孫沛湧 王巍 王曉非 岳振忠 林鵬

·臨床研究與應(yīng)用·

7例鼻中隔惡性腫瘤的臨床診治分析*

孫沛湧 王巍 王曉非 岳振忠 林鵬

目的：探討鼻中隔惡性腫瘤的臨床診斷與治療方法。方法：收集1993年2月至2009年10月天津市第一中心醫(yī)院收治7例原發(fā)于鼻中隔的惡性腫瘤患者的臨床資料，分別采用鼻內(nèi)鏡或鼻外徑路或唇正中切口面部翻揭手術(shù)加放療或化療，并對生存狀況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：惡性淋巴瘤1例經(jīng)病理證實術(shù)后予化療和放療，其余6例包括腺樣囊性癌3例、惡性黑色素瘤1例、軟骨肉瘤1例、乳頭狀瘤惡變1例。隨訪2～16年，2例分別于術(shù)后2年及3年4個月因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而死亡，其余5例生存、未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：對于原發(fā)于鼻中隔的惡性腫瘤以手術(shù)切除為主（惡性淋巴瘤除外），關(guān)鍵是一次性徹底切除，術(shù)后應(yīng)采取放化療等綜合治療，并予嚴(yán)密隨訪。

鼻中隔 惡性腫瘤 外科手術(shù) 治療

原發(fā)于鼻腔的腫瘤少見，占頭頸部惡性腫瘤的1%［1］，鼻中隔的腫瘤更為罕見。鼻中隔惡性腫瘤浸潤速度較快，主要在黏膜下進(jìn)行，加之鼻中隔腫物位置隱蔽，早期容易誤診，待發(fā)現(xiàn)時病變范圍已廣泛，難以切除?，F(xiàn)將天津市第一中心醫(yī)院1993年2月至2009年10月收治7例原發(fā)于鼻中隔的惡性腫瘤患者臨床特點、治療方法及療效總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料

1993年2月至2009年10月收治于天津市第一中心醫(yī)院7例鼻中隔的惡性腫瘤患者，其中男性3例，女性4例；年齡36～78歲，平均年齡56歲；病程6個月至2年。主要癥狀為鼻出血及鼻塞，2例以外鼻隆起就診，無頭疼、視力下降等癥狀，3例因腫瘤阻塞鼻竇引流而出現(xiàn)鼻竇炎臨床癥狀（圖1），2例以鼻塞就診。病變位于鼻中隔，其中鼻中隔前端1例、鼻中隔中部1例、鼻中隔中后部1例、幾乎占鼻中隔全長者4例。5例鼻腔無分泌物。鼻咽鏡檢查未見異常。腫瘤多為暗紅色或灰白色，質(zhì)脆，菜花狀或分葉狀，伴潰爛和壞死。鼻竇CT掃描常見鼻中隔軟組織腫塊，

骨及軟骨受壓推移、或骨質(zhì)破壞現(xiàn)象。病理組織類型：腺樣囊性癌3例，軟骨肉瘤1例，惡性黑色素瘤1例，乳頭狀瘤惡變1例（圖2），彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（圖3）。臨床病理資料見表1。

圖2 鼻中隔乳頭狀瘤惡變Figure 2Malignant transformation of inverted papilloma

1.2方法

1.2.1治療方法發(fā)現(xiàn)鼻中隔腫物后，一般先行活檢術(shù)（惡性黑色素瘤除外）。組織病理證實為惡性腫瘤后全麻下手術(shù)。

1.2.2術(shù)式選擇鼻外進(jìn)路3例，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)2例，唇正中切口面部翻揭切除1例，另外1例惡性淋巴瘤經(jīng)活檢病理證實后行化療及放療。

1.2.3手術(shù)方法1）鼻內(nèi)鏡下將腫瘤及周圍0.5 cm黏膜及被侵犯骨質(zhì)一并切除。2）鼻外進(jìn)路者保留外鼻完好皮膚，同樣將腫瘤及周圍0.5 cm黏膜及被侵犯骨質(zhì)一并切除，因腫瘤侵犯中隔范圍較大或全長者無法行鼻中隔修復(fù)，以碘仿砂條或高分子止血棉行前鼻孔填塞。惡性黑色素瘤、軟骨肉瘤采用局部擴(kuò)大切除。

