腹壁下動脈穿支皮瓣－從乳房再造到頭頸腫瘤術后個體化修復*

蘭小嬌，何雨歆，鄧鐵紅，蔡永聰，王 薇，孫榮昊，劉 坤，王少新，劉吉峰，朱桂全，陳建超，李 超△

(1．廣西醫(yī)科大學，南寧530021;2．四川醫(yī)科大學，四川 瀘州646000;3．貴州醫(yī)科大學，貴陽550000;4．四川省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，成都610041)

各類惡性腫瘤引起的頭頸部大面積組織缺損往往需要帶蒂組織瓣轉位或游離組織瓣移植等多種手段進行修復，頭頸外科所及解剖部位極其特殊，外形不規(guī)則、結構復雜、涉及眾多重要器官，故術后的組織缺損倘若不能進行合理有效的修復可導致術后嚴重的功能障礙或外觀畸形。隨著“根治腫瘤與提高生存質量兩者并重”醫(yī)療理念在腫瘤外科領域推廣，目前越來越多的修復手段被靈活運用。以顯微外科技術為基礎的游離組織瓣移植術因具有諸多優(yōu)勢，近來得到臨床醫(yī)師的廣泛認可，其中股前外側皮瓣和前臂皮瓣［1］由于獨自的特點在頭頸部軟組織修復中得到最為廣泛的應用。然而隨著對穿支皮瓣的認識和理解逐漸深入，修復手段亦更加靈活和多樣。從1990至2011年Pubmed上常用穿支皮瓣的論文發(fā)表數(shù)量可見:相關文獻的發(fā)表數(shù)量逐年遞增，腹壁下動脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)以511篇高居榜首，占文獻總數(shù)的29．7%［2］(表1)，但是目前 DIEP 主要局限應用于乳腺癌根治術后的乳房再造領域，其能否在頭頸惡性腫瘤根治術后的個體化修復重建中得到推廣，則是擺在每一位頭頸外科醫(yī)師面前的重要課題，尤待同道們不斷研究與應用。

表1 Pubmed上常用穿支皮瓣相關論文的發(fā)表數(shù)量(1990～2011年)

1 腹壁下動脈穿支皮瓣發(fā)展簡史

在過去較長時間里以腹壁下動、靜脈為蒂的游離腹直肌皮瓣在頭頸腫瘤術后大型缺損的修復手段中占有重要地位［3］。然而，因其可能造成腹壁力量減弱，引起腹壁疝等并發(fā)癥，逐漸被淘汰。Taylor等［4］于1983年首先對其進行了改良，僅保留肌皮穿支周圍少量腹直肌，以減少對腹前壁的損傷。1989年Koshima［5］再次對其進行了完善，僅留取皮膚和皮下脂肪而僅靠l～2條穿支營養(yǎng)該島狀皮瓣，完整保留了腹直肌、前鞘以及肌肉組織內的運動神經(jīng)。1994年，Allen等［6］首次將該皮瓣命名為DIEP，并應用于乳房的再造且獲得成功，自此DIEP很快在臨床上廣泛開展應用。

