曾斌，戴勇，胡光勝，陳亮，廖愛軍

（南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

·論著·

小腸出血患者行雙氣囊小腸鏡檢查的時(shí)間選擇

曾斌，戴勇，胡光勝，陳亮，廖愛軍

（南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

目的探討雙氣囊小腸鏡檢查（D B E）對(duì)小腸出血患者的診斷時(shí)間選擇。方法系統(tǒng)回顧分析2010年1月-2014年10月該院消化科收治的可疑小腸出血患者121例臨床資料，按照檢查時(shí)間的不同分為A組（24 h內(nèi)行D B E），B組（24～48 h內(nèi)行D B E）和C組（48 h以后行D B E），收集整理3組患者的檢查結(jié)果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及比較。結(jié)果121例小腸出血患者全部接受D B E檢查，發(fā)現(xiàn)病變60例，病變總檢出率為49.59%。A組病變檢出率為67.50%（27/40），明顯高于C組的病變檢出率39.13%（18/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.009）；同時(shí)A組也高于B組的病變檢出率42.86%（15/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）。而B組的病變檢出率與C組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.735）。24 h內(nèi)的行D B E檢查的平均檢查時(shí)間明顯短于24～48 h內(nèi)行D B E和48 h以后行D B E，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而24～48 h行D B E的平均檢查時(shí)間與48 h以后行D B E差異不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)于小腸出血患者，在24 h內(nèi)行D B E的檢查是安全、可行并且有效的，與24 h后D B E相比，檢查時(shí)間更短，病變檢出率更高。條件合適時(shí)，對(duì)小腸出血患者可盡早行雙氣囊小腸鏡檢查。

雙氣囊小腸鏡檢查；時(shí)間選擇；小腸出血

不明原因的小腸源性出血的診治是臨床消化醫(yī)生面臨的一個(gè)難題，這與小腸的解剖結(jié)構(gòu)，病變部位等多方面因素密切相關(guān)。傳統(tǒng)的小腸檢查方法主要有全消化道鋇餐、CT、放射核素掃描和選擇性腹腔動(dòng)脈造影等，但陽性率較低、準(zhǔn)確率較差以及可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，這些檢查方法對(duì)小腸出血的診斷均不理想。2001年，Y A M A M O T O等發(fā)明了雙氣囊小腸鏡（dou b le-b alloon enteroscopy，DB E），使得小腸疾病的診療出現(xiàn)了新的進(jìn)展，尤其是對(duì)小腸出血性疾病的診斷［1］。近年來，已有多項(xiàng)研究證明了DB E在小腸出血中的具有較高的診斷價(jià)值［2］。但是，對(duì)于小腸出血患者，關(guān)于DB E檢查的最佳診斷時(shí)間目前尚未完全明確，根據(jù)M O N K E MU LL ER等［3］的研究，DB E檢查可分為緊急DB E和非緊急DB E，緊急DB E是指在患者最近一次消化道出血癥狀24 h內(nèi)行DB E檢查，非緊急DB E是在患者最近一次消化道出血癥狀24 h以后行DB E檢查。由于小腸檢查涉及腸道清潔準(zhǔn)備，本研究又將24 h以后的DB E檢查分為24～48 h組和48 h以后組，即A組（24 h以內(nèi)行DB E）、B組（24～48 h內(nèi)行DB E）和C組（48 h以后行DB E）。本研究即探討小腸出血行DB E檢查的最佳診斷時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月-2014年10月在本科住院的懷疑有小腸出血患者121例，男69例，女52例，年齡22～75歲，平均45歲。所有患者根據(jù)接受DB E檢查時(shí)間的不同分為A組（即在最近一次出血24 h內(nèi)行DB E檢查）、B組（即在最近一次出血24～48 h內(nèi)進(jìn)行DB E檢查）和C組（即48 h以后行DB E檢查）?；颊呷朐簳r(shí)均以嘔血和（或）黑便、便血為主要癥狀，考慮小腸出血可能。所有患者在行DB E檢查前接受胃鏡、結(jié)腸鏡、上腹部CT、全消化道鋇餐造影和選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查，沒有發(fā)現(xiàn)明確的病灶，并且所有患者無行DB E及全身麻醉的禁忌證。

