黃佳飛 張倜 周洪淵 李慧鍇 崔云龍 李強(qiáng)

·臨床研究與應(yīng)用·

胰腸吻合方式對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的影響

黃佳飛 張倜 周洪淵 李慧鍇 崔云龍 李強(qiáng)

目的：探討胰腸吻合方式對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的影響。方法：回顧性分析2008年10月至2013年8月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的145例術(shù)前診斷為壺腹周圍腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。對影響術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：本組患者中27例術(shù)后發(fā)生胰瘺。在4種胰腸吻合方式中，胰管空腸黏膜吻合和Blumgart吻合的胰瘺發(fā)生率低，且皆無C級胰瘺。多因素分析應(yīng)用Logistic回歸，結(jié)果表明不同的胰腸吻合方式及性別為術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論：胰腸吻合方式是影響胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

胰十二指腸切除術(shù) 胰腸吻合 胰瘺

術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）是胰十二指腸切除術(shù)后最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥［1-2］。由于手術(shù)方式的復(fù)雜性，術(shù)后POPF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%，可導(dǎo)致患者住院時間延長和住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者再次手術(shù)或死亡。文獻(xiàn)表明POPF不僅與胰腺組織的硬度、胰管直徑和腫瘤部位密切相關(guān)［3-4］，也受到胰腸吻合方式的影響［5］。在所有相關(guān)因素中，胰腸吻合方式是術(shù)中唯一可控的因素，因而選擇合理的胰腸吻合方式尤為重要［6］。本文回顧性分析2008年10月至2013年8月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科收治的145例術(shù)前診斷為壺腹周圍腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，對影響POPF發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，探討胰十二指腸切除術(shù)后POPF相關(guān)危險(xiǎn)因素，特別是胰腸吻合方式對POPF的影響。

1 材料與方法

1.1病例材料

本組接受胰十二指腸切除術(shù)患者145例，男性91例，女性54例；年齡22～76歲，中位年齡60歲。膽管下段不典型增生1例，膽管下段癌30例，壺腹癌17例，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移壺腹1例，十二指腸癌28例，胰島細(xì)胞瘤4例，胰頭癌57例，胰頭淋巴瘤1例，胰腺類癌1例，胰腺良性瘤2例，胰腺炎3例。患者術(shù)前均無嚴(yán)重心肺功能不全，入院前未進(jìn)行其他抗腫瘤治療。全部手術(shù)主要實(shí)施者為同一名外科醫(yī)師，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后在全身麻醉下行胰十二指腸切除術(shù)。

1.2術(shù)后胰瘺判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用國際胰瘺研究組（ISGPF）標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3天或以后腹腔引流液淀粉酶含量為正常血清值上限3倍以上定義為POPF［2］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，相關(guān)性分析采用Pearson χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組145例患者中27例術(shù)后發(fā)生POPF，其中A級5例、B級17例、C級5例。本組共采用4種胰腸吻合方式，即端端吻合（end to end，ETE），端側(cè)吻合（end to side，ETS），胰管空腸黏膜吻合（duct to muco?sa，DTM）及Blumgart吻合（blumgart anastomosis，BA）。術(shù)后胰瘺相關(guān)因素包括：性別、胰腺癌、胰腸吻合方式、門靜脈受累、胰腺硬度，MPD＞3 mm與POPF的發(fā)生密切相關(guān)（P＜0.05）。而年齡、CBD直徑、術(shù)前膽道感染、胰管支架、胰液外引流、T管引流、術(shù)中失血量及術(shù)中輸血等因素與POPF的發(fā)生無關(guān)（P＞0.05，表1）。應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析結(jié)果表明：不同的吻合方式及性別與POPF相關(guān)，而胰腺癌、胰腺質(zhì)地、主胰管直徑等客觀因素未顯示出相關(guān)性（表2）。對4種胰腸吻合方式相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DTM吻合方式POPF發(fā)生率僅為5.9%最低，其次為Blumgart吻合11.6%，端側(cè)吻合方式所致POPF發(fā)生率最高為44.4%，而與POPF密切相關(guān)的一些并發(fā)癥，如肺感染、腹腔感染、腹腔出血等，各組間并不存在顯著性差異（表3）。

表1 患者一般臨床特征及胰瘺發(fā)生情況Table 1Clinical characteristics of the patients

表1 患者一般臨床特征及胰瘺發(fā)生情況（續(xù)表1）Table 1Clinical characteristics of the patients

表2 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的單因素與多因素分析Table 2Univariate and multivariate analysis

表34 種胰腸吻合方式的術(shù)后并發(fā)癥情況比較Table 3Effects of the four types of pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenectomy on postoperative complications

