譚 政，宋爭放△，雷乃軍，2，毛 頓，廖 洪，李 曾，肖英明，吳 毅

(1．四川省腫瘤醫(yī)院泌尿外科，成都610041;2．四川省巴中市中心醫(yī)院腫瘤科，四川巴中636600)

腎上腺腫瘤因其位置和解剖關(guān)系，傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有切口大、顯露差、游離困難、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但是，目前對(duì)于直徑≥6cm的腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤行腹腔鏡手術(shù)，尤其是后腹腔鏡手術(shù)，其安全性、可行性存在較大的爭議［2］?，F(xiàn)對(duì)我院2007年4月～2014年12月收治的經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)的巨大腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤的臨床病理資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

我院2007年4月～2014年12月經(jīng)手術(shù)治療的巨大腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤患者68例，其中術(shù)后病理診斷惡性腫瘤26例，包括腎上腺皮質(zhì)癌5例、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤7例、淋巴瘤7例和轉(zhuǎn)移癌7例(肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移3例，食管癌腎上腺轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌腎上腺轉(zhuǎn)移1例和肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移1例)均經(jīng)病理確診，術(shù)前均行腎上腺CT平掃+增強(qiáng)檢查及三維成像片，必要時(shí)行MRI檢查。既往未行放化療治療。巨大腎上腺腫瘤49例(直徑≥6cm)。按住院先后順序分為后腹腔鏡手術(shù)組(31例)及開放性手術(shù)組(37例)，其中后腹腔鏡手術(shù)組有3例、開放性手術(shù)組有4例屬巨大且同時(shí)為惡性腎上腺腫瘤?；颊吲R床病理特征見表1，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、惡性腫瘤構(gòu)成比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。本研究由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

表1 患者臨床病理特征

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前臨床診斷嗜鉻細(xì)胞瘤患者均給予α受體阻滯劑擴(kuò)血管及擴(kuò)容治療;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前日開始補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)中備氫化可的松;醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前檢查凝血功能，手術(shù)前夜做普通灌腸。

1．2．2 手術(shù)方法 1．后腹腔鏡組:患者全麻后，取健側(cè)臥位，抬高腰部。取腋后線第十二肋緣下、腋中線髂棘上方、腋前線肋緣下為三個(gè)套管針置入位置，以Hasson方法建立腹膜后腔，分別置入10mm、10mm、5mm套管針。常規(guī)為3個(gè)套管通道，必要時(shí)在腋前線肋緣下4～5cm處再追加一個(gè)5mm套管。后腹腔間隙充入CO2氣體，壓力10～15 mm Hg，腋中線Trocar放入窺鏡，另兩孔放入操作器械。緊靠膈下縱行切開腎周筋膜，在腎周筋膜內(nèi)分離腎上腺腫瘤，用超聲刀或電刀先處理腎上極間隙，再處理腎上腺兩側(cè)，最后分離腎上腺上面。重點(diǎn)是解剖腎上腺中央靜脈，鈦夾雙重鉗扎。切除的腎上腺或腫瘤裝入標(biāo)本袋取出。腹膜后放置橡膠引流管。2．開放手術(shù)組:手術(shù)一般經(jīng)腰11肋間切口［3］。具體手術(shù)過程參見常規(guī)開腹腎上腺腫瘤切除步驟。

1．2．3 術(shù)后治療 惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)后均轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科繼續(xù)治療。

1．3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后泌尿外科住院天數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17．0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，均以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 巨大腎上腺腫瘤治療情況

經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)組與開放性手術(shù)組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)兩組無明顯差異(P＞0．05)，但術(shù)中出血量腹腔鏡組比開放性手術(shù)組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．012)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

2．2 惡性腎上腺腫瘤治療情況

兩組手術(shù)切緣均陰性。經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)13例，開放性手術(shù)13例，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)組與開放性手術(shù)組比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表3。

表2 巨大腎上腺腫瘤手術(shù)切除不同術(shù)式比較

表3 腎上腺惡性腫瘤手術(shù)切除不同術(shù)式比較

2．3 并發(fā)癥

經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)及開放性手術(shù)均未發(fā)生患者死亡，在巨大腎上腺腫瘤切除中，開放手術(shù)組發(fā)生2例手術(shù)切口愈合時(shí)間延長，均因體質(zhì)較胖發(fā)生皮下脂肪液化，經(jīng)換藥后痊愈。后腹腔鏡組切口均正常時(shí)間拆線。兩組均未發(fā)生術(shù)后感染及術(shù)后出血。

2．4 隨訪

通過電話及信函隨訪，無失訪病例。中位隨訪18個(gè)月，死亡1例，為肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移后腹腔鏡術(shù)后10月，全身廣泛轉(zhuǎn)移多器官功能衰竭死亡，后腹腔鏡組1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)，行開放手術(shù)局部切除，開放組1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者半年后復(fù)發(fā)伴肺及骨轉(zhuǎn)移，于外院行131I-MIBG治療。其余患者隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，并繼續(xù)隨訪中。

