劉玉蘭 金勇 豐孟華

摘 要：文章了分析醫(yī)患關(guān)系惡化的主要成因：政府宏觀經(jīng)濟(jì)政策引發(fā)的趨利性矛盾、醫(yī)學(xué)倫理價值觀偏移引發(fā)的矛盾、患者權(quán)益不對等引發(fā)的矛盾、媒體推波助瀾引發(fā)的矛盾等，并基于第二輪醫(yī)改政策對醫(yī)院公益性的回歸、補(bǔ)償機(jī)制的完善、配套措施的落實(shí)及醫(yī)院內(nèi)部挖潛舉措，來展望新醫(yī)改形勢下醫(yī)患關(guān)系將進(jìn)一步改善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系 第二輪醫(yī)改 公益性

中圖分類號：F045.9;R197 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）09-260-02

醫(yī)患關(guān)系主要是指患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診治活動中形成的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。隨著醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)模式也不斷更新，理論上醫(yī)療服務(wù)更加完善，但是殺醫(yī)等暴力惡性事件在全國頻頻“上演”，醫(yī)患關(guān)系惡化貌似醫(yī)院為發(fā)源地，大量調(diào)查報告顯示：醫(yī)患關(guān)系惡化至少不是醫(yī)院一方惹的“禍”。探究其主要成因，與社會互相博弈形成的看病難、看病貴有關(guān){1}，與醫(yī)患雙方在法律地位上的失衡有關(guān){2}。目前，醫(yī)改已進(jìn)入深化階段，從湖北天門地區(qū)來看，第三方社會機(jī)構(gòu)滿意率調(diào)查達(dá)90%以上，醫(yī)患糾紛逐年減少，醫(yī)患關(guān)系已有了初步改善。本文分析了醫(yī)患關(guān)系惡化的主要因素，旨在從政策源頭找到改善醫(yī)患關(guān)系的根本措施，并基于第二輪醫(yī)改政策對醫(yī)院公益性的影響及醫(yī)院內(nèi)部挖潛舉措，來展望新醫(yī)改形勢下醫(yī)患關(guān)系將進(jìn)一步改善。

一、醫(yī)患關(guān)系惡化成因分析

1.政府宏觀經(jīng)濟(jì)政策引發(fā)的矛盾。經(jīng)濟(jì)改革為參與者帶來看得見的利益，逐利成為全社會的共同價值觀，醫(yī)院也不例外。人民群眾日益增長的醫(yī)療需求促使財(cái)政籌資職能進(jìn)一步弱化、物價部門嚴(yán)守低收費(fèi)政策、衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院監(jiān)管只能做適應(yīng)性努力。醫(yī)院為追求利益最大化最終導(dǎo)致公益性缺失。藥品、設(shè)備制造商和經(jīng)銷商不正當(dāng)競爭促使醫(yī)藥掛鉤、過度醫(yī)療，看病難、看病貴等問題凸顯，醫(yī)院社會公信力下降，醫(yī)患關(guān)系成為防范關(guān)系。

2.醫(yī)學(xué)倫理價值觀偏移引發(fā)的矛盾。相對一些行業(yè)來說，醫(yī)療行業(yè)存在著高風(fēng)險、低收入的問題，部分醫(yī)務(wù)人員對工作失去了熱情，他們對工作消極、倦怠;部分醫(yī)務(wù)工作者收受商業(yè)賄賂，使得醫(yī)學(xué)技術(shù)的生命倫理價值發(fā)生畸變，醫(yī)務(wù)工作失去人文關(guān)懷的道義方向，缺乏對患者的疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利的尊重，醫(yī)患關(guān)系的情感距離拉大。

3.患者權(quán)益不對等引發(fā)的矛盾。在社會飛速發(fā)展的今天，法律知識滲透到各個領(lǐng)域，在醫(yī)療活動中，當(dāng)患者的切身利益受到傷害時，患者便會拿起“法律武器”來捍衛(wèi)自己的權(quán)利。醫(yī)患糾紛表面上看是患者對醫(yī)療行為不滿而引發(fā)的沖突和矛盾，實(shí)質(zhì)上醫(yī)療糾紛背后所反映出來的卻是醫(yī)患雙方在法律地位上的失衡而引起的法律問題{3}。

