專業(yè)小組護理在預防腫瘤患者呼吸機相關性肺炎的應用

向明芳，張 萱，張素蘭，繆 莎

(四川省腫瘤醫(yī)院ICU，成都610041)

呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護病房(ICU)內最常見的醫(yī)院感染之一，臨床治療效果差，可致患者住院時間延長、住院費用增高及出院時身體功能狀態(tài)差，是ICU醫(yī)院感染首要的致死原因［1］。采取適當的措施處理及預防是當今臨床護理的一個重要課題，而預防措施的落實以及質量的監(jiān)控更是預防的重要環(huán)節(jié)，專業(yè)化小組護理可以縮短住院患者的住院時間、降低醫(yī)療費用、減輕患者的痛苦、降低病死率。我院ICU于2013年12月開始，成立了VAP專業(yè)小組，對行有創(chuàng)通氣的惡性腫瘤患者采取了一系列有效的預防VAP的干預策略，旨在規(guī)范預防VAP的護理程序，并用于機械通氣患者的護理，使VAP的發(fā)生率有所下降?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選擇2012年12月～2014年11月在我院ICU行氣管插管機械通氣的惡性腫瘤患者共453例，男性325例，女性128例，年齡39～84歲，行機械通氣時間＞48小時者;其中，胸部腫瘤219例，腹部腫瘤74例，腦部腫瘤79例，其他晚期腫瘤81例。專業(yè)小組護理實施前1年2012年12月～2013年11月的217例患者作為對照組，實施專業(yè)小組護理干預后2013年12月～2014年11月的236例患者為觀察組，兩組患者在性別、年齡、疾病種類、APACHEⅡ評分等方面比較差異均不具有統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，兩組患者均按照痰培養(yǎng)的陽性結果使用敏感性抗生素抗感染治療。兩組患者一般資料及腫瘤情況見表1。

表1 兩組患者一般情況及疾病情況比較

1.2 方法

1.2.1 成員與職責 專業(yè)小組由護士長、護理組長等7名護士組成，通過學習培訓，負責查找資料，制定呼吸機護理程序、制定護理計劃并落實，建立質控體系，引導護理人員認真執(zhí)行各項護理措施，確保措施有效執(zhí)行，并實施質量監(jiān)控。將使用呼吸機的患者進行分類管理，根據患者的痰培養(yǎng)結果安置在隔離單元和普通單元，對所有患者實施規(guī)范化的護理程序，臨床護理專家的技術指導和質量控制，使用護理質量查檢表對使用呼吸機患者VAP預防措施進行抽查。

1.2.2 工作流程制定 專業(yè)護理小組成員通過收集資料，查閱了近年來預防VAP的治療和護理技術，根據我科的實際情況，結合VAP致病菌種類和比重，對實施機械通氣患者和各種護理環(huán)節(jié)進行評估，對臨床護理人員進行防控VAP的專業(yè)化護理培訓;擬定全程的規(guī)范化的VAP整體護理方案;內容包括:①腫瘤患者實施機械通氣前進行專業(yè)化護理;評估患者健康狀況，心理護理及健康教育;患者體位配合程度、床旁隔離措施的實施與心理護理;人工氣道建立路徑的選擇，治療同意書的簽署;病情觀察、血氣分析痰菌培養(yǎng)、合理治療;氣道管理、延時拔管評價、規(guī)范護理;患者的健康教育、心理護理;床單元的規(guī)范處理、登記統(tǒng)計數據。②了解相關檢驗檢查結果(血常規(guī)、血生化、胸片等與呼吸相關的指標)。③評估呼吸功能、咳痰能力，觀察呼吸情況以及是否有呼吸困難，囑患者自主咳嗽，判斷咳嗽力量和是否有分泌物及性狀。④與醫(yī)生溝通病情，結合醫(yī)生聽診了解呼吸道情況。⑤制定VAP預防護理指標的表格，每天由主管護士評價工作完成情況，內容包括:正確的口腔護理、正確吸痰、聲門下吸引、保持足夠的氣囊壓、正確床頭抬高、有效鎮(zhèn)靜、每日喚醒、發(fā)生人工氣道脫管、清除管道冷凝水、胃殘留量監(jiān)測、預防消化性潰瘍、預防深靜脈血栓等。⑥建立VAP預防護理指標數據庫，分析VAP的發(fā)生與各項護理內容的相關性。

