張　穎，羅惠蘭，李　利，田建偉，黃叢春，劉興德

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽　550004；2.北京空軍總醫(yī)院，北京　100142；3.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽　550004）

篩孔型房間隔缺損的超聲心動圖特征

張穎1，羅惠蘭2，李利2，田建偉2，黃叢春2，劉興德3

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽550004；2.北京空軍總醫(yī)院，北京100142；3.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽550004）

目的：觀察65例繼發(fā)孔性篩孔型房間隔缺損（ASD）患者的超聲心動圖表現(xiàn)，總結(jié)篩孔型ASD的超聲特征，為臨床進一步處理提供影像學(xué)依據(jù)。方法：應(yīng)用iE33、iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，多切面多角度觀察房間隔，綜合判斷篩孔型ASD的大小、形態(tài)、缺損孔的數(shù)目，根據(jù)超聲檢查結(jié)果對不同類型的篩孔型ASD給予不同的臨床干預(yù)處理意見。結(jié)果：65例篩孔型ASD病例中雙孔型缺損33例，多孔型缺損32例，常伴有房間隔瘤形成，超聲的特征性表現(xiàn)為房間隔中部成篩孔樣回聲中斷，彩色血流顯像為寬窄不一的左向右分流束。結(jié)論：多切面多角度觀察房間隔對于篩孔型ASD極為重要，超聲心動圖對于篩孔型ASD病例的觀察及處置對策有重要的臨床指導(dǎo)意義。

房間隔缺損；超聲心動描記術(shù)，多普勒，彩色

近年來隨著超聲儀器圖像質(zhì)量的進步和超聲醫(yī)學(xué)人員探查技術(shù)的成熟，篩孔型房間隔缺損（Atrial septal defect，ASD）檢出率越來越高，尤其是隨著房缺的介入封堵術(shù)（Atrial septal defect occluder，ASDO）在臨床上的廣泛開展，超聲醫(yī)師和臨床醫(yī)師對于篩孔型ASD的認識越來越趨于深刻[1-3]。本文總結(jié)了我院檢出的篩孔型ASD超聲心動圖特征臨床處置方面的經(jīng)驗，現(xiàn)將作者的體會報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

2006年8月—2014年3月我院超聲心動圖發(fā)現(xiàn)的篩孔型ASD病例65例，男29例，女36例，年齡0～33歲，平均7.83歲。

1.2儀器與方法

應(yīng)用iE33、iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率范圍為2～6 MHz。采用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查確診篩孔型ASD。超聲心動圖多切面多角度觀察房間隔，切面包括大動脈短軸、旁四腔、心尖四腔、劍突下四腔及劍突下腔靜脈切面，綜合判斷篩孔型ASD的大小、形態(tài)、缺損孔的數(shù)目，測量房間隔總長度、上下殘端房間隔組織長度并觀察其軟硬程度，根據(jù)超聲檢查結(jié)果對不同類型的篩孔型ASD給予不同的臨床干預(yù)意見。預(yù)行封堵治療病例，重點觀察缺損口間距和大小，決定單傘或雙傘封堵方式及步驟，確定封堵器的大小。

2　結(jié)果

2.1超聲心動圖檢查結(jié)果

65例篩孔型ASD病例中缺損孔洞2～7處，超聲描述2孔缺損為雙孔型ASD，2孔以上型描述為多孔型ASD，其中雙孔型缺損33例，多孔型缺損32例，缺損最大孔直徑2～25mm，相鄰的2個缺損孔最大間距為2～15mm。右心增大者29例，無明顯血液動力學(xué)變化者36例（表1）。

表1　65例篩孔型ASD超聲心動圖結(jié)果

2.2超聲心動圖表現(xiàn)

篩孔型ASD的特征性表現(xiàn)為房間隔中部呈篩孔樣、破絮樣的回聲中斷或回聲失落，彩色多普勒表現(xiàn)為房間隔水平的寬窄不一的篩孔樣左向右分流束，分流束中央成明亮的血流信號（圖1），不同切面的篩孔顯示率不一（表2），篩孔樣分流束在劍突下腔靜脈切面顯示率最高96.9%（63/65），心尖四腔的顯示率最低52.3%（34/65）（圖2）。

圖1a　大動脈短軸切面房間隔中部呈破絮樣回聲中斷。圖1b　同一病例劍突下腔靜脈切面房間隔中部寬窄不一的左向右分流束?！D2a　胸骨旁四腔切面房間隔中部的左向右分流束，篩孔樣分流并不明顯?！D2b　同一病例劍突下腔靜脈切面房間隔中部兩處明亮的左向右分流束。Figure 1a.　Floc-like echo interruption on short axial view of great artery.Figure 1b.　Shunt from left to right of different width on subxyphoid vena cava view. Figure 2a. A shunt from left to right and multiple foramen is not obvious on the middle atrial septum from parasternal four chamber section view.Figure 2b.　An obvious shunt on subxyphoid vena cava view.