4.媒體推波助瀾引發(fā)的矛盾。部分媒體為了吸引大眾眼球，制造新聞話題，有悖于職業(yè)操守，違背事實(shí)，對“醫(yī)患糾紛”進(jìn)行片面報道，激化矛盾，將患者與醫(yī)務(wù)人員置于對立位置，使醫(yī)患關(guān)系更加惡化。

二、縣級公立醫(yī)院改革為天門地區(qū)醫(yī)患關(guān)系帶來積極的變化

1.收費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整的意義。取消藥品加成，降低檢查費(fèi)用，使用適宜耗材，提高診療費(fèi)價格，體現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)工作著勞動成果的尊重，促動醫(yī)院管理層調(diào)整戰(zhàn)略，主動控制藥占比、材占比，主動提供更合理的服務(wù)措施來體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價服務(wù)，最終拉近醫(yī)患關(guān)系。但是，2014年11月第二輪醫(yī)改實(shí)施以來，醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整致使醫(yī)院業(yè)務(wù)收入同比下降約8%左右，每年直接經(jīng)濟(jì)損失約4000萬元。分析原因?yàn)?，基層醫(yī)院手術(shù)、診療難度及開展范圍有限，診查、護(hù)理費(fèi)用基礎(chǔ)太低，并沒有體現(xiàn)價格調(diào)整帶來的收入增長或持平，未來還是應(yīng)該考慮診查、護(hù)理費(fèi)用提高來體現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險和勞務(wù)強(qiáng)度的價值。價值感、認(rèn)同感、歸屬感必將刺激醫(yī)務(wù)人員工作熱情，最終和諧醫(yī)患關(guān)系。

2.基本醫(yī)療服務(wù)及保障界定的意義。醫(yī)改明確了公立醫(yī)院應(yīng)提供基本醫(yī)療服務(wù)的定位內(nèi)涵：提供低成本、安全、有效、可接受的診治必須服務(wù)。政府積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋不同人群的基本醫(yī)療保障制度，比較科學(xué)地結(jié)合了我國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展實(shí)際，增加政府投入，改變投入方式，把政府主導(dǎo)與市場機(jī)制結(jié)合起來，突出了醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益性。因此，筆者認(rèn)為，只有醫(yī)院進(jìn)一步回歸公益性，看病難、看病貴才能得到緩解。通過合理調(diào)整醫(yī)患利益關(guān)系，從而為構(gòu)建健康和諧醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

三、醫(yī)改配套措施促進(jìn)天門地區(qū)公立醫(yī)院內(nèi)部挖潛的意義

1.改革人事分配制度。按國家衛(wèi)生計(jì)生委的“九不準(zhǔn)”，做到了考核與創(chuàng)收脫鉤，考核與醫(yī)生利益相一致，實(shí)現(xiàn)了積極性和公益性二者的平衡?？冃ЧべY由基礎(chǔ)績效和獎勵績效兩部分構(gòu)成，獎勵績效的考核以成本控制率為基礎(chǔ)，運(yùn)用平衡積分卡、關(guān)鍵績效指標(biāo)考核、360度評價與目標(biāo)管理相結(jié)合，實(shí)施以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、病人滿意度相結(jié)合的綜合績效考核模式，取消將醫(yī)務(wù)人員收入直接與藥品、檢查收入掛鉤的傳統(tǒng)管理方式。

2.改革藥品采購供應(yīng)機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)改政策，按要求執(zhí)行2012年湖北省網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購政策，招標(biāo)藥品采購總量占總用藥采購量90%以上（毒麻精放、中藥飲片、人血制品等除外），抗菌藥物采購嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)計(jì)委備案目錄，品種數(shù)量≤50個，認(rèn)真執(zhí)行國家基本藥物政策，優(yōu)先采購、使用基本藥物，全年采購使用湖北省基本藥物目錄品種268種，占湖北省基本藥物品種數(shù)量的55.4%，基本藥物使用金額占藥品使用總額的17.6%，達(dá)到上級相關(guān)指標(biāo)要求。重新修訂了《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》，醫(yī)院藥品采購供應(yīng)目錄品規(guī)數(shù)量<1500個（西藥品規(guī)<1000個，中成藥品規(guī)<250個，不包含自制制劑、中藥飲片）。