1．2．3 腫瘤患者實施機械通氣前進行專業(yè)小組護理 在患者建立人工氣道實施機械通氣時即按規(guī)范化護理程序的方法進行護理，當班組長根據制訂的標準，全面評估機械通氣患者的護理情況，根據制定VAP預防護理指標內容，完善量化質控標準，每班的護理組長通過對管床護士每一項護理操作進行評分，對護士進行業(yè)務指導和質量監(jiān)控，并且發(fā)現(xiàn)護理的不足，督促護士改進。

1．3 觀察指標

觀察患者的體溫、痰量、血象、胸部X線片及下呼吸道細菌學監(jiān)測結果，機械通氣時間。

1．4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件分析，兩組計量資料以均數±標準差(±s)表示。兩組均數的檢驗采用t檢驗，兩組率的檢驗用四格表資料的卡方檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對呼吸機機械通氣患者實施專業(yè)小組護理前后VAP發(fā)生率及機械通氣時間比較結果見表2。

表2 專業(yè)小組護理前后VAP發(fā)生率［%(例)］及機械通氣時間(±s)比較

表2 專業(yè)小組護理前后VAP發(fā)生率［%(例)］及機械通氣時間(±s)比較

觀察組 對照組 t χ2P 4．7 ±4．1 7．3 ±5．6 5．598 ＜ 0．05住 ICU 時間(d)7．16 ±4．1 10．15 ±5．7 6．361 ＜ 0．01 VAP發(fā)生率%(例) 11．44(27)17．97(39)機械通氣時間(d)3．875 ＜ 0．05

從表2可知，與對照組相比，觀察組機械通氣時間、入住ICU時間和VAP發(fā)生率均有下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

3 討論

VAP發(fā)生率是重癥醫(yī)學科護理質量指標之一，VAP的發(fā)病率受患者的年齡、基礎疾病、監(jiān)護室設施、醫(yī)護人員洗手依從性、有創(chuàng)操作、機械通氣時間，尤其是人工氣道等因素的影響，是機械通氣患者常見并發(fā)癥和重要致死原因［2］。近年來有較多的研究證明，采取有效的感染預防及控制措施能降低VAP的發(fā)生［3］。我科改變過去固有的、缺乏專業(yè)化組長指導、督促的護理模式，采用專業(yè)小組護理模式，制定系統(tǒng)化、規(guī)范化的主動預防流程，對惡性腫瘤行機械通氣患者實施基于循證的護理措施，促進護理計劃在臨床中的具體執(zhí)行并提高護理效果。研究結果顯示，該專業(yè)小組護理可以減少機械通氣時間，減少VAP的發(fā)生，縮短ICU住院時間。

科室對護理人員進行分層級管理，護理組長實施對直接護理操作者的質量控制，通過加強對各層級護士的培訓，以及強調細節(jié)管理等職能的實現(xiàn)達到質控標準。實施預防VAP的專業(yè)小組護理后，提高了護士對預防VAP重要性的認識，加強了VAP集束干預策略的落實，降低了VAP的發(fā)生率。

采取專業(yè)小組護理模式，實施系統(tǒng)化、規(guī)范化的預防措施，強調分層級管理，并有效地控制質量，有利于患者盡早停機拔管，從而降低VAP的發(fā)生率，縮短ICU入住時間，有效地節(jié)約醫(yī)療資源，是值得推薦的護理模式。

［1］ Zilberberg MD，Shorr AF，Kollef MH．Implementing quality improvements in the intensive care unit:ventilator bundle as an example［J］．Criti Care Medi，2009，37(1):305-309．

［2］ Winters B，Dorman T．Patient-safety and quality initiatives in the intensive-care unit［J］．Curr Opin in Anaesthesiol，2006，19(2):140-145．

［3］ 向明芳，盧 蓉，付正英，等．呼吸機集束化干預策略對惡性腫瘤患者呼吸機相關性肺炎的預防效果［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(5):523-525．