2 腹壁下動脈穿支皮瓣應用解剖學研究現(xiàn)狀

DIEP血供主要依靠腹壁下動脈，其為髂外動脈分支者多見，主要供給腹直肌中下部，大多在半環(huán)線附近始出現(xiàn)節(jié)段性分支，主要即為肌皮動脈穿支，其中穿深筋膜后直徑＞0．5cm的穿支為DIEP的應用基礎。圍繞這些穿支設計皮瓣時，穿支分布數(shù)量、直徑、供血面積及穿支伴行的神經(jīng)情況等問題備受關注。對穿支分布問題，較早我國學者［7］即通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，DIEP可用穿支的分布有自下而上向臍逐漸密集的趨勢，根據(jù) Rand分區(qū)法:I區(qū)平均2．80(84/30)支，Ⅱ區(qū) 2．13(64/30)支，Ⅲ區(qū) 1．20(36/30)支，Ⅳ區(qū)0．27(8/30)支，可見 I、Ⅱ區(qū)近臍水平處穿支點最密集，是發(fā)現(xiàn)穿支的最佳部位;類似研究［8］亦提出DIEP穿支分布最多的區(qū)域為:經(jīng)臍上2cm、臍下4cm分別作橫線與腹部正中線外1cm、6cm分別作豎線所圍成的矩形內。有關穿支的口徑，有研究顯示［9］腹壁下動脈(出現(xiàn)率100%)平均直徑為 3．6mm(2．8～5．0mm)，蒂長 10．3cm(9．0～13．0cm);且穿支點分內、外兩側，其中最粗最長者為臍周外側穿支。運用3D可視化研究［10］對穿支供血面積進行探索發(fā)現(xiàn)，每側腹壁下動脈約有5條直徑＞0．5mm的穿支，單穿支供血面積約為33cm2，若以單穿支為中心可設計20cm×15cm皮瓣，整個皮瓣最大可取20cm×42cm;這與之前Yan等［11］報道的平均11cm×26cm的取瓣面積不盡相同，因此DIEP皮瓣大小選擇存在個體差異，在一定范圍內有較大靈活性。解剖學研究［12］還提示外側穿支血管束多數(shù)有肋間神經(jīng)感覺支伴行，故制備DIEP時應盡量選擇粗大的神經(jīng)血管束穿支為蒂，如此，則有可能在滿足血供的同時使皮瓣感覺也獲得一定恢復，例如位于DIEP制備相對容易區(qū)域的肋間神經(jīng)T10～12的皮支可作為神經(jīng)蒂，若將感覺支從總干分離，在保護神經(jīng)干同時避免運動支損傷，則有可能既保存了腹壁肌肉功能又保留皮瓣的感覺神經(jīng)支配。

3 從運用腹壁下動脈穿支皮瓣行乳房再造到頭頸腫瘤術后個體化修復

隨著乳腺癌發(fā)病率和人民生活水平的提高，更多的患者在根治腫瘤的同時要求保留良好的外觀故而接受乳房再造手術，這種供需關系的存在是DIEP在乳房再造中快速發(fā)展的原動力，故從1982年Hartrampf首次［13］運用帶蒂的腹直肌皮瓣進行乳房重建，到 1994 年 Allen［6］和 Blondeel［14］分別同時采用改進的游離DIEP，行乳房再造并獲成功，僅僅用了12年。在相同的背景下，頭頸腫瘤根治術后的患者對面容亦有更高要求，對更多修復方式的渴求使上述供需關系同樣存在。DIEP在乳房再造應用中體現(xiàn)出諸多優(yōu)點:1、組織量充足、血供充足;2、保留了供區(qū)肌肉、筋膜和神經(jīng)，供區(qū)損傷、并發(fā)癥及腹直肌失神經(jīng)萎縮明顯減少［15］，術后康復時間縮短;3、術后皮瓣不易變形(無肌肉組織)，重建乳房形態(tài)穩(wěn)定;4、供區(qū)位置隱蔽，更符合美學要求，對肥胖患者還可起到腹部整形和美容作用;5、供區(qū)和受區(qū)手術可同時進行，縮短了手術時間，放化療不影響皮瓣存活;6、穿支走行于肌肉內節(jié)段被分離出來，延長了血管蒂，使皮瓣設計更加靈活，順應性好。當然相較于擴張器先擴張皮膚再行永久性乳房假體植入術以及背闊肌皮瓣旋轉、移植等技術行乳房重建，DIEP同樣具有不可替代的“個性化”優(yōu)點:DIEP重建符合“相似組織替代”原則，且重建的乳房手感柔和、形態(tài)逼真自然、活動度優(yōu)于假體，部分重建的乳房可有一定程度的感覺恢復［16］。結合DIEP的上述特點，面對頭頸腫瘤術后大面積和較厚組織缺損時或需要大量組織修復時均可考慮DIEP，如全舌再造、頸部修復、腮腺區(qū)缺損修復等?？v觀DIEP乳房再造手術的應用歷程，從早期在最大限度降低供區(qū)并發(fā)癥的基礎上成功完成手術，到后期關注DIEP血供的優(yōu)化并力求減少解剖分離過程中給穿支帶來的損傷，手術難點始終集中穿支的分布判斷和選擇、皮瓣制備的技術要點以及術后并發(fā)癥防治等方面，而DIEP在乳房再造中的成功經(jīng)驗可供頭頸外科醫(yī)師借鑒，進而對其在頭頸修復中的推廣可起事半功倍之效。當然頭頸外科本身更應結合學科的發(fā)展要求以及自我完善創(chuàng)新的精神加快DIEP的應用研究。

