崔 敏，劉曉琰，逄曉云，顧智淳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200127）

臨床藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)分析

崔 敏，劉曉琰，逄曉云，顧智淳*（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200127）

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；切入點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)已從過(guò)去的供應(yīng)保障型轉(zhuǎn)變?yōu)樗帉W(xué)服務(wù)型。20世紀(jì)60年代，臨床藥學(xué)首先在美國(guó)建立，藥師開(kāi)始進(jìn)入臨床，參與對(duì)病人的治療，它將過(guò)去傳統(tǒng)的藥學(xué)從“藥”轉(zhuǎn)向“藥與人之間的相互作用”。我國(guó)臨床藥學(xué)已開(kāi)展多年，臨床藥學(xué)、臨床藥師、藥學(xué)服務(wù)等概念逐步為大家所接受，但由于種種原因，目前各家醫(yī)院臨床藥師參與工作的深度和廣度參差不齊。本文總結(jié)作者在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床藥師崗位上多年的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，探討了臨床藥師可行的工作模式。

1 藥學(xué)服務(wù)對(duì)臨床藥師的要求

衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年1月21日聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》提出：藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，逐步建立臨床藥師制。國(guó)家已將醫(yī)院臨床藥學(xué)工作列為醫(yī)院等級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)之一，為此本院對(duì)臨床藥師提出了各項(xiàng)要求：專職臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)查房、提出個(gè)體化藥物治療建議、參與疑難重癥會(huì)診、審核病人用藥醫(yī)囑、為醫(yī)護(hù)提供用藥咨詢、對(duì)病人進(jìn)行用藥教育等。開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，如處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥管控等，以期達(dá)到縮短病人住院天數(shù)、降低藥占比、提高病人依從性、提高抗菌藥使用合理率等目標(biāo)。

2 藥學(xué)服務(wù)切入的內(nèi)容及形式

2.1 參加臨床早交班、醫(yī)學(xué)查房 臨床藥師參加每天的臨床交班、醫(yī)學(xué)查房，了解病人的治療方案及病情轉(zhuǎn)歸。（1）參與治療方案的制定與調(diào)整：臨床藥師關(guān)注疾病情況、病人病理生理狀態(tài)、藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物相互作用，已存在的或潛在的藥品不良反應(yīng)（ADRs）等，與臨床醫(yī)師討論，參與病人治療方案的制定與調(diào)整。（2）對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)：對(duì)年齡≥70歲、危重病人、肝功能不全、腎功能不全、妊娠、哺乳、合并用藥多、使用易致毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物者、過(guò)敏體質(zhì)者等，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，記錄其癥狀、體征、輔助檢查、治療方案的變化，并進(jìn)行分析。（3）回答醫(yī)師、護(hù)士、病人的咨詢。

與某些醫(yī)院做法不同的是，本院臨床藥師是在開(kāi)展藥學(xué)查房的同時(shí)，長(zhǎng)期堅(jiān)持參加臨床早交班和臨床查房。參加臨床查房側(cè)重于理解醫(yī)師的診斷、治療的思考判斷過(guò)程，突出的是及時(shí)性：及時(shí)得到病人的治療信息，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面的交流，同時(shí)加強(qiáng)自己的臨床治療思維能力。參加臨床查房也提供了臨床藥師全面了解病人病情的機(jī)會(huì)，為臨床藥師提高醫(yī)囑審核的質(zhì)量打下基礎(chǔ)。以下病例即是臨床藥師在臨床查房過(guò)程中，與臨床醫(yī)師一起分析討論，提供藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和ADRs方面的建議，及時(shí)調(diào)整治療方案，控制病人病情，從而降低了藥占比，縮短了住院天數(shù)。

例1：病人，男，85歲，體重62kg，診斷：肺部感染、高血壓、冠心病、腎功能不全。入院給予頭孢吡肟1g，qd，ivgtt、莫西沙星注射液0.4g，qd，ivgtt抗感染，3d后體溫不降反升（tmax39.2℃），血常規(guī)示白細(xì)胞較前進(jìn)一步升高（WBC 15.7×109/L，N 0.85），停用頭孢吡肟、莫西沙星，給予亞胺培南0.5g，q12h，ivgtt和替考拉寧0.2g，qd，ivgtt治療。3d后體溫?zé)o明顯下降（tmax38.8℃），血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較前進(jìn)一步升高（WBC 20.6×109/L，N 0.90），痰培養(yǎng)示“金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè)陽(yáng)性”。