篩孔型ASD常伴有房間隔瘤形成，缺損口可位于瘤體頂部或瘤體周緣 （圖3），本研究中篩孔樣ASD伴房間隔瘤的發(fā)生率為38.4%（25/65），其中雙孔型ASD發(fā)生率27.2%（9/33），多孔型ASD發(fā)生率50%（16/32）。

2.3臨床建議

65例篩孔型ASD病例中16例無需臨床干預(yù)，經(jīng)超聲心動圖1～3年隨訪觀察。6例缺損口自然閉合，10例心臟無明顯血液動力學(xué)改變。

65例篩孔型ASD病例中30例行單傘介入封堵，術(shù)中即刻超聲觀察封堵效果，發(fā)現(xiàn)5例有微量的殘余分流，但無血液動力學(xué)意義。8例行雙傘介入封堵（圖4），術(shù)中即刻超聲觀察封堵效果，發(fā)現(xiàn)1例有微量的殘余分流，但無血液動力學(xué)意義。

表2　不同超聲探查切面對于篩孔型ASD的顯示率

圖3a　大動脈短軸切面房間隔中部的篩孔型ASD伴房間隔瘤形成。　圖3b　同一切面的篩孔樣分流束?！D4　雙孔型ASD行雙傘封堵術(shù)后封堵傘在X線（圖4a）及超聲下（圖4b）的形態(tài)。Figure 3a.Multiple foramen ASD in the middle with atrial septal tumor on the short axis view of great artery.Figure 3b.　Shunt of multiple foramen from left to right.Figure 4.　This is a double block umbrella on the X-ray(Figure 4a)and echocardiography(Figure 4b)in double hole ASD.

65例篩孔型ASD病例中11例由于缺損孔數(shù)目較多，部分腔靜脈無間隔組織（其中上腔靜脈側(cè)無緣2例，下腔靜脈側(cè)無緣3例），預(yù)計封堵不能完全封閉缺損且殘余分流較大，因此采取外科治療方式。

3　討論

隨著超聲儀器和超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，篩孔型房缺的檢出率越來越高，超聲醫(yī)師對篩孔型ASD的認識愈加重視，由于牽涉到是否需要臨床干預(yù)、是否采取ASDO以及介入封堵方式的選擇等問題，篩孔型房缺的超聲特征的總結(jié)非常必要，本文總結(jié)65例篩孔型ASD病例的超聲心動圖特點，期待為篩孔型ASD病例的診治提供有益的幫助。

篩孔型ASD的特征性表現(xiàn)為篩孔樣、破絮樣的回聲中斷，由于房間隔組織缺損較多使得間隔組織菲薄，常常伴有房間隔膨出瘤的形成，瘤體在心房兩側(cè)的血流沖擊下來回擺動，常常影響二維超聲的觀察，易造成“大房缺”的偽像。本研究中房間隔膨出瘤的發(fā)生率為38.4%（25/65），多孔型ASD的房間隔瘤的發(fā)生率（50%）高于雙孔型缺損（27.2%），可能是由于較多的缺損造成間隔組織更加菲薄，對抗血流沖擊能力降低有關(guān)。對比二維超聲，在彩色血流模式下觀察房間隔水平的過隔血流能為篩孔型ASD的診斷提供更多的信息，篩孔型ASD的彩色多普勒特征表現(xiàn)為寬窄不一的左向右分流束，分流束中央成明亮的血流信號，如能觀察到明亮的點狀血流信號，高度提示篩孔型ASD，因為一個大的ASD的分流狀況為較為平緩單一的層流狀態(tài)。