4 腹壁下動脈穿支皮瓣在頭頸腫瘤術后個體化修復中的研究進展

自Koshima［5］成功應用DIEP修復舌癌術后缺損后，DIEP開始首先在口腔頜面部腫瘤術后缺損的修復重建中得以推廣。2003年 Beausang等［17］報告應用DIEP修復13例口腔缺損患者，其中9例為全舌或近全舌再造，2例全腮腺切除后面頰部填充，2例巨大口底缺損修復，成功率92．31%。3年后Sekido［18］將該皮瓣與血管化肋軟骨相結合成功重建下頜骨。國內學者張彬［19］和李贊等［20］也先后報告應用DIEP修復口腔頜面部缺損12例和32例，成功率分別為91．67%和96．87%，失敗案例主要由于靜脈血栓形成等血管危象至皮瓣壞死，成功病例經(jīng)過6～24個月的隨訪，無明顯供受區(qū)并發(fā)癥，患者生存質量良好。當然目前DIEP在頭頸部修復重建中的應用已不僅僅局限于口腔頜面部的修復，Louie等［21］應用DIEP對2例全喉切除術后患者進行了喉的解剖和功能重建均獲成功;面對頸部巨大黑色素瘤切除后的大面積缺損，Margulis［22］同樣運用其進行了成功修復;Masia［23］更是回顧性分析了10年共102例采取DIEP修復的病例，總結經(jīng)驗后認為其用于頭頸部巨大缺損的修復安全有效。

5 新技術在提高腹壁下動脈穿支皮瓣修復重建成功率中的作用

盡可能提高DIEP成活率，減少血管危象及其他并發(fā)癥是手術成敗的關鍵。正確的術前評估、術中操作和術后監(jiān)測顯得尤為重要。影像學技術的飛速發(fā)展在術前評估中發(fā)揮著重要作用，其中血管造影技術與傳統(tǒng)影像方法的結合是創(chuàng)新點;以彩色多普勒血流圖為基礎行血管超聲造影能獲取穿支血管直徑、流向、血管周圍解剖等信息，已在目前臨床應用中證明是最佳的穿支血管超聲造影新方法，并且在造影劑持續(xù)推注時使用三維容積探頭對感興趣區(qū)的穿支血管及其主干進行三維重建，能更為清晰直觀地顯示穿支與主干的關系以及穿支在皮瓣內的分支、分布情況。國內學者［24］利用上述技術清晰地顯示和定位了93%的DIEP穿支血管，并能明確其在肌層的走行和與主干的關系，95%的DIEP穿支獲得較為滿意的三維圖像;同時CT與MRI血管造影也同樣提高了術前對DIEP穿支的評估效果。另外有學者［25］利用吲哚菁綠激光輔助的血管映射方法，對腹壁血管穿支的位置進行精確鑒別判斷;Dragu［26］和 Schrey［27］分別嘗試通過同位素 Tc-99m的SPECT/CT和正電子發(fā)射斷層造影技術(PET/CT)對 DIEP皮瓣各區(qū)血供進行影像學研究，對DIEP有了更為充分的認識。術中操作時積極采用血管吻合器等手術器械對提高DIEP術后成活率也作出重要貢獻。當然術后對DIEP進行嚴密監(jiān)測更是至關重要，我國首次研制的近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測儀［28］能在亞臨床癥狀前預警血管危象的發(fā)生，進而做到早期發(fā)現(xiàn)，盡快處理;另外，植入式多普勒超聲、鐳射多普勒超聲、微透析等新技術也不斷被應用到DIEP重建術后的監(jiān)測中。與此同時，動物實驗證實某些藥物對皮瓣存活也產生影響:重組大鼠粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)和過繼巨噬細胞通過促進皮瓣內膠原合成(Collagen I、CollagenⅢ)、分解(EMMPRIN、MMP2)以及促血管生成相關基因(VEGFR)的表達，加速了皮瓣膠原的重塑和血管生成，進而促進大鼠DIEP皮瓣的成活［29］;丹參多酚酸鹽能增加小豬DIEP皮膚血流灌注量，能降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善血液流變學，抑制皮瓣血栓形成，降低血管危象的發(fā)生率，提高皮瓣存活面積，而對凝血無明顯影響，安全性高［30］。