臨床藥師分析：（1）病人體溫居高不下，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞持續(xù)升高，說(shuō)明存在感染。（2）病人目前痰培養(yǎng)示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）生長(zhǎng)，無(wú)其他部位感染依據(jù)，考慮肺部感染可能性大。（3）病人目前使用亞胺培南＋替考拉寧治療，抗菌譜較廣，而且對(duì)MRSA有效。但資料顯示，替考拉寧組織滲透性差，其在肺泡上皮細(xì)胞襯液中的濃度只有血漿濃度的31%，而利奈唑胺在肺泡上皮細(xì)胞襯液中的濃度可達(dá)血漿濃度的100%［1］，在臨床有效率及細(xì)菌清除率方面，利奈唑胺均優(yōu)于替考拉寧［2］。此外，相對(duì)于同樣被推薦用于MRSA肺炎的萬(wàn)古霉素［3］，利奈唑胺不僅肺部滲透性好，臨床治愈率及細(xì)菌清除率均優(yōu)于萬(wàn)古霉素［2，4］，而且腎毒性較低。故臨床藥師建議停用替考拉寧，給予利奈唑胺治療。醫(yī)師接受建議，停用替考拉寧，給予病人利奈唑胺600mg，q12h，ivgtt，2d后病人體溫逐漸下降，5d后體溫降至正常，血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較前明顯下降。繼續(xù)用藥6d后復(fù)查血常規(guī)示血小板較前明顯下降（由入院時(shí)的235×109/L降至118×109/L），2d后復(fù)查血小板進(jìn)一步下降（76×109/L）。

臨床藥師分析：利奈唑胺可導(dǎo)致血小板減少，發(fā)生率報(bào)道不一［5］，高齡、長(zhǎng)時(shí)間用藥（＞10d）、腎功能不全是其危險(xiǎn)因素［6-8］。該病人使用利奈唑胺11d后發(fā)現(xiàn)血小板減少，而且病人為高齡、腎功能不全，考慮病人血小板減少可能與利奈唑胺相關(guān)，而且病人使用利奈唑胺已兩周，體溫及血中白細(xì)胞均已降至正常，療程基本足夠，故臨床藥師建議停用利奈唑胺。醫(yī)師接受建議，停用利奈唑胺后血小板逐漸恢復(fù)，停藥8d后血小板恢復(fù)正常。

2.2 堅(jiān)持開(kāi)展藥學(xué)查房 臨床查房時(shí)藥師需跟隨醫(yī)師的節(jié)奏，而藥學(xué)查房由藥師掌控，以病人為中心，對(duì)病人進(jìn)行更有針對(duì)性的用藥教育，提高病人用藥依從性，進(jìn)而提高療效，縮短住院天數(shù)。本院的藥學(xué)查房，通常每周2～3次，重點(diǎn)為新入院病人、治療方案更改的病人、需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的病人等。通過(guò)藥學(xué)查房，臨床藥師與病人交流，了解病人用藥的第一手資料，提供針對(duì)性的、深入的藥學(xué)服務(wù)，以回應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、病人的藥學(xué)服務(wù)需要。（1）提高病人用藥依從性：用藥依從性是取得療效的基礎(chǔ)。病人用藥依從性如何，除取決于其對(duì)所患疾病的了解及對(duì)醫(yī)師的信心外，在很大程度上取決于其對(duì)所用藥物的了解程度。為此，藥師注重了解病人依從性，針對(duì)某些病人依從性差的原因，制定針對(duì)性措施，提高其用藥依從性以取得應(yīng)有的療效。（2）指導(dǎo)病人合理用藥：臨床藥師就用藥原因、藥品用法用量、用藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的ADRs、如何預(yù)防ADRs的發(fā)生、發(fā)生ADRs時(shí)如何應(yīng)對(duì)、藥品的保存等，指導(dǎo)病人合理用藥。（3）及時(shí)識(shí)別ADRs：臨床藥師通過(guò)了解病人用藥的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別ADRs。

