宮腔管深度對(duì)膀胱直腸劑量的影響*

王先良，鄭 敏，2，袁 珂，康盛偉，黎 杰，李曉蘭，王 培，譚 燕△

(1．四川省腫瘤醫(yī)院放療科，成都610041;2．廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧530021)

后裝放療具有近源處局部劑量高，源周邊劑量跌落迅速的特點(diǎn)，能在提高腫瘤局部劑量的同時(shí)保護(hù)腫瘤周圍正常器官，與單純外照射相比，外照射結(jié)合后裝補(bǔ)量能顯著提高宮頸癌患者的生存率［1-2］。對(duì)根治性放射治療宮頸癌患者，傳統(tǒng)后裝放療一般用曼徹斯特劑量體系，以A點(diǎn)作為劑量參考點(diǎn)，A點(diǎn)為宮頸口上2cm，宮腔軸線旁2cm的位置［3］(為便于表述，這種以A點(diǎn)作為劑量參考點(diǎn)的后裝放療方式下文統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為A點(diǎn)后裝放療)。

宮頸癌根治性放療患者采用A點(diǎn)后裝放療時(shí)正常器官的劑量受很多因素的影響，比如膀胱和直腸體積［4-5］，治療體位［6］，施源器偏移［7］等。本文通過改變?cè)瘩v留點(diǎn)個(gè)數(shù)，模擬計(jì)算不同宮腔管深度下A點(diǎn)后裝放療治療計(jì)劃的劑量分布，系統(tǒng)研究宮腔管深度對(duì)膀胱直腸劑量的影響，為宮腔管的合理放置深度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

選擇從2014年3月至2014年11月在我院行根治性放射治療的宮頸癌患者23例，要求宮體深度大于6cm。患者年齡39～69歲，中位年齡48歲，病理類型全部為鱗癌，分期ⅡA～ⅢB期(FIGO分期)。

1．2 體位和器官勾畫

患者均采取仰臥位，在安置Fletcher施源器后進(jìn)行CT掃描，醫(yī)生在患者CT圖像上勾畫出膀胱和直腸。膀胱是全膀胱，直腸下界為肛緣，上界為直腸乙狀結(jié)腸交界處。

1．3 計(jì)劃制定

使用Nucletron Oncentra 4．3計(jì)劃系統(tǒng)，處方劑量A點(diǎn)6Gy。模擬宮腔管深度的方法是假定宮腔管深度和治療長(zhǎng)度相同，保證坐標(biāo)原點(diǎn)不變，即A點(diǎn)位置不變，減少放射源的駐留點(diǎn)個(gè)數(shù)，如圖1所示，圖中紅點(diǎn)代表源駐留位置，駐留點(diǎn)間距為0．25cm。從6cm深度宮腔管頂端每次減少四個(gè)駐留點(diǎn)，模擬計(jì)算得到治療長(zhǎng)度即宮腔管深度在5cm、4cm、3cm時(shí)的劑量分布。

圖1 宮腔管深度變化模擬圖，圖中紅色圓點(diǎn)為源駐留位置

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)膀胱直腸的 D2cc和 D50［4，8］，利用 SPSS 軟件22．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以均數(shù)(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。選6cm宮腔管深度的數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，5cm、4cm、3cm數(shù)據(jù)分別與其進(jìn)行配對(duì) t檢驗(yàn)，以P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2． 結(jié) 果

2．1 等劑量線分布

某患者不同宮腔管深度矢狀位等劑量線分布圖(見圖2)，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，減小宮腔管深度會(huì)使等劑量線變得矮胖，卵圓球處的等劑量線外擴(kuò)，這不利于對(duì)膀胱和直腸的保護(hù)。

圖2 不同宮腔管深度等劑量線對(duì)比圖

2．2 膀胱、直腸D2cc與宮腔管深度的關(guān)系

對(duì)23例患者宮腔管深度不同時(shí)膀胱和直腸D2cc分布進(jìn)行比較，膀胱和直腸的D2cc與宮腔管深度的變化趨勢(shì)一致，宮腔管越深，D2cc劑量就越小。見圖3。