圖3 鼻中隔惡性淋巴瘤Figure 3Nasal septum lymphoma

表17 例鼻中隔惡性腫瘤患者臨床病理資料Table 1Clinicopathological data of seven cases of nasal septum malignancy

1.2.4 術(shù)后輔助治療術(shù)后予放療、化療或放化療。術(shù)后放療劑量為40～60 Gy；惡性淋巴瘤活檢后行化療加放療，化療采取CHOPE治療方案，每2周為1個療程，3個療程后行放療，劑量為40～60 Gy，放療后再予3個療程CHOPE方案化療。

2 結(jié)果

1例惡性淋巴瘤病理確診后予化療和放療，其余6例為腺樣囊性癌3例、惡性黑色素瘤1例、軟骨肉瘤1例、乳頭狀瘤惡變1例。采用鼻內(nèi)鏡或鼻外徑路手術(shù)加放療或化療，隨訪2～16年。惡性黑色素瘤患者于術(shù)后24個月、軟骨肉瘤患者術(shù)后40個月因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡；余5例至今生存，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1鼻中隔惡性腫瘤的早期診斷

鼻中隔惡性腫瘤在臨床中罕見。因其病變部位較隱蔽，缺少鼻腔、鼻竇惡性腫瘤常見的涕中帶血等癥狀，易延誤治療，故患者就診時多已屬晚期。早期診斷應(yīng)對早期癥狀重視和警惕，及時治療?；颊呔驮\時應(yīng)全面而仔細(xì)地進(jìn)行病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，以免漏診。早期癥狀常為一側(cè)鼻腔有血性分泌物或間斷性鼻出血，隨著腫塊增大逐漸出現(xiàn)鼻阻塞，可出現(xiàn)鼻竇炎癥狀，晚期發(fā)生雙側(cè)鼻阻塞、頭痛等癥狀。對年齡40歲以上，近期出現(xiàn)單側(cè)進(jìn)行性鼻塞并有血性鼻涕者，或長期患鼻竇炎，近期有劇烈頭痛和鼻出血者，均應(yīng)懷疑有惡性腫瘤的可能，組織病理學(xué)可明確診斷，并應(yīng)用鼻竇CT掃描明確腫瘤的原發(fā)部位及其擴(kuò)展、侵犯范圍。

3.2鼻中隔惡性腫瘤的病理特點

術(shù)前病理診斷在鼻中隔惡性腫瘤診斷中起著決定性作用。鼻中隔原發(fā)性惡性腫瘤可發(fā)生于鼻中隔任何部位。表現(xiàn)為易出血的肉芽或潰瘍。原發(fā)于鼻中隔的惡性腫瘤較多來源于上皮組織，1902年Gibb報道首例鼻中隔癌后陸續(xù)有報道，如鱗癌［2］、腺樣囊性癌［3］、基底細(xì)胞癌［4］、惡性淋巴瘤［5］、惡性黑色素瘤［6］、畸胎瘤［7］、軟骨肉瘤［8］、血管平滑肌瘤［9］。鼻腔和鼻竇的腺樣囊性癌比頭頸部其他區(qū)域的預(yù)后更差，好發(fā)于40～60歲［10］。5年生存率為60%，為低度惡性腫瘤，易向周圍組織侵犯，可生長在唾液腺、氣管、支氣管等部位。腺樣囊性癌生長在鼻中隔較少見。腺樣囊性癌有經(jīng)血液轉(zhuǎn)移及沿神經(jīng)侵犯的特性，但不經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。本組3例至今生存，未見轉(zhuǎn)移。

3.3鼻中隔惡性腫瘤的治療

來源于鼻中隔的惡性腫瘤少見，但病理類型豐富，治療方案的制定依賴于腫瘤的病理類型。軟骨肉瘤是源于軟骨細(xì)胞的惡性腫瘤，低、中和重度惡性軟骨肉瘤的5年生存率分別為78%、53%和22%。發(fā)生于鼻中隔的軟骨肉瘤極為少見，最有效的方法為手術(shù)切除，放療一般對軟骨肉瘤無效，只能作為較晚期又不能手術(shù)患者的姑息治療，放療僅減輕一些軟骨肉瘤患者的疼痛，化療對軟骨肉瘤一般無效。Ono等［8］報道了1例鼻中隔軟骨肉瘤，手術(shù)切除后病理顯示切緣陰性，但術(shù)后15個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤。本組1例生存3年4個月軟骨肉瘤患者因復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移而死亡。

