吳艷麗，楊 慧，張含鳳，田昌英，夷鳳梅

(四川省腫瘤醫(yī)院腸道外科，成都610041)

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet于2001年提出，其理念是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率及公共衛(wèi)生資源的消耗，加速患者術(shù)后的康復(fù)，充分體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療管理及服務(wù)模式［1-2］。歐美多國也采取了快速康復(fù)外科的理念和措施，其中最成功的典范就是結(jié)直腸手術(shù)的快速康復(fù)外科治療［3］。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，與開腹手術(shù)相比，對機體損傷小，患者術(shù)后康復(fù)快，目前已成為結(jié)直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，廣泛應(yīng)用于臨床［4］。傳統(tǒng)觀念［5］認(rèn)為，術(shù)前常規(guī)留置鼻胃管能夠預(yù)防術(shù)中誤吸，降低術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹及吻合口瘺的發(fā)生率等，故術(shù)前仍采用常規(guī)留置鼻胃管。為了實踐快速康復(fù)理念，進(jìn)一步加快腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，我院腸道外科從2013年3月對腹腔鏡結(jié)直腸患者術(shù)前不常規(guī)留置胃管，取得了良好的效果，其臨床結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料

選擇2013年3月1日～2013年8月入住我院腸道外科的結(jié)直腸癌患者47例，其中男29例，女18例。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理確診為結(jié)直腸癌，X線、CT、B超等輔助檢查顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②術(shù)前未進(jìn)行化療、放療、中醫(yī)中藥等特殊治療;③術(shù)前無嚴(yán)重心肺功能障礙、多器官衰竭等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①有胃腸道手術(shù)史;②術(shù)前合并胃腸道梗阻;③年齡＞80歲。符合者共47例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為FTS組與對照組。兩組病例一般臨床資料見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

1.2 方法

FTS組在術(shù)前不常規(guī)留置胃管，對照組在術(shù)前留置胃管，其他的圍手術(shù)期護(hù)理措施相同。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 兩組患者手術(shù)前一天常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前12 h禁食，8 h禁水，常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備;手術(shù)當(dāng)天，對照組常規(guī)留置胃管，F(xiàn)TS組不留置胃管。為減少對患者的刺激，術(shù)前患者一般不留置尿管，患者進(jìn)手術(shù)室后放置尿管，有利于膀胱排空后手術(shù)。

1．2．2 術(shù)后護(hù)理 FTS組與對照組均按照常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測和持續(xù)低氧流量吸氧，記錄24h出入量;常規(guī)經(jīng)靜脈置鎮(zhèn)痛泵，有效進(jìn)行疼痛管理;指導(dǎo)患者早期下床活動，囑患者麻醉清醒后即開始床上活動，24 h后下床活動;待患者肛門排氣后，對照組遵醫(yī)囑拔除胃管;指導(dǎo)兩組患者盡早恢復(fù)飲食護(hù)理，囑患者進(jìn)食產(chǎn)氣少的流質(zhì)飲食，觀察患者有無腹脹、惡心和嘔吐等現(xiàn)象，如無不良反應(yīng)，再逐漸過渡到半流食，直至恢復(fù)到正常飲食。

1．3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者肛門排氣時間、開始進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)，記錄術(shù)后腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀的發(fā)生率及腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18．0進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計;計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，使用方差齊性分析、卡方檢驗、t檢驗等進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)推斷;P＜0．05認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后并發(fā)癥(腸梗阻、吻合口瘺)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。FTS組消化道不良癥狀(腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等)比對照組的發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);FTS組患者術(shù)后肛門排氣時間為(3．49±1．78)天，對照組為(5．25±1．93)天，F(xiàn)TS組患者開始進(jìn)食時間為術(shù)后(3．51 ±1．88)天，對照組為(5．33 ± 1．96)天，F(xiàn)TS組患者術(shù)后住院時間為(12．06±3．22)天，對照組為(14．83±4．39)天，相比對照組，F(xiàn)TS組患者的術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間均縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(見表2)。