3 討論

腎上腺手術(shù)一直被認(rèn)為是較困難、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)。傳統(tǒng)的腎上腺開放手術(shù)因切口部位較高，易損傷胸膜，如腎上腺過高過深或切口部位偏低，手術(shù)顯露不好，尋找腎上腺困難。采用后腹腔鏡進(jìn)行腎上腺手術(shù)具有組織層次精細(xì)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為泌尿外科的主流手術(shù)方式。但對(duì)于最大徑≥6cm的腎上腺腫瘤及腎上腺惡性腫瘤，是否采用腹腔鏡手術(shù)仍存有爭議。盡管已有越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)腹腔鏡手術(shù)可以安全切除巨大腫瘤［4-6］，但對(duì)于多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來說，由于瘤體巨大、血供豐富并且與周圍器官、血管緊密粘連使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨之增大而成為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

在本研究中，我們根據(jù)目前已掌握的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧，采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡入路，治療21例巨大腎上腺腫瘤，無1例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)過程安全、順利。主要是做到以下幾點(diǎn):①詳細(xì)充分的術(shù)前檢查，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。我們對(duì)收治的巨大腎上腺腫瘤患者術(shù)前均行腎上腺CT平掃+增強(qiáng)檢查及三維成像片，必要時(shí)行MRI檢查，以準(zhǔn)確了解瘤體與周圍組織的關(guān)系及血供情況。對(duì)于巨大腎上腺腫瘤，邊界不清、明顯浸潤肝脾及下腔靜脈等周圍組織、心肺功能極差不能耐受腔鏡手術(shù)、術(shù)前有出血癥狀及患方要求開放性手術(shù)等的患者選擇開放手術(shù);②完善的術(shù)前準(zhǔn)備措施。巨大腎上腺腫瘤患者充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)的成功是至關(guān)重要的。對(duì)于術(shù)前臨床診斷嗜鉻細(xì)胞瘤患者，常規(guī)術(shù)前2周開始服用α受體阻滯劑，術(shù)前3d給予擴(kuò)容治療。③術(shù)中熟練的腔鏡操作:早期控制腫瘤的動(dòng)脈血供，以減少術(shù)中滲血，盡早阻斷腎上腺中央靜脈，減少活性物質(zhì)入血，注意維持術(shù)中血壓穩(wěn)定。從治療結(jié)果看，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)組與開放性手術(shù)組比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)雖無明顯差異(P＞0．05)，但術(shù)中出血量腹腔鏡組比開放性手術(shù)組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P=0．012)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出血量的減少，為術(shù)后患者迅速恢復(fù)、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生提供了有效的保障，這正是后腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢所在。

對(duì)于惡性腎上腺腫瘤的治療，目前還是以手術(shù)為主，由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其優(yōu)勢，現(xiàn)在惡性腫瘤不再是腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌。Donatini等［7］報(bào)道腹腔鏡下腎上腺皮質(zhì)癌術(shù)后生存率與開放手術(shù)相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，在惡性的腎上腺腫瘤的診治中，針對(duì)包膜完整，影像學(xué)檢查無明顯周圍組織浸潤，腔靜脈無轉(zhuǎn)移者，經(jīng)術(shù)前積極充分準(zhǔn)備，選擇經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)切除，手術(shù)過程安全，腫瘤切除順利，效果良好。對(duì)病例進(jìn)行回顧性分析，后腹腔鏡下切除惡性腫瘤者13例，其中腎上腺皮質(zhì)癌3例，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤2例，淋巴瘤3例，轉(zhuǎn)移癌5例。均在后腹腔鏡下完整切除，手術(shù)切緣均為陰性。與開放性手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，術(shù)中優(yōu)勢更為明顯?；颊咝g(shù)后隨訪，中位隨訪18個(gè)月，1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者1年后復(fù)發(fā)，行局部切除，1例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移術(shù)后10個(gè)月全身廣泛轉(zhuǎn)移多器官衰竭死亡，其余均存活并繼續(xù)隨訪中。復(fù)發(fā)及死亡患者例數(shù)較少，治療效果滿意。但必須指出，雖然后腹腔鏡下惡性腎上腺腫瘤治療效果較好，但對(duì)手術(shù)操作者提出了更高的技術(shù)要求，同時(shí)有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。切忌在技術(shù)準(zhǔn)備不充分下，對(duì)超出腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的患者進(jìn)行手術(shù)，避免術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，經(jīng)后腹腔鏡切除巨大腎上腺腫瘤及惡性腫瘤是安全可行的，與開放手術(shù)相比，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)損傷小、術(shù)中出血少，優(yōu)勢明顯，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪情況仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)給予支持。

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