惡性黑色素瘤是一種高惡性度、血行轉(zhuǎn)移早及患者預(yù)后差的腫瘤。鼻腔惡性黑色素瘤是一種罕見疾病，鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤比較少見，占全身惡性黑色素瘤發(fā)病的1%［6］，其惡性程度高，治療難徹底，預(yù)后差。該病臨床癥狀常不典型，確診須依據(jù)病理診斷，但臨床高度懷疑該病者，盡可能以不預(yù)先取活檢為宜［11］，若術(shù)前可疑為惡性黑色素瘤，可行術(shù)中冰凍病理檢查以明確診斷，治療以局部廣泛切除為主，輔以其他綜合治療［12］。5年生存率僅為6%～17%［13］。本組1例惡性黑色素瘤患者因復(fù)發(fā)死于術(shù)后2年。故早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免不必要的活檢是提高該病生存率的關(guān)鍵。

惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴結(jié)外組織或器官的一種惡性腫瘤，幾乎只發(fā)生在結(jié)外，尤其是鼻腔，表現(xiàn)為面中部破壞性疾病。該病發(fā)生于鼻中隔黏膜，全身檢查未見異常，臨床上少有報道。本例患者病變因占鼻中隔全長且外鼻隆起，取組織病理后給予化療和放療，至今生存。

原發(fā)于鼻中隔的乳頭狀瘤并不常見。臨床上內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療面臨局部侵襲性生長、復(fù)發(fā)傾向和惡變傾向3個重要問題，惡變率為5%～15%［14］。本組1例乳頭狀瘤擴(kuò)大切除，術(shù)后未予放化療，至今生存。

總之，鼻中隔惡性腫瘤臨床中并不多見，早期不易發(fā)現(xiàn)，其病理類型豐富。臨床工作中應(yīng)盡可能早期診斷，正確評估病變范圍，依據(jù)病理類型給予手術(shù)及放化療或綜合治療，以期達(dá)到提高患者生存率、改善生存質(zhì)量。同時注意密切隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)。

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（2015-01-10收稿）

（2015-04-05修回）

（編輯：邢穎）

Diagnosis and treatment of nasal septum malignancy：a clinical analysis of seven cases

Peiyong SUN，Wei WANG，Xiaofei WANG，Zhenzhong YUE，Peng LIN

Wei WANG；E-mail：doctorwangw@sina.com

Objective：To explore the clinical diagnosis and treatment methods for nasal septum malignancies.Methods：Aretrospective study of seven cases of primary nasal septum malignancy was conducted.These cases were treated at the Tianjin First Central Hospital between February 1993 and October 2009.Results：Among the seven cases，one was reported malignant lymphoma，which underwent chemotherapy and radiation therapy；the other six malignant tumors included three cases of adenoid cystic carcinoma，one malignant melanoma，one chondrosarcoma，and one papilloma.Patients were treated by nasal endoscopy，external approach，lip midline incision，overturned facial surgery，chemotherapy，and radiation.During follow-up，which lasted for 2 years to 16 years from time of surgery，two fatalities resulting from recurrence or metastasis were recorded.One of these fatalities occurred after 2 years，and the other was recorded at 3 years and 4 months after surgery.Four patients survived without recurrence.Conclusion：The key treatment for nasal septum malignancies was one-time radical resection.Combined postoperative treatment and follow-up should be conducted.

nasal septum，malignancies，surgery，treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.20142166

天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津市耳鼻咽喉科研究所（天津市300192）

*本文課題受國家自然科學(xué)基金青年基金（編號：81102055）資助

王巍doctorwangw@sina.com

Otolaryngology&Head and Neck Department，Tianjin First Central Hospital，Tianjin Otolaryngology Research Institute，Tianjin 300192China

This work was supported by the Outstanding Young Scientist Program of the National Natural Science Foundation of China（No.81102055）

孫沛湧專業(yè)方向為鼻息肉、鼻竇炎、鼻腔鼻竇腫瘤的治療。

E-mail：doctorwangw@sina.com