6 辯證地將腹壁下動脈穿支皮瓣應用于頭頸腫瘤術后的修復重建

頭頸腫瘤術后的首要目標是盡可能一期修復殘存的組織缺損，以保護重要器官結構、防止感染、恢復生存所必需的生理功能;而終極目標是通過有效地重建恢復最佳外形和功能從而提高生存質量。為此，頭頸部修復中切不可一味追求DIEP的單一修復策略，應嚴格掌握其特有的適應癥，倘若存在需要較厚肌肉組織充填、年齡過大、血管彈性差、穿支血管管徑過小等情況則不適合DIEP。加之DIEP皮瓣仍存在穿支位置與管徑變異較大，術中操作較復雜等不足，故頭頸外科醫(yī)師在選擇何種修復重建策略前應綜合權衡腫瘤的生物學行為、患者的全身和局部狀況、既往治療史、供受區(qū)并發(fā)癥、重建后的功能和外形、經(jīng)濟因素及術者的技術水平等因素;在DIEP制備中還應全面考慮皮瓣的體積、質量、供受區(qū)血管有無變異及管徑匹配程度、皮瓣血供的支配方式及制瓣的難易程度等;如此，方能真正實現(xiàn)頭頸腫瘤術后“量體裁衣”式的個體化功能性修復策略。

［1］ 李 超，李春華，陳建超，等．“Chinese flap”-頭頸腫瘤修復手段中的中國制造［J］．腫瘤預防與治療，2013，26(1):4-6．

［2］ 梅 勁，魏鵬，章偉文，等．PubMed數(shù)據(jù)庫中有關穿支皮瓣研究的文獻計量學分析［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(2):107-110．

［3］ Urken ML，Weinberg H，Buchbinder D，et al．Microvascular free flaps in head and neck reconstruction．Report of 200 cases and review of complications［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，120(6):633-640．

［4］ Taylor GI，Corlett R，Boyd JB．The extended deep inferior epigastric flap:a clinical technique［J］．Plast Reconstr Surg，1983，72(6):751-765．

［5］ Koshima T，Soeda S．Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle［J］．Br J Plast Surg，1989，42(5):645-648．

［6］ Allen PJ，Treece P．Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction［J］．Ann Plast Surg，1994，32(1):32-38．

［7］ 邵玉國，周曉云，胡修全，等．下腹部腹直肌肌皮瓣血供的應用解剖［J］．中國修復重建外科雜志，2006，20(9):877-880．

［8］ Hallock GG．A primer of schematics to facilitate the design of the preferred muscle perforator flaps［J］．Plast Reconstr Surg，2009，123(3):1107-1115．

［9］ Heitmann C，F(xiàn)elmerer G，Durmus C，et a1．Anatomical features of perforator blood vessels in the deep inferior epigastric perforator flap［J］．Br J Plast surg，2000，53(3):205-208．

［10］陳世新，丁茂超，崔懷瑞，等．腹壁下動脈穿支皮瓣的3D可視化研究［J］．解剖學報，2011，42(2):269-273．

［11］ Yan XQ，Yang HY，Zhao YM，et al．Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction:experience with 43 flaps［J］．Chin Med J(Engl)，2007，120(5):380-384．