1.2 器械與方法

雙氣囊小腸鏡采用富士能EN-450P5/20型雙氣囊電子小腸鏡。術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在行雙氣囊小腸鏡檢查前完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查。經(jīng)口進(jìn)鏡者，檢查前禁食12 h，經(jīng)肛門進(jìn)鏡的患者嚴(yán)格按照結(jié)腸鏡檢查前的清潔腸道準(zhǔn)備方法。經(jīng)口進(jìn)鏡者由麻醉師行異丙酚靜脈全身麻醉，術(shù)中同時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。經(jīng)肛門進(jìn)鏡者無需麻醉，所有患者術(shù)中持續(xù)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

進(jìn)鏡方法遵循Y A M A M O T O等［1］所描述的方法：利用雙氣囊輪流交替換氣，配合鏡子的進(jìn)退，完成對(duì)全部小腸進(jìn)行檢查。小腸鏡檢查的陽性率跟進(jìn)鏡方式的選擇密切相關(guān)。因此，在選擇進(jìn)鏡方式之前，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和體格檢查，結(jié)合之前胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐、腹部CT和血管造影等檢查結(jié)果，判斷出小腸疾病可能的病變部位。若懷疑病變位于十二指腸至小腸中上段的，選擇經(jīng)口進(jìn)鏡；若懷疑病變位于回腸及以下，選擇經(jīng)肛進(jìn)鏡。如無明確提示，則根據(jù)癥狀選擇進(jìn)鏡途徑：對(duì)以黑便和（或）嘔血為主要表現(xiàn)的患者首選經(jīng)口進(jìn)鏡檢查；以血便為主要表現(xiàn)患者首選經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查。如一側(cè)進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)病變者，則在進(jìn)鏡最深處用亞甲藍(lán)染色定位，下次再從另一側(cè)進(jìn)鏡至上次進(jìn)鏡部位（染色處），通過兩側(cè)準(zhǔn)確對(duì)接完成全消化道檢查。

1.3 結(jié)果判斷

檢查結(jié)果分為陽性（鏡下可見能解釋出血原因的病變，如潰瘍、腫瘤、D ieula f oy病變等）和陰性（鏡下未見明顯出血性病變）。病變檢出陽性率為陽性例數(shù)與單組總例數(shù)之比。即檢出陽性率=檢出病變數(shù)例數(shù)/單組總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并分析兩組病例的病變檢出陽性率、檢查時(shí)間、檢查途徑及操作相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用S P SS 18.0軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)量資料兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢出率和檢查時(shí)間

所有接受DB E檢查的121例患者中，共檢出病變60例，病變檢出率為49.58%（60/121）。A組（24 h以內(nèi)行DB E）中男21例、女19例，平均（45.21± 10.26）歲，檢查時(shí)間（81.45±22.19）min，經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡27例，經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡13例，雙側(cè)均進(jìn)鏡者5例，共檢出病變27例，病變檢出率67.50%（27/40）；B組（24～48 h內(nèi)行DB E）中男22例、女13例，平均（45.56±13.22）歲，檢查時(shí)間（98.76±25.40）min，經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡20例，經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡15例，雙側(cè)均進(jìn)鏡者8例，共檢出病變15例，病變檢出率42.86%（15/35）；C組（48 h以后行DB E）中男26例、女20例，平均（45.25±14.09）歲，檢查時(shí)間（103.42±24.35）min，經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡28例，經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡18例，雙側(cè)均進(jìn)鏡者10例，共檢出病變18例，檢出率39.13%（18/46）。A、B和C組患者在性別和進(jìn)鏡方式方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組病變檢出率明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），同時(shí)A組也高于B組的病變檢出率42.86%（15/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）；B組和C組相比，病變檢出陽性率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.735）。A組平均檢查時(shí)間短于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組和C組平均檢查時(shí)間相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 檢查結(jié)果