2．3 膀胱、直腸D50與宮腔管深度的關(guān)系

宮腔管深度在6cm、5cm、4cm時(shí)膀胱直腸的D50變化不大，但3cm深度會(huì)增加膀胱直腸的D50，見圖4。

圖3 宮腔管深度與D2cc關(guān)系圖

圖4 宮腔管深度與D50關(guān)系圖

2．4 宮腔管深度與膀胱直腸劑量關(guān)系

不同宮腔管深度與膀胱直腸的D2cc、D50結(jié)果見表1，以6cm膀胱直腸數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不同宮腔管深度情況下，膀胱直腸的D2cc有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，當(dāng)宮腔管深度為3cm時(shí)會(huì)顯著增加膀胱直腸的D50。

表1 宮腔管深度與膀胱直腸劑量關(guān)系表

3 討論

近年來，很多學(xué)者在臨床上應(yīng)用圖像引導(dǎo)的后裝放療，雖然可以在一定程度上改善宮頸癌患者體內(nèi)劑量分布［9-10］，但實(shí)施過程復(fù)雜，比較費(fèi)時(shí)。我國宮頸癌患者多，后裝治療設(shè)備少，A點(diǎn)后裝放療方法簡(jiǎn)單，用時(shí)較短，治療效果已得到臨床驗(yàn)證，目前對(duì)根治性放射治療宮頸癌患者，A點(diǎn)后裝放療仍廣泛應(yīng)用于我國臨床。

對(duì)于傳統(tǒng)的A點(diǎn)后裝放療，為了保證施源器周圍的高劑量覆蓋腫瘤組織而又盡可能地保護(hù)正常器官，施源器必須合理地放置。宮腔管是根治性放射治療宮頸癌患者施源器的重要組成部分，宮腔管深度會(huì)對(duì)劑量分布產(chǎn)生一定的影響，但是目前對(duì)宮腔管放置的合理的深度沒有明確的規(guī)定，普遍的做法是無論腫瘤侵犯整個(gè)宮體或是僅局限于宮頸，宮腔管都放置到宮底。對(duì)于腫瘤僅局限于宮頸的患者，一般認(rèn)為照射區(qū)包括陰道上段及宮體下段，對(duì)宮體上段是否照射沒有明確要求，若此時(shí)也將宮腔管放置到宮底，會(huì)增加宮體穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加醫(yī)生安置施源器的難度，因此本文研究A點(diǎn)后裝放療時(shí)根據(jù)腫瘤侵犯范圍減小宮腔管放置深度的可行性。

本文假定宮腔管深度和治療長(zhǎng)度相同，通過改變?cè)瘩v留點(diǎn)個(gè)數(shù)，模擬計(jì)算不同治療長(zhǎng)度即不同宮腔管深度下A點(diǎn)后裝放療的劑量分布。研究結(jié)果表明，增加宮腔管的深度，可以減小膀胱和直腸的劑量，更好地保護(hù)膀胱和直腸，這對(duì)于降低宮頸癌患者放療并發(fā)癥有重要意義。

宮腔管的放置還需要考慮對(duì)小腸的保護(hù)，顯然增加宮腔管的深度會(huì)使小腸的最大劑量和體積劑量增加。由于小腸在不停地運(yùn)動(dòng)，劑量熱點(diǎn)在小腸中的位置不斷變化，所以目前對(duì)小腸劑量熱點(diǎn)與副反應(yīng)間的研究還不是很清楚［11］，多數(shù)研究認(rèn)為小腸的耐受劑量和直腸相同［8，12］。小腸是串行器官，參照多篇文獻(xiàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)A點(diǎn)后裝放療治療計(jì)劃產(chǎn)生的梨形劑量分布，小腸的劑量熱點(diǎn)不會(huì)超過直腸［13-15］，所以只要宮腔管不偏向?qū)m體一側(cè)且沒有穿出宮體，由增加宮腔管深度而增加的劑量不會(huì)對(duì)小腸有很大影響。

綜上所述，對(duì)傳統(tǒng)的宮頸癌A點(diǎn)后裝放療，增加宮腔管的深度可以降低膀胱和直腸劑量，所以在保證宮腔管不穿出宮體的前提下應(yīng)增加宮腔管深度。增加宮腔管深度會(huì)增加宮體穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床具體實(shí)施過程中對(duì)一些不易安置施源器的患者，需要借助CT和超聲等影像設(shè)備了解宮體的大小、位置和彎曲程度，避免因?qū)m腔管過深或角度不適造成的宮體穿孔。

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