李 新，李 佽，李 慧

(成都大學附屬醫(yī)院病理科，成都610081)

胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS)是新近描述的一種特殊類型的胃癌，它具有腺體和肝細胞兩種分化，伴或不伴血清甲胎蛋白(AFP)升高。臨床上少見，胃鏡活檢診斷較困難，容易誤診。現(xiàn)報道我院胃肝樣腺癌病例1例，并結(jié)合國內(nèi)外文獻資料對此腫瘤進行分析，以期為HAS的診斷提供參考。

1 病例資料

患者，男性，83歲，因“腹痛、黑便1月余，加重伴明顯乏力1周”于2014年12月17日入院。入院前1月患者無明顯誘因出現(xiàn)黑便，伴有腹痛，以上腹夜間隱痛為主，可忍受，無放射痛，偶有惡心，反酸，燒心不適，無嘔吐，感頭昏，乏力，伴左下肢肢體麻木。服“鋁碳酸鎂片”效果欠佳。入院查體重度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，上腹捫及可疑包塊，直徑約6cm，質(zhì)稍硬，活動度小，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性，肝、腎區(qū)無扣痛，脾濁音區(qū)正常，腸鳴音4～5次/分。輔助檢查:血常規(guī) WBC 5 × 109/L，N%61．9%，HGB 38g/L，HCT 12．6%，PLT 36 × 109/L，HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽性，腫瘤標志物AFP＞1 000IU/ml，14C尿素呼氣試驗(+)，提示幽門螺桿菌感染。胃鏡檢查:胃體可見一深潰瘍，底污穢，周圍黏膜充血腫脹，活檢質(zhì)硬。CT提示胃腔充盈欠佳，胃體小彎側(cè)見大小約43mm×36mm軟組織密度影并強化，腫塊周圍胃胰間隙可見多數(shù)小淋巴結(jié)顯示，部分形態(tài)欠規(guī)則，肝臟形態(tài)正常，肝實質(zhì)未見異常密度影，肝內(nèi)外膽管未見擴張。胃鏡活檢病理:＜胃＞低分化惡性腫瘤，傾向腺癌。患者基本情況差，支持治療后于12月25日行胃癌根治術(shù)。術(shù)中見胃體小彎側(cè)距賁門3cm處一大小為7cm×5cm×5cm腫塊，累及胃角及部分胃竇，浸潤性生長，突破漿膜層，侵犯網(wǎng)膜，腹腔干、脾動脈、肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴結(jié)。手術(shù)順利。術(shù)后送檢標本胃小彎見一潰瘍型腫塊，腫塊切面灰白、實性，鏡下見腫瘤由大片肝樣分化區(qū)及局灶管狀腺癌成分構(gòu)成，肝樣分化區(qū)組織呈髓樣或條索樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞大、多邊形，胞漿豐富，嗜酸，可見巨核，核分裂像易見，在癌細胞內(nèi)或細胞間可見嗜酸性玻璃樣PAS陽性小體(圖1)，免疫標記AE1/AE3(+)、CK7(-)、CK20(點狀 +)、CK8/18(+)、AFP(+)、Glypican-3(部分 +)、CEA(局灶 +)，病理診斷為＜胃＞潰瘍型肝樣腺癌，低分化，侵及漿膜層，侵犯神經(jīng)，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后輔以全身化療，化療方案為5-氟尿嘧啶(5-Fu)+絲裂霉素(MMC)+奧沙利鉑(L-OHP)?；颊唠S訪至今6個月，未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 胃肝樣腺癌(HE×200)Figure1 Hepatoid adenocarcinoma of the stomach(HE×200)

2 討論

2.1 臨床特點

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma)是一種組織學類似于肝細胞癌的肝外腫瘤，可發(fā)生于多種器官，如胃、肺、胰腺、卵巢、結(jié)腸及膀胱等［1-4］。胚胎發(fā)育過程中，胃和肝同屬原始前腸衍化物，為內(nèi)胚層起源，組織發(fā)生關(guān)系密切［5］，83．9%的肝樣腺癌發(fā)生于胃。1985年Ishikura等［6］首次提出胃肝樣腺癌這一概念。HAS發(fā)病率較低，約占胃腺癌的0．3%～1%，好發(fā)于中老年，平均年齡約為63．3歲，兒童發(fā)病見于個別報道［7］。男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為3．2:1。在HAS發(fā)生過程中，向肝細胞方向分化的細胞可能產(chǎn)生AFP，血清AFP升高是HAS重要特征之一［4-8］，84．8% 的肝樣腺癌血清AFP升高，可高達475 000ng/mL。但AFP升高不是HAS所必備的，也不是特有的，其常見于肝細胞癌、生殖細胞腫瘤、病毒性肝炎等，0．8%普通型胃腺癌AFP也可能升高，診斷時需謹慎。

2.2 病理學及免疫組化標記

胃鏡活檢取材病變顯示較局限，HAS的術(shù)前診斷較困難，多數(shù)患者在術(shù)后依靠病理及免疫組化結(jié)果才能確診。診斷HAS主要依據(jù)其形態(tài)特征，伴或不伴血清AFP的升高。典型的HAS具有肝樣分化和腺癌兩種結(jié)構(gòu)，腺癌區(qū)主要表現(xiàn)為乳頭狀腺癌或管狀腺癌，肝樣分化區(qū)細胞與肝細胞癌表現(xiàn)相似，細胞大、呈多邊形，胞漿豐富、嗜酸性，核仁大而明顯，位于細胞中央，部分細胞胞漿透亮、含嗜伊紅小體，部分胞質(zhì)見膽色素樣物質(zhì);癌細胞內(nèi)及細胞間可出現(xiàn)嗜酸性玻璃樣小體;腫瘤細胞呈梁索狀或髓樣排列，間質(zhì)為富含毛細血管的結(jié)締組織及纖維血竇［9］?？梢姀V泛的靜脈瘤栓。有時靜脈浸潤延伸到網(wǎng)膜和腸系膜血管，這種浸潤方式類似于肝細胞癌。個別病例可見神經(jīng)內(nèi)分泌成分。免疫標記主要表現(xiàn)為腺癌區(qū)CEA染色陽性，肝樣分化區(qū)HepPar-1、AFP、GPC3多數(shù)陽性，對輔助診斷具有一定意義，且AFP陽性的腫瘤細胞增殖活性高、血管增生活躍［10］。

2．3 治療及預后

HAS的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療，胃癌根治術(shù)是首選方法，術(shù)中應(yīng)盡可能清除轉(zhuǎn)移病灶，研究發(fā)現(xiàn)根治性切除可以延長生存時間［11］。術(shù)后輔助全身化療及局部介入治療。目前國內(nèi)外首選以5-Fu、MMC為主的化療方案，其療效還有待進一步探討。HAS預后差，平均總生存時間為12個月，無病生存期為7個月，與AFP的表達及TNM分期密切相關(guān)［12］。本例患者TNM分期為T3N0M0，胃癌根治術(shù)后輔以全身化療，隨訪至今6個月，未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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