A組檢出的小腸病變中，小腸黏膜潰瘍、糜爛8例，其中病變位于空、回腸多發(fā)潰瘍6例，十二指腸降段1例，十二指腸水平段1例；小腸血管畸形6例，發(fā)生于空腸4例，回腸2例；小腸間質(zhì)瘤4例，病變?nèi)吭诳漳c部位；小腸克羅恩病2例，病變?cè)诳?、回腸；小腸憩室出血3例，空腸2例，回腸1例；小腸腫瘤3例，十二指腸降部1例，空腸2例（病理證實(shí)為腺癌）；D ieula f oy病變1例位于空腸近端。B組檢出的小腸病變中，小腸黏膜潰瘍、糜爛5例，其中空腸多發(fā)潰瘍4例，回腸多發(fā)潰瘍1例；小腸血管畸形3例，其中空腸1例，回腸2例；小腸間質(zhì)瘤2例病變?cè)诳漳c；小腸克羅恩病2例，病變位于空回腸；小腸憩室出血1例發(fā)生在空腸；小腸腫瘤2例，病變位于回腸。而C組檢出的小腸病變中，小腸黏膜潰瘍和糜爛4例，病變是空回腸多發(fā)潰瘍4例；小腸血管畸形3例，其中發(fā)生于空腸2例，回腸1例；小腸間質(zhì)瘤2例，空腸、回腸各有1例；小腸克羅恩病3例，全部累及空回腸；小腸憩室出血3例，發(fā)生于空腸1例，回腸1例，回盲部1例；小腸腫瘤3例，分別位于空腸2例，回腸1例，經(jīng)病理證實(shí)。見附圖和表2。

表1 3組雙氣囊小腸鏡檢查患者的臨床資料比較

表2 3組雙氣囊小腸鏡檢查的病變檢出情況比較例

附圖小腸鏡檢查結(jié)果

2.3患者的耐受性和并發(fā)癥

121例接受雙氣囊小腸鏡檢查患者，均耐受良好，未出現(xiàn)出血、穿孔、誤吸、繼發(fā)感染和急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。僅有少數(shù)患者在麻醉清醒后訴輕微咽部不適，腹部輕微疼痛或腹脹，極個(gè)別病例有一過性的淀粉酶升高，經(jīng)休息及對(duì)癥處理后均能緩解，緊急組與非緊急組在并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)上無明顯差別。見表3。

表3 A、B和C 3組雙氣囊小腸鏡檢查并發(fā)癥情況例

3 討論

小腸出血是指經(jīng)常規(guī)胃鏡、腸鏡和放射性造影等檢查不能確診的活動(dòng)性出血或慢性復(fù)發(fā)性的從十二指腸屈氏韌帶到回盲部之間的小腸部位出血。小腸出血約占全部消化道出血中的5.00%［4］。有許多原因會(huì)導(dǎo)致小腸出血，如小腸黏膜潰瘍糜爛、小腸腫瘤、血管畸形和克羅恩病等。對(duì)于小腸出血的主要病因，國內(nèi)外報(bào)道并不一致，王統(tǒng)華等［5］對(duì)小腸源性出血患者行小腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)血管病變是其主要病因（24.39%），S U N等［6］報(bào)道的引起小腸出血最常見病因是小腸腫瘤（39.10%），而在本研究中，小腸出血在A、B和C 3組中最主要的病因?yàn)樾∧c黏膜潰瘍和糜爛改變，血管病變?yōu)槠浯危@種差異可能與地域和樣本量大小有關(guān)。過去對(duì)于可疑小腸出血的診斷主要依賴于消化道鋇餐造影、血管造影、腹部CT和放射線核素掃描等，但病變檢出率低，僅為10.00%～21.00%［7-11］。2001年膠囊內(nèi)鏡問世，大大推動(dòng)了小腸出血患者的診療水平，患者可以無創(chuàng)接受全消化道檢查。但是膠囊內(nèi)鏡也有其局限性，由于膠囊內(nèi)鏡的前進(jìn)主要依靠腸道蠕動(dòng)性收縮，其前行方式是非勻速和跳躍性的，所以膠囊內(nèi)鏡在捕捉圖像時(shí)存在盲區(qū)和遺漏可能；殘留液體在小腸內(nèi)聚集、腸腔的閉合狀態(tài)也會(huì)對(duì)膠囊內(nèi)鏡視野清晰度和觀測(cè)精準(zhǔn)度造成一定的負(fù)面影響。膠囊內(nèi)鏡的移動(dòng)是不可控性并且不能行活檢，這是其主要的技術(shù)缺陷。有研究報(bào)道，對(duì)于小腸出血性疾病，膠囊內(nèi)鏡檢查具有較高的檢出率（45.00%～75.00%），但診斷正確率較低（20.00%～35.00%）［12-13］。對(duì)于腸腔狹窄患者，行膠囊內(nèi)鏡檢查還有嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)［14］。對(duì)于可疑小腸出血的診斷，首先患者有嘔血、黑便或便血，或者不明原因貧血、長(zhǎng)期腹痛等消化道出血的表現(xiàn)；其次，經(jīng)常規(guī)胃鏡、腸鏡及放射性造影、消化道鋇餐等檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯病變。再行雙氣囊小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)小腸明確病變，則可診斷為小腸出血。