例2：病人，男性，42歲，患哮喘病，使用多種吸入劑治療，但療效不佳。藥學(xué)查房時(shí)臨床藥師對(duì)病人進(jìn)行用藥宣教，發(fā)現(xiàn)病人吸入藥物后未屏氣，結(jié)果很大一部分藥物均從口鼻逸出，以至未能有效到達(dá)氣道，于是對(duì)其進(jìn)行詳盡的用藥指導(dǎo)，針對(duì)問(wèn)題-演示-練習(xí)-再演示-再練習(xí)，最終使其掌握了正確使用方法，病情得到了控制。

2.3 審核所在臨床科室住院醫(yī)囑 臨床藥師對(duì)所在臨床科室住院醫(yī)囑進(jìn)行審核，主要針對(duì)新入院病例或更改治療方案的病例，就藥物的適應(yīng)證、配伍、用法用量、相互作用等進(jìn)行審核，并結(jié)合病人病情，審核用藥適宜性和合理性，如有配伍禁忌或其他潛在問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，以保證病人用藥安全、有效。醫(yī)囑審核的工作質(zhì)量是建立在臨床藥師全面了解病人病情的基礎(chǔ)上的。只有全面了解病人病情才能發(fā)現(xiàn)一些隱匿的不適宜用藥，從而優(yōu)化治療，減少不良事件的發(fā)生。

例3：病人，男，24歲，診斷為“兩肺炎伴間質(zhì)性改變”。醫(yī)囑給予莫西沙星注射液0.4g，qd，ivgtt，同時(shí)給予谷胱甘肽1.8g，qd，ivgtt。

臨床藥師查閱病歷，發(fā)現(xiàn)病人存在肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶204.2U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶480.2U/L，乳酸脫氫酶411U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶221.9U/L，直接膽紅素8.2μmol/L。文獻(xiàn)資料顯示，莫西沙星與急性重型肝炎風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，該藥可能導(dǎo)致致命性肝損害，主要是膽汁瘀積型或肝細(xì)胞-膽汁瘀積混合型［9，10］，故說(shuō)明書明確規(guī)定“嚴(yán)重肝功能損害者禁用”。該病人目前存在肝功能異常，肝酶和膽紅素均偏高，故建議停用莫西沙星。醫(yī)師采納建議，停用莫西沙星，給予頭孢吡肟2g，bid，ivgtt。

2.4 參與全院抗感染會(huì)診 抗菌藥管控是醫(yī)院工作的重中之重。從2011年抗菌藥專項(xiàng)整治開(kāi)始，經(jīng)過(guò)幾年的綜合管控，本院抗菌藥使用比例較前下降、使用合理率較前提高。臨床藥師參與抗感染會(huì)診主要通過(guò)兩種方式：（1）傳統(tǒng)會(huì)診 臨床醫(yī)師就抗感染治療問(wèn)題向臨床藥師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)，其中包括疑難重癥感染病人的抗感染治療個(gè)體化方案制定及調(diào)整，以及圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥等相關(guān)問(wèn)題會(huì)診。（2）特殊使用類抗菌藥物信息化會(huì)診 依托信息化手段，對(duì)于開(kāi)具特殊使用類抗菌藥物進(jìn)行會(huì)診，醫(yī)師網(wǎng)上填寫特殊使用類抗菌藥物申請(qǐng)，內(nèi)容包括申請(qǐng)藥物、臨床癥狀及申請(qǐng)理由，申請(qǐng)通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送到臨床藥師手機(jī)上，臨床藥師可以立即給予會(huì)診回復(fù)，快速及時(shí)地解決臨床實(shí)際需求。

例4：病人，男，53歲，車禍多發(fā)傷、多臟器功能衰竭、肺部感染。病人近日有發(fā)熱，tmax39℃，血常規(guī)“WBC 9.02× 109/L，N 0.556”，多次痰培養(yǎng)“鮑曼不動(dòng)桿菌＋＋＋＋，對(duì)米諾環(huán)素、多粘菌素敏感”，血清肌酐103.3μmol/L。目前給予美羅培南0.5g，q8h，ivgtt治療已5d。

