3）：202-206.

［9］Ishida T，Suzuki A，Kawai M，et al.A randomized controlled trial to verify the efficacy of the use of ultrasonography in breast can?cer screening aged 40-49（J-START）：76 196 women registered［J］.Jpn J Clin Oncol，2014，44（2）：134-140.

［10］Kang MH，Park EC，Choi KS，et al.The National Cancer Screen?ing Program for breast cancer in the Republic of Korea：is it

cost-effective［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2013，14（3）：2059-2065.

［11］Moore MA.Cancer control programs in East Asia：evidence from the international literature［J］.J Prev Med Public Health，2014，47（4）：183-200.

［12］Kim Z，Min SY，Yoon CS，et al.The basic facts of Korean breast cancer in 2011：results of a nationwide survey and breast cancer registry database［J］.J Breast Cancer，2014，17（2）：99-106.

［13］Lee EH，Lee HY，Choi KS，et al.Trends in cancer screening rates among Korean men and women：results from the Korean National Cancer Screening Survey（KNCSS），2004-2010［J］.Can?cer Res Treat，2011，43（3）：141-147.

［14］Miao H，Hartman M，Bhoo-Pathy N，et al.Predicting survival of de novo metastatic breast cancer in Asian women：systematic review and validation study［J］.PLoS One，2014，9（4）：e93755.

［15］Sankaranarayanan R，Ramadas K，Thara S，et al.Clinical breast examination：preliminary results from a cluster randomized con?trolled trial in India［J］.J Natl Cancer Inst，2011，103（19）：1476-1480.

［16］Zelle SG，Baltussen RM.Economic analyses of breast cancer con?trol in low-and middle-income countries：a systematic review［J］.Syst Rev，2013，2：20.

［17］Khokhar A.Breast cancer in India：where do we stand and where do we go［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2012，13（10）：4861-4866.

［18］Lim VW，Li J，Gong Y，et al.Sreum estrogen receptor bioactivi?ty and breast cancer risk among postmenopausal women［J］.En?docr Relat Cancer，2014，21（2）：263-273.

［19］Pashayan N，Pharoah P，Tabár L，et al.Validation of a model?ling approach for estimating the likely effectiveness of cancer screening using cancer data on prevalence screeening and inci?dence［J］.Cancer Epidemiol，2011，35（2）：139-144.

［20］Wu GH，Chen LS，Chang KJ，et al.Evolution of breast cancer screening in countries with intermediate and increasing incidence of breast cancer［J］.J Med Screen，2006，13（Suppl 1）：S23-S27.

［21］Cho J，Jung SY，Lee JE，et al.A review of breast cancer survivor?ship issues from survivors'perspectives［J］.J Breast Cancer，2014，17（3）：189-199.

［22］Smith RA，Cokkinides V，Brawley OW.Cancer screening in the United States，2012：A review of current American Cancer Soci?ety guidelines and current issues in cancer screening［J］.CA Can?cer J Clin，2012，62：129-142.

［23］Pan HB，Yang TL，Hsu GC，et al.Can missed breast cancer be recognized by regular peer auditing on screening mammography［J］？J Chin Med Assoc，2012，75（9）：464-467.

［24］Kwong A，Mang OW，Wong CH，et al.Breast cancer in Hong Kong，Southern China：the first population-based analysis of epi?demiological characteristics，stage-specific，cancer-specific，and disease-free survival in breast cancer patients：1997-2001［J］. Ann Surg Oncol，2011，18（11）：3072-3078.

（2014-11-06收稿）

（2015-02-27修回）

Development and implementation of guidelines for breast cancer
screening：Asian experience

Xinyi FENG，Su LU，Hong LIU

Hong LIU；E-mail：lh713@163.com

Breast cancer is one of the main diseases that seriously threaten women's health.Breast cancer morbidity in China is increasing.Breast cancer screening has effectively improved the survival rate and decreased the mortality rate in the past few years.The ethnic features and characteristics of breast cancer among the xanthoderm women of China are different from those of white women of Europe and the United States.Thus，these factors can largely contribute to breast cancer screening guidelines in Asian countries.This study reviews the clinical utility history of available screening modalities and other pertinent issues in Singapore，Japan，Korea，India，China，Taiwan，Hong Kong，and other Asian countries and regions.The application effect of different screening techniques in the said countries and regions is also analyzed to explore breast-screening approaches，including frequency and age range.This review also attempts to provide evidence for developing a breast cancer screening strategy for Chinese women.

breast cancer，screening，Asia，history

10.3969/j.issn.1000-8179.20141857

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺二科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，乳腺癌防治教育部重點實驗室（天津市300060）

劉紅lh713@163.com

馮新熠專業(yè)方向為乳腺癌的個體化綜合診治。

E-mail：446504875@qq.com