隨著雙氣囊小腸鏡檢查技術(shù)成熟的應(yīng)用于臨床，促使消化道內(nèi)鏡的檢查擴(kuò)展至全部小腸范圍，明顯提高了小腸疾病的診治水平，降低了剖腹探查的比例［1］。雙氣囊小腸鏡可通過從口進(jìn)鏡和從肛門進(jìn)鏡結(jié)合的檢查方式完成對(duì)整個(gè)消化道的全面系統(tǒng)檢查，并且可在內(nèi)鏡下活檢，對(duì)于局部病變，可直接在鏡下治療，如止血、球囊擴(kuò)張、息肉切除、異物取出和局部注射藥物［15-16］。不明原因小腸出血是目前DB E檢查的最主要適應(yīng)證，國外文獻(xiàn)報(bào)道其病因診斷率為76.00%［17］，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷率可達(dá)90.70%［18］。造成這種差異的原因之一可能是樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)的差別。無法被DB E檢出者中，有些是因小腸內(nèi)糜爛性病變的愈合，血管擴(kuò)張或血管畸形出血后的血管收縮，導(dǎo)致部分小腸病變隱匿。因此，對(duì)于小腸出血患者，選擇何時(shí)行雙氣囊小腸鏡檢查顯得尤為重要。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，A組24 h內(nèi)緊急DB E對(duì)于小腸出血的病變檢出率明顯高于B組（24～48 h內(nèi)行DB E）和C組（48 h以后行DB E），而B組與C組在病變檢出率上差別不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，小腸黏膜潰瘍糜爛改變（A組8例，29.62%；B組5例，33.33%；C組4例，22.22%）、小腸血管畸形（A組6例，22.22%；B組3例，20.00%；C組3例，16.67%）病變?cè)?4 h內(nèi)檢出數(shù)目相對(duì)更高。原因之一可能是A組行DB E是在最近一次出血24 h內(nèi)實(shí)施，更容易發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶。而在小腸克羅恩病和小腸腫瘤檢出方面，A、B和C 3組的檢出率差別不大。WI R I Y A P O M等［19］報(bào)道在行緊急DB E檢查對(duì)于小腸糜爛、血管發(fā)育不良和血管畸形等檢出率更高，而小腸腫瘤則無明顯差別，這與本研究結(jié)果相符。此外，A組還檢出1例D ieula f oy病變。D ieula f ory病變是小腸源性出血的病因之一，本身比較難診斷出來，尤其是在非活動(dòng)性出血的病例中。由于檢出樣本數(shù)較少，A組是否更容易檢出D ieula f ory病變有待進(jìn)一研究。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，緊急DB E組的檢查時(shí)間較非緊急組短，考慮與病變檢出率高有關(guān)。在并發(fā)癥方面，A、B和C 3組間并無明顯差別，發(fā)生率并未明顯增加。