臨床藥師分析：（1）病人目前有發(fā)熱，多次痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，考慮需針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌治療。（2）藥敏顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素、多粘菌素敏感，根據(jù)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》［11］，對(duì)于廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（extensively drug resistantA.baumannii，XDRAB），可采用兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案，其中，以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案是國(guó)內(nèi)常用方案，可聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素、氨基糖苷類、碳青霉烯類等。該病人肝、腎功能不全，不宜優(yōu)先選用米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素、氨基糖苷類，故建議選用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉聯(lián)合美羅培南治療。（3）病人目前血清肌酐103.3μmol/L，計(jì)算其肌酐清除率為56ml/min，建議頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉和美羅培南的用量分別為3g，q8h，ivgtt和1g，q8h，ivgtt。結(jié)果：醫(yī)師采納建議。治療4d后病人體溫逐漸恢復(fù)正常。

2.5 重視與護(hù)士的溝通交流 護(hù)士是病人用藥的執(zhí)行者，她們對(duì)藥物的了解程度、執(zhí)行醫(yī)囑的能力是治療質(zhì)量的重要決定因素，而且護(hù)士掌握著病人用藥反應(yīng)的第一手資料。臨床藥師需重視與護(hù)士的溝通交流，在提供護(hù)士有關(guān)藥品的儲(chǔ)存和使用、用藥后的觀察等知識(shí)的同時(shí)，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題，促進(jìn)藥物正確使用，以提高安全用藥水平。

例5：護(hù)士反映某病人剛開(kāi)始滴注多烯磷脂酰膽堿時(shí)，輸液管中出現(xiàn)白色絮狀物。臨床藥師通過(guò)詢問(wèn)護(hù)士，得知在滴注多烯磷脂酰膽堿之前，滴注的藥物是頭孢吡肟。查看醫(yī)囑，兩者配伍為0.9%NaCl 100ml＋頭孢吡肟（信力威）2g，bid，ivgtt，5%GS 100ml＋多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）465mg，bid，ivgtt。多烯磷脂酰膽堿說(shuō)明書明確規(guī)定，靜脈滴注時(shí)，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液），嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（如0.9%氯化鈉溶液、林格液等）稀釋?？紤]該病人滴注多烯磷脂酰膽堿時(shí)，輸液管中出現(xiàn)白色絮狀物的原因，可能是該藥與頭孢吡肟的溶媒（生理鹽水）發(fā)生配伍禁忌所致。故建議滴注多烯磷脂酰膽堿前后用5%葡萄糖注射液予以沖管。護(hù)士采納該建議后未再發(fā)現(xiàn)輸液管中出現(xiàn)白色絮狀物。

2.6 科研與宣傳教育 臨床藥師結(jié)合日常工作實(shí)踐開(kāi)展藥學(xué)科研工作，并撰寫相關(guān)文章，如合理用藥評(píng)價(jià)、臨床藥物治療總結(jié)、典型病例分析、ADRs分析等。此外，臨床藥師承擔(dān)院內(nèi)外與合理用藥相關(guān)內(nèi)容的講課，宣傳和實(shí)施與合理用藥有關(guān)的工作。貼近日常藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中醫(yī)師、護(hù)士和病人提出的各類用藥問(wèn)題來(lái)組織科研和宣教工作，更容易尋求到藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。

總之，隨著醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)模式正從“以藥品為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，藥師“以病人為中心、以藥品為手段”，積極尋求切入點(diǎn)，向病人提供全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，將是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容。臨床藥學(xué)工作的發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，而成熟的工作模式需要長(zhǎng)期實(shí)踐摸索才能不斷地完善。本院臨床藥師通過(guò)參加臨床查房、開(kāi)展藥學(xué)查房、審核醫(yī)囑、參與會(huì)診、與護(hù)士溝通等多種途徑、多個(gè)切入點(diǎn)，深入為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，并通過(guò)用藥相關(guān)調(diào)查等促進(jìn)臨床合理用藥，從而達(dá)到縮短病人住院天數(shù)、降低藥占比、提高病人依從性、提高抗菌藥使用合理率等目標(biāo)。

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10.5428/pcar20150426

2014-08-24

］ 2014-10-10

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目（20134417）

崔 敏（女），碩士，主管藥師.

E-mail：cuimin1121@hotmail.com

顧智淳，E-mail：guzhichun@renji.com

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［本文編輯］ 劉海濤