需要指出的是，對于篩孔型ASD的超聲診斷，多切面多角度的觀察房間隔極為重要，不同切面的篩孔顯示率不一，篩孔型分流中劍突下腔靜脈切面顯示率最高 （96.9%），心尖四腔的顯示率最低（52.3%）。這是由于探頭聲束發(fā)射角度的緣故，由于劍突下各切面的房間隔與探頭聲束保持垂直而顯示較為清晰，而心尖四腔切面房間隔與探頭聲束保持水平較易出現(xiàn)回聲失落偽像而顯示較為模糊。常規(guī)的觀察切面如胸骨旁四腔切面或大動脈短軸切面對于前后排列的篩孔顯示率較高，而劍突下切面如四腔或腔靜脈切面對于上下排列的篩孔顯示率較高，特別是對于大孔伴隨小篩孔的缺損，劍突下各切面顯示房間隔水平的左向右的分流束較為敏感，而且由于劍突下腔靜脈切面能顯示缺損的上、下腔靜脈缺損緣的距離和強韌程度，對于篩孔型ASD的診斷，劍突下切面是超聲醫(yī)師和臨床介入醫(yī)師最為重視的切面。

毫無疑問超聲心動圖在篩孔型ASD病例的診斷非常重要[3-4]，超聲醫(yī)師在配合臨床醫(yī)師診治時應(yīng)注意幾個方面：①術(shù)前應(yīng)反復(fù)細致檢查是否為篩孔型ASD，多切面掃查房間隔可以避免遺漏小的缺損，劍下兩腔切面對于明確ASD的部位、缺損數(shù)目、大小、缺損間隔等信息相當(dāng)重要，必要時也可行經(jīng)食道超聲檢查。②盡可能明確診斷ASD缺損孔的數(shù)目及其缺損間的間距，對于是否需要進行臨床干預(yù)以及采取何種方式進行干預(yù)相當(dāng)重要。③對于擬行介入治療病例，準確測量缺損的最大孔徑，這對能否順利封堵成功相當(dāng)重要，最大孔徑周邊的殘存組織多少、與周邊組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系等能決定封堵傘大小的選擇。本研究中對于篩孔型ASD的處理原則是對于缺損間的間隔組織均為較柔軟的絮狀纖維組織，且缺損間隔間距離較近，選用單傘封堵方式封閉缺損。如間隔組織為較強韌的纖維結(jié)締組織，且缺損的間隔間距離較遠，選用雙傘封堵方式封閉。如缺損孔數(shù)目較多，缺損的腔靜脈側(cè)無緣，或采用ASDO不能完全封閉缺損者，應(yīng)采取外科手術(shù)方式。

[1]Berger F,Ewert P,Bj?rnstad PG,et al.Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects:experience in 200 patients treated with the Amplatzer septal occluder[J].Cardiol Young,1999,9(5):468-473.

[2]Pedra CA,Fontes-Pedra SR,Esteves CA,et al.Multiple atrial septal defects and patent ductus arteriosus:successful outcome usingtwoAmplatzer septal occluders andGianturcocoils[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,45(3):257-259.

[3]李寰，張玉順，賈國良，等.Amplatzer封堵器經(jīng)導(dǎo)管治療多孔房間隔缺損[J].心臟雜志，2004，14（4）：331-333.

[4]朱鮮陽.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識一、房間隔缺損介入治療[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（1）：3-9.

The echocardiographic features of multiple foramen atrial septal defect

ZHANG Ying1,LUO Hui-lan2,LI Li2,TIAN Jian-wei2,HUANG Cong-chun2,LIU Xing-de3
(1.Guiyang Medical University,Guiyang 550004,China; 2.Air Force General Hospital of PLA,Beijing 100142,China; 3.Department of Cardiology,Hospital Affiliated to Guiyang Medical College,Guiyang 550004,China)

Objective:To summarize the echocardiographic features of multiple foramen atrial septal defect(ASD)by observing 65 cases of multiple foramen atrial septal defect.Methods:We observed the ASDson multiple sections and angles by iE33 or iU22 diasonograph and analyzed the number,shape and size of ASD.According to the ultrasonic inspection results, different clinical intervention opinions were given according to different types of multiple foramen ASD.Results:There were 33 double foramen and 32 multiple foramen which were often associated with atrial septal aneurysm.The characteristic echocardiographic appearance included mesh-like echo interruption and different shunts from left to right in color modes.Conclusion:It is important to observe multiple foramen ASD on multiple sections and angles.Echocardiography has important clinical significance for multiple foramen ASD.

Heart septal defects,atrial;Echocardiography,Doppler,color

R541；R540.45

A

1008-1062（2015）11-0788-03

2015-03-10

張穎（1987-），女，山西太原人，碩士研究生。

劉興德，貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，550004。