3 討論

POPF是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是近年研究的熱點(diǎn)［7］。POPF發(fā)生的機(jī)制尚不十分明確，但主要有兩種表現(xiàn)形式。1）縫針穿過毛細(xì)胰管引起單純性胰液外漏；2）腸腔內(nèi)消化液突破吻合口薄弱環(huán)節(jié)和（或）腸管壓力增高進(jìn)入腹腔引起的胰腸吻合口漏［8］，這兩者均可能與吻合方式有關(guān)。傳統(tǒng)的胰腸套入式吻合術(shù)是目前報(bào)道中POPF發(fā)生率較高的吻合方式［9］，其原因除與胰腺自身的腺體分泌特征有關(guān)外，還與其本身的某些缺陷相關(guān)。如手術(shù)時可因殘端過大，第二層吻合時縫合張力過大，吻合口血運(yùn)較差，受擠壓的胰腺引流不暢而導(dǎo)致胰瘺；或者雙層縫合時前壁套埋而后壁相對縫合不足，增加了胰腺前壁應(yīng)力，縫針過淺，特別在質(zhì)軟胰腺中易致胰腺切割，過深則易縫穿分胰管致針眼胰漏增多；此外，雙層吻合還可能使胰液、腸黏膜分泌物滲入層間無法排除，導(dǎo)致吻合口局部感染、腐蝕［6］。胰管空腸黏膜吻合方式是目前主要的重建方式之一，POPF發(fā)生率在各大中心存在較大差異。近年來，不斷有學(xué)者對此經(jīng)典吻合方式進(jìn)行改進(jìn)，取得了一些可喜的結(jié)果。Lee等［10］報(bào)道，針對外層加固縫合，采用連續(xù)吻合的方式顯著優(yōu)于間斷吻合的方式，可降低POPF發(fā)生，更加簡便易行。Berger等［11］通過前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)的胰腺導(dǎo)管黏膜連續(xù)套入吻合在降低POPF發(fā)生上優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷吻合方式。

Blumgart吻合術(shù)是由紐約紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心的Blumgart教授發(fā)明的一種新型的胰腸吻合技術(shù)，其主要是應(yīng)用了貫穿胰腺實(shí)質(zhì)的U型縫線來完成胰腺前后壁與空腸腸壁的加固吻合，取得了非常理想的臨床療效［12］。通過來自德國和印度的研究證實(shí)，Blumgart吻合技術(shù)在手術(shù)操作過程中更為簡潔確切，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)胰腸吻合［13-14］。Fujii等［15］進(jìn)一步改進(jìn)了這種吻合方式，使得POPF發(fā)生率降低至2.5%，顯著優(yōu)于其他常用的胰腸吻合方式（36%）。本文探討4種吻合方式與POPF的關(guān)系，即端端吻合、端側(cè)吻合、胰管空腸黏膜吻合及Blumgart吻合，多因素Logis?tic回歸分析顯示，性別和吻合方式為POPF的獨(dú)立預(yù)測因素，而胰腺硬度、胰管直徑等客觀因素未顯示相關(guān)性。門脈受累者不易發(fā)生POPF，本研究數(shù)據(jù)顯示，ETE組中門脈受累的比例最高，但POPF發(fā)生率仍高達(dá)24%，顯著高于DTM，從一個側(cè)面證實(shí)吻合方式的確可降低POPF發(fā)生。Poon等［16］隨機(jī)對照試驗(yàn)研究顯示胰管外引流可降低高?；颊逷OPF發(fā)生率，本研究數(shù)據(jù)顯示胰管外引流在4種吻合方式組間存在差異，但在多因素分析中與術(shù)后POPF并未顯示出相關(guān)性。在4種吻合方式中，胰管空腸黏膜吻合與Blumgart吻合均取得了良好療效，不僅POPF發(fā)生率顯著下降，而且不存在嚴(yán)重的C級POPF。Blumgart吻合操作更為簡潔，技術(shù)更易掌握，吻合更加牢固。

綜上所述，胰腸吻合方式的改進(jìn)對降低POPF的發(fā)生可能起到關(guān)鍵作用，但由于回顧性研究的局限性，仍需嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

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（編輯：周曉穎）

Effect of different pancreaticojejunal anastomoses on the occurrence of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy

Jiafei HUANG，Ti ZHANG，Hongyuan ZHOU，Huikai LI，Yunlong CUI，Qiang LI

Ti ZHANG；E-mail：zhangti@tjmuch.com

Objective：To investigate the effect of pancreaticojejunostomy on the occurrence of postoperative pancreatic fistula（POPF）after pancreaticoduodenectomy.Methods：Data from 145 patients with periampullary tumor who underwent pancreaticoduodenectomy in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between October 2008 and August 2013 were reviewed.Factors potentially associated with POPF were analyzed by Pearson chi-square test and Logistic regression analysis.Results：Among the 145 patients，27 were diagnosed with POPF，including 5 grade A，17 grade B and 5 grade C.Neither duct to mucosa nor Blumgart pancreaticojejunostomy was correlated with POPF in grade C.The univariate analysis showed that gender，pancreatic cancer，portal vein involvement，type of pancreaticojejunostomy，texture of pancreas，and diameter of the main pancreatic duct were closely correlated with POPF. The multivariate analysis using Logistic regression showed that different pancreaticojejunal anastomoses and genders were independent predictors of POPF.Conclusion：Different types of pancreatic anastomoses are a risk factor for POPF after pancreaticoduodenectomy.

pancreaticoduodenectomy，pancreaticojejunostomy，pancreatic fistula

10.3969/j.issn.1000-8179.20150123

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300070）

張倜zhangti@tjmuch.com

Department of Hepatobiliary Surgery，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

黃佳飛專業(yè)方向?yàn)楦文懩[瘤的外科診治及基礎(chǔ)研究。

E-mail：2438439213@qq.com