3.加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)功能治理。

（1）大力推進(jìn)便民惠民服務(wù)。醫(yī)院制定醫(yī)改惠民便民措施21條，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程及就診環(huán)境，進(jìn)一步提高群眾就醫(yī)的滿意度。為了方便患者就醫(yī)，筆者所在的天門市第一人民醫(yī)院完善了預(yù)約診療制度，實(shí)行網(wǎng)上平臺及電話預(yù)約就診，微導(dǎo)診，實(shí)行全天候診，節(jié)假日無休。醫(yī)院支助中心護(hù)士提供導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診服務(wù)?！拔?、急、重癥“患者就醫(yī)，施行“三先三后”，即先就診，后掛號、先搶救，后交費(fèi)、先住院，后補(bǔ)辦手續(xù)，并根據(jù)門診流量合理調(diào)度人力資源，適時啟動門診病人高峰時段分流患者應(yīng)急預(yù)案等醫(yī)院優(yōu)化了服務(wù)流程，門診分科分層分散就診、收費(fèi);門診各診室以及化驗(yàn)室、超聲科、放射科設(shè)置了電子叫號系統(tǒng);放射科為患者提供了更衣設(shè)施和放射防護(hù)設(shè)施（如鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙等）;開設(shè)了便民門診、平價藥店;有專門的殘疾人、老年人服務(wù)窗口，免收普通門診掛號費(fèi);實(shí)行了門診病歷全省“一本通”等。門診候診區(qū)、醫(yī)技檢查區(qū)配置有患者休息候診椅，并提供飲用水服務(wù)。急危重患者有專人陪送到病房，確保了急診“綠色通道”的暢通無阻。

（2）全面開展人本位醫(yī)療服務(wù)。開展人本位醫(yī)療服務(wù)、深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程、創(chuàng)建無痛醫(yī)院等，通過“品管圈”活動，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，變被動管理為主動管理，全面提升服務(wù)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)品質(zhì)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，真正做到患者滿意、社會滿意。2014年，通過第三方社會機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查，我院滿意度達(dá)95%。配合改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃，醫(yī)院在骨科、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科試點(diǎn)開展人本位醫(yī)療。提倡高度關(guān)注患者，減少不確定性，盡量緩解和滿足患者在情感、心理、功能等方面的需求{4};通過建章立制，密切觀察和監(jiān)護(hù)病人，提供確保安全的醫(yī)療和護(hù)理措施，提供身心傷害最小化的有效治療，開展多學(xué)科合作，及早介入疼痛管理，讓患者體會到人本位醫(yī)療的好處，最終提高醫(yī)院社會效益。

（3）全面推進(jìn)精細(xì)化管理。通過大力宣傳“從細(xì)節(jié)抓起，追求優(yōu)質(zhì)目標(biāo)”的精細(xì)化文化理念，讓“細(xì)節(jié)意識、服務(wù)意識、規(guī)范意識、系統(tǒng)意識”四種精細(xì)化管理意識深入人心。落實(shí)“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”管理措施，開展治庸問責(zé)，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，提高執(zhí)行力和運(yùn)營效益來改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（4）加強(qiáng)縣級醫(yī)院人才隊(duì)伍的建設(shè)。按照醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃及醫(yī)院的用人計(jì)劃需求，3年來，我院共引進(jìn)醫(yī)學(xué)博士1人，醫(yī)學(xué)碩士研究生35人，醫(yī)學(xué)本科生148人。同時我院還與武漢大學(xué)聯(lián)合舉辦臨床在職博士班，共有21人參加學(xué)習(xí)，自主培養(yǎng)博士生，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。在科研教學(xué)方面，加大建立力度，扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，目前有省級重點(diǎn)學(xué)科4個。

（5）充分體現(xiàn)醫(yī)院公益性。醫(yī)院與25家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立橫向聯(lián)系，簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，免費(fèi)培訓(xùn)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員和全市醫(yī)技人員300多人。常態(tài)開展傳染病防治工作，免費(fèi)開展“臀肌攣縮、兒童齲齒、兒童扁桃體增生”等疾病普查;配合人社局、民政局及市殘聯(lián)，做好傷殘體檢、傷殘等級鑒定、計(jì)劃生育鑒定等工作;繼續(xù)開展120免費(fèi)接診，綠色通道暢通;開展多種形式的健康教育活動，如期舉行了每月一次的健康大講堂活動，組織醫(yī)院專家進(jìn)學(xué)校、赴社區(qū)開展健康義診宣傳活動;開展紅十字會工作，組織醫(yī)院職工進(jìn)行義務(wù)獻(xiàn)血活動;實(shí)行陽光院務(wù)，定時定點(diǎn)公布醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用的信息;開展臨床路徑及單病種管理，為困難群體提供濟(jì)困醫(yī)療服務(wù);堅(jiān)持合理用藥，合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，為群眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)、低價的服務(wù)。