另外，目前的研究仍有許多局限性，對(duì)于懷疑小腸源性出血的患者行緊急DB E，目前尚未建立一個(gè)完善的檢查標(biāo)準(zhǔn)。PéRE Z-C U A D R A D O等［20］報(bào)道在患者出現(xiàn)消化道出血臨床表現(xiàn)的短時(shí)間內(nèi)行緊急DB E，有利于定位和發(fā)現(xiàn)可疑病灶，尤其是對(duì)于D ieula f oy病變。內(nèi)鏡下治療也是未來的發(fā)展方向，緊急DB E行內(nèi)鏡下止血治療在小腸局部出血病例中是有效的，但是有再出血發(fā)生的可能。D U L I C-L A K O V I C等［21］報(bào)道284例不明原因小腸出血患者首次成功鏡下止血后再出血的概率是20.00%。同時(shí)，B Y E O N等［22］研究發(fā)現(xiàn)，在同一方向多次行DB E檢查可發(fā)現(xiàn)反復(fù)不明原因消化道出血患者中53.00%的出血來源。因此，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)生小腸出血的患者，在最近一次出血24 h內(nèi)行緊急DB E有較好的診斷和治療效益。

綜上所述，對(duì)于不明原因小腸出血患者，DB E檢查是安全、可行并且有效的。對(duì)于最近一次出血在24 h內(nèi)的小腸出血患者緊急行DB E檢查，其病變檢出率明顯高于24～48 h內(nèi)行DB E檢查和48 h后行DB E檢查，而24～48 h內(nèi)行DB E和48 h后行DB E，其病變檢出率相似。另外，在檢查時(shí)間上，24 h內(nèi)行DB E檢查時(shí)間更短，而并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。因此，在條件合適時(shí)，對(duì)小腸出血患者可盡早行雙氣囊小腸鏡檢查。

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（曾文軍編輯）

The timing choice of double balloon enteroscopy examination in patients with small intestinal bleeding

Bin ZENG，Yong DAI，Guang-sheng HU，Liang CHEN，Ai-jun LIAO
（Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421001，P.R.China）

【Objective】To explore the suitable timing of using double-balloon enteroscopy examination（DBE）to diagnose patients with small intestinal bleeding.【Methods】System review and analysis on 121 patients with suspected small bowel bleeding，from January 2010 to October 2014.According to the checking time，they were divided into group A（examined by DBE within 24 h）and group B（examined by DBE on 24～48 h）and group C（examined by DBE after 48 h）.Then collect clinical data of this three groups patients，and making statistical analysis and comparison.【Results】All 121 cases of small intestinal bleeding patients examined by DBE，found lesions in 60 cases，total lesion detection rate of 49.59%.Group A（examined by DBE within 24 h）lesion detection rate was 67.50%（27/40），significantly higher than group C（examined by DBE after 48 h），which lesion detection rate was 39.13%（18/46），the difference was statistically significant（P=0.009）；At the same time，group A is higher than group B（examined by DBE on 24～48 h），which lesion detection rate was 42.86%（15/35），the difference was statistically significant（P=0.032）.While the lesion detection rate of group B compared with group C，there was no statistically significant difference（P=0.735）.Average DBE examination time of group A significantly shorter than group B and group C，the difference was statistically significant；while Average DBE examination time of group B had little difference with group C，there was no statistically significant difference.【Conclusion】For patients with small intestinal bleeding，which are safe，feasible and effective when they were examined by DBE within 24h.Compared to the patients which were examined by DBE after 24 h，the examination time is shorter，lesion detection rate is higher. When conditions are reasonable，patients with small intestinal bleeding should carry out double balloon enteroscopyexamination as soon as possible.

double balloon enteroscopy；time choice；small intestinal bleeding

R 574.5

A

1007-1989（2015）12-1257-05

2015-05-26