表2 兩組觀測指標(biāo)比較*

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前常規(guī)留置鼻胃管能預(yù)防患者術(shù)中誤吸，降低術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐、吻合口張力及吻合口瘺的發(fā)生率等，增強腹部手術(shù)的安全性［5-6］。但一項涉及26個隨機實驗的 Meta［7］分析表明，術(shù)前常規(guī)使用鼻胃管增高了肺炎發(fā)生率，延誤了經(jīng)口營養(yǎng)時間，并指出胃腸減壓只適用于術(shù)后嚴(yán)重腹脹和難治性嘔吐以及某些特殊胃腸手術(shù)(如胃和十二指腸手術(shù))。近年來，快速康復(fù)外科的興起，給了我們新的啟示，它提倡組合一系列有效措施，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓早期進(jìn)食、微創(chuàng)手術(shù)等［8-9］，從多個方面推進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短患者術(shù)后住院時間。如表2所示，腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)前不留置胃管，其術(shù)后發(fā)生腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥的概率與留置胃管的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。由此可見，腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)前不留置胃管，不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的安全性和可行性。

Nelson［10］等的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，因放置胃腸減壓管會刺激吞咽反射感受器，惡心嘔吐的發(fā)生率增多，不僅患者的耐受性較差，而且加大了誤吸誘發(fā)肺部感染的風(fēng)險。另外，持續(xù)胃腸減壓可能使大量消化液丟失導(dǎo)致術(shù)后患者水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響［11］。雷文章等［12］研究提示，胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，還可能增加留置胃管所引起的咽喉炎等并發(fā)癥，同時可引起患者的口渴、口干、咽喉疼痛感，阻礙患者有效咳嗽咳痰，限制術(shù)后下床活動，延遲進(jìn)食時間和心理狀態(tài)恢復(fù)，增加外科應(yīng)激等不良反應(yīng)［13］。本研究結(jié)果提示，腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)前不留置胃管術(shù)后腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道不良癥狀的發(fā)生率明顯減少，且肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。由此可見，腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)前不留置胃管，具有以下幾個臨床價值:①降低患者術(shù)后腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道不良癥狀的發(fā)生率;②提升術(shù)后患者舒適度;③促進(jìn)腸道蠕動，縮短術(shù)后排氣開始時間;④促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)食;⑤縮短患者術(shù)后住院時間。但是，對于術(shù)前就合并有消化道梗阻或消化道穿孔等表現(xiàn)的腫瘤患者，還是應(yīng)該按照相應(yīng)的處理原則，術(shù)前給予留置胃管［14］。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除屬于微創(chuàng)手術(shù)方式，符合快速康復(fù)理念，再結(jié)合術(shù)前不常規(guī)留置胃管，不僅有效減少了術(shù)后消化道不良癥狀的發(fā)生率，還縮短了患者術(shù)后肛門排氣時間和開始進(jìn)食時間，有利于減少患者術(shù)后住院時間，更進(jìn)一步加快了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 陳志強．圍手術(shù)期快速康復(fù)的研究進(jìn)展與展望［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(6):547-542．

［2］ Kehlet H，Wilmore DW．Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］．Am J Surg，2002，183(6):630-641．

［3］ Muller S，Zalunardo MP，Hubner M，et al．A fast track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery［J］．Gastroenterology，2009，136(3):842-847．

［4］ Shukla PJ，Barreto SG，Hawaldar，et al．Feasibility of laparoscopic abdomino-perineal resection for large-sized anorectal cancers:a single-insititution experience of 59 cases［J］．Indian J Med Sci，2009，63(3):109-114．

［5］ 吳階平，裘法祖，黃家駟．外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:8-9．

［6］ Kehlet H，Wilmore DW．Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery［J］．Ann Surg，2008，248(2):189-198．

［7］ Mattei P，Rombeau JL．Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus［J］．World J Surg，2006，30(8):1382．

［8］ 江志偉，李 寧，黎介壽．快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］．中國實用外科雜志，2007，27(2):131-132．

［9］ 王雅琴，寧 寧，何凌霄，等．快速康復(fù)外科理念在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展［J］．華西醫(yī)學(xué)，2012，27(1):169-171．

［10］ Nelson R，Tse B，Edwards S．Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations［J］．Br J Surg，2005，92(6):673-680．

［11］胡振添．快速康復(fù)(FTS)在結(jié)直腸手術(shù)治療中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10(25):466-468．

［12］雷文章，李 卡，程 中，等．術(shù)后不置胃腸減壓及早期進(jìn)食對下消化道腫瘤切除吻合術(shù)的影響［J］．四川醫(yī)學(xué)，2004，25(4):189-192．

［13］全曉國，羅秀麗，黃雪輝，等．腹部手術(shù)后胃腸減壓患者不舒適癥狀分析及護(hù)理［J］．當(dāng)代護(hù)士，2009，11(2):21-22．

［14］劉 偉，安 杰，侯會池．快速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(7):568-569．