［12］楊紅巖，徐 軍，靳 雷，等．腹壁下動脈穿支皮瓣血管穿支及感覺神經(jīng)的應用解剖［J］．中華整形外科雜志，2004，20(1):27-29．

［13］ Hartrampf CR，Seheflan M，Black PW．Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap［J］．Plast Reeonstr Surg，1982，69(2):216-225．

［14］ Blondeel PN，Boeekx WD．Refinements in free flap breast reconstruction:the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery［J］．Br J Plast Surg，1994，47(7):495-501．

［15］楊 明，譚 謙．保留少量腹直肌的游離TRAM皮瓣和DIEP皮瓣乳房再造并發(fā)癥的Meta分析［J］．東南大學學報(醫(yī)學版)，2012，31(6):711-720．

［16］欒 杰，張保寧，穆大力．應用腹壁下動脈穿支皮瓣即刻乳房重建［J］．中華乳腺病雜志(電子版 )2011，5(2):144-150．

［17］ Beausang ES，McKay D，Brown DH，et al．Deep inferior epigastric artery perforator flaps in head and neck reconstruction［J］．Ann Plast Surg，2003，51(6):561-563．

［18］ Sekido M，Yamamoto Y，Makino S，et al．Maxillary reconstruction using a free deep inferior epigastric perforator(DIEP)flap combined with vascularised costal cartilages［J］．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59(12):1350-1354．

［19］張 彬，李德志，安常明，等．游離腹壁下深動脈穿支皮瓣修復頭頸腫瘤術后缺損［J］．中國口腔頜面外科雜志，2007，5(5):347-350．

［20］李 贊，周 曉，喻建軍，等．游離腹壁下動脈穿支皮瓣在頭頸腫瘤術后缺損一期修復的臨床應用［J］．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14(1):25-28．

［21］ Louie O，Dickinson B，Granzow J，et al．Reconstruction of total laryngopharyngectomy defects with deep inferior epigastric perforator flaps［J］．J Reconstr Microsurg，2009，25(9):555-558．

［22］ Margulis A，Adler N，Eyal G．Expanded deep inferior epigastric artery perforator flap for reconstruction of the posterior neck and the upper back in a child with giant congenital melanocytic nevus［J］．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(9):e703-705．

［23］Masià J，Sommario M，Cervelli D，et al．Extended deep inferior epigastric artery perforator flap for head and neck reconstruction:a clinical experience with 100 patients［J］．Head Neck，2011，33(9):1328-1334．

［24］陸林國，徐智章，劉吉斌，等．超聲造影及三維重建對腹壁下動脈穿支皮瓣血管的探索性研究［J］．中華超聲影像學雜志，2014，23(6):520-523．

［25］ Francisco BS，Kerr-Valentic MA，Agarwal JP．Laser-assisted indocyanine green angiography and DIEP breast reconstruction［J］．Plast Reconstr Surg，2010，125(3):116e-118e．

［26］ Dragu A，Linke R，Kuwert T，et al．Interesting image Tc-99m sestamibi SPECT/CT as a new tool for monitoring perfusion and viability of buried perforator based free flaps in breast reconstruction after breast cancer［J］．Clin Nucl Med，2010，35(1):36-37．

［27］ Schrey A，Kinnunen I，Kalliokoski K，et al．Perfusion in free breast reconstruction flap zones assessed with positron emission tomography［J］．Microsurgery，2010，30(6):430-436．

［28］丁海曙，騰軼超，李 岳，等．我國首次研制出近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測儀應用于臨床［J］．中國醫(yī)療器械信息，2005，11(03):30-33．

［29］趙洪猛，張 斌，馮 銳，等．巨噬細胞及粒細胞巨噬細胞集落刺激因子促進大鼠腹壁動脈穿支皮瓣存活的作用及其機制［J］．中華實驗外科雜志，2011，28(5):684-687．

［30］張 彬，謝慶平，陳 盛．丹參多酚酸鹽預防小型豬DIEP皮瓣血管危象的實驗研究［J］．浙江醫(yī)學，2014，36(6):494-500．