（6）控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。醫(yī)院積極推行臨床路徑管理和單病種費(fèi)用管理，以規(guī)范診療行為，控制不合理檢查、用藥。藥劑科實(shí)行了處方點(diǎn)評制度、嚴(yán)格查處“大處方”行為，每月對使用數(shù)量排名前十名的高檔藥物予以停用，每年有20多個品規(guī)的高檔抗生素被停止使用。醫(yī)院公示了各種收費(fèi)信息和價格投訴電話，主動接受社會監(jiān)督?；颊呖稍陂T診、病房電子觸摸屏自己查詢收費(fèi)明細(xì)及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品及醫(yī)用耗材價格及單病種付費(fèi)等信息。各科護(hù)士站實(shí)時查詢、打印收費(fèi)明細(xì)。在嚴(yán)格執(zhí)行物價政策、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合政策的同時，實(shí)施了貧困患者醫(yī)療費(fèi)用減免及優(yōu)惠服務(wù)，僅2014年，我院配合民政部門對213位貧困患者減免各種費(fèi)用共200多萬元。對于患者反映的問題，醫(yī)院認(rèn)真查處，有錯必究。岳口某患者反映普通外科有亂收費(fèi)現(xiàn)象，醫(yī)院紀(jì)委和物價科通過調(diào)查，確實(shí)有重復(fù)收費(fèi)、比照收費(fèi)現(xiàn)象，通過通報批評、限期整改、責(zé)成科室登門道歉、退賠患者醫(yī)藥費(fèi)2000多元，挽回了患者的信任，由于患者的信任，該院床位使用達(dá)160%以上。2015年初，香港艾力彼中國縣級醫(yī)院綜合實(shí)力排名，我院名列14位，連續(xù)蟬聯(lián)中部地區(qū)第一。

四、小結(jié)

醫(yī)改正在摸索之中，目前，天門地區(qū)公立醫(yī)院在第一輪醫(yī)改的基礎(chǔ)上又開展了第二輪醫(yī)改，取消了藥品加成，調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)，努力內(nèi)部挖潛，充分發(fā)揮區(qū)域三級醫(yī)院服務(wù)功能;啟動改革補(bǔ)償機(jī)制及配套措施，雖然政府補(bǔ)償暫不能落實(shí)，但是，責(zé)任主體的確認(rèn)，對醫(yī)院的監(jiān)管和扶持已促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好轉(zhuǎn)，醫(yī)患關(guān)系有了初步改善。由此可見，政府對醫(yī)院投入責(zé)任落實(shí)情況、醫(yī)療保險基金保障及時、法人治理結(jié)構(gòu)調(diào)整等政策性改革措施直接影響醫(yī)患關(guān)系發(fā)展。展望未來，宏觀政策更加理性，醫(yī)改成效更加顯著，醫(yī)院公益性更加完善，醫(yī)患關(guān)系將得到徹底改善。

注釋：

{1}鄭余煥，呂軍，郝模.冰凍三尺非一日之寒：看病貴是社會互動博弈的結(jié)果[J].中國衛(wèi)生資源，2007，10（3）：121

{2}楊愛麗.解決醫(yī)療糾紛問題的對策[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報（社會科學(xué)版），2008（1）：17-19

{3}金姬，劉繼虎.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)研究[J].中南林業(yè)科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2013.7（4）：92

{4}張智慧，張中南.重構(gòu)醫(yī)療和護(hù)理[J].中國醫(yī)院院長，2015（1）：61

（作者單位：湖北省天門市第一人民醫(yī)院 湖北天門 431700）

[第一作者簡介：劉玉蘭（1967—），女，本科，副高職稱，天門市第一人民醫(yī)院物價審計(jì)科長。]（責(zé)編：若佳）