·綜述·

果糖注射液的臨床應(yīng)用及配伍特點(diǎn)

張建中，翁靜艷*(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032)

[摘要]果糖注射液是一種基礎(chǔ)的糖類輸液，臨床主要用于病人的能量、體液的補(bǔ)充，若作為注射藥物的載體(使用)，其配伍特點(diǎn)應(yīng)引起重視。本文對(duì)果糖注射液的臨床使用、配伍研究資料進(jìn)行綜述，以期為果糖注射液的安全使用提供參考。

[關(guān)鍵詞]果糖注射液；臨床應(yīng)用；配伍；綜述

[中圖分類號(hào)]R969.2，R977.6[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI：10.5428/pcar20150113

作者簡(jiǎn)介張建中(男)，副主任藥師.

[收稿日期]2014-01-09

Clinical applications and compatibility characteristics of fructose injection

ZHANG JianZhong, WENG JingYan*(Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACT[]Fructose injection is a basic carbohydrate infusion, which is mainly used to supply energy and body fluid to patients.When fructose injection is used as a solvent of an injection, its compatibility characteristics is worth close attention.In this paper, the clinical applications and compatibility characteristics of fructose injection are summarized so as to provide reference for its safe application.

[KEY WORDS]fructose injection；clinical application；compatibility characteristics；review

[Pharm Care Res，2015，15(1): 42-46]

E-mail: zhang.jianzhong@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author)：翁靜艷，E-mail: weng.jingyan@zs-hospital.sh.cn

果糖(D-fructose)天然存在于蜂蜜及菊芋、菊苣等菊科植物中，是葡萄糖的同分異構(gòu)體，甜度是葡萄糖的兩倍，其注射液主要用于供給機(jī)體能量、補(bǔ)充體液及作為藥品注射劑的稀釋劑，熱源利用率與葡萄糖相當(dāng)(17.2 kJ/g)。與葡萄糖相比，果糖更易形成糖原，靜脈給藥后在體內(nèi)代謝快，能迅速轉(zhuǎn)化為能量，易被機(jī)體吸收利用，不依賴胰島素，對(duì)血糖影響小，適用于糖尿病、肝功能不全、手術(shù)等胰島素抵抗的病人。作為一種新的糖類基礎(chǔ)輸液，果糖注射液獨(dú)特的代謝機(jī)制受到臨床醫(yī)師與病人的歡迎。近幾年，其在我國(guó)臨床使用率年均增長(zhǎng)接近70%，已成為繼葡萄糖輸液之后的第二大糖類輸液。有數(shù)據(jù)顯示，果糖注射液在二級(jí)以上醫(yī)院的覆蓋率達(dá)88%，其應(yīng)用科室涉及外科、內(nèi)科、腫瘤、內(nèi)分泌、麻醉、門診等幾乎所有科室。

臨床使用的果糖藥物制劑分為大容量注射液和粉針劑兩種，兩者的穩(wěn)定性無顯著差異。前者劑量準(zhǔn)確，使用方便；粉針劑攜帶方便，但需要溶解后才能使用，較大容量注射液價(jià)格略高。近年來，該藥物的研究涉及面廣泛，本文對(duì)已發(fā)表的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)，特別是其作為注射藥物載體時(shí)，加藥輸液配伍穩(wěn)定性方面進(jìn)行了較詳細(xì)的歸納，以期為果糖注射液的安全使用提供參考。

1臨床應(yīng)用

果糖注射液的藥動(dòng)學(xué)研究表明，健康志愿者恒速滴注果糖使其穩(wěn)態(tài)血藥濃度達(dá)6～8 mmol/L，體內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)和無機(jī)磷均下降到穩(wěn)態(tài)水平，分別為給藥前的(74.0±5.9)%和(54.6±3.3)%。果糖的肝臟清除率為0.53 ml·g-1(肝重)·min-1，細(xì)胞內(nèi)代謝符合一級(jí)動(dòng)力學(xué)過程。果糖注射液的特點(diǎn)是不升高血糖，可以直接轉(zhuǎn)化為1,6-二磷酸果糖，從而進(jìn)入糖酵解過程。果糖實(shí)際上比葡萄糖更容易被代謝而迅速轉(zhuǎn)化為能量，因?yàn)樗衫@過限速酶6-磷酸果糖激酶-1直接進(jìn)行糖酵解。緩慢靜脈滴注，5%～10%果糖注射液500～1000 ml/d，劑量根據(jù)病人的年齡、體重和臨床癥狀調(diào)整。

1.1糖尿病病人能量和體液的補(bǔ)充劑果糖代謝不依賴胰島素調(diào)控，可以繞過糖酵解的限速酶——6-磷酸果糖激酶-1進(jìn)行代謝，所以其代謝快慢決定于果糖的濃度，無論有沒有胰島素的調(diào)節(jié)，高濃度的果糖均可代謝為糖原。果糖代謝速度快的特點(diǎn)可使其在補(bǔ)充糖尿病病人體內(nèi)能量的同時(shí)有效控制血糖的波動(dòng)。果糖注射液與葡萄糖注射液在機(jī)體供能方面效果相當(dāng)，但果糖具有血糖波動(dòng)幅度小的優(yōu)點(diǎn)，因此，果糖注射液更適合糖尿病病人能量的補(bǔ)充[1]。與生理鹽水比較，果糖注射液對(duì)2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)病人血糖、胰島素及血尿酸水平均無明顯影響[2]。王祥等[3]報(bào)道，應(yīng)用5%果糖注射液對(duì)冠心病合并T2DM病人血糖和胰島素水平無明顯影響，與生理鹽水比較，具有不升高血壓的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)冠心病缺血性損傷具有保護(hù)作用，能減少心絞痛的發(fā)作。對(duì)于糖尿病合并高血壓病病人，果糖注射液用于常規(guī)的輸液治療，不引起明顯的血糖、血壓的波動(dòng)。

1.2肝病病人能量和體液的補(bǔ)充劑肝炎及肝硬化病人會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，這是由于肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致胰島素分泌減少，引起葡萄糖利用障礙。果糖不依賴于胰島素而代謝，肝病病人體內(nèi)用于氧化供能的果糖比例升高，非氧化處理的果糖就會(huì)下降，肝臟的負(fù)擔(dān)就會(huì)相應(yīng)減輕。同時(shí)，外周組織充分?jǐn)z入果糖，也有利于肌糖原的合成，從多方面彌補(bǔ)了肝病病人葡萄糖的利用障礙。

1.3手術(shù)病人的能量和體液補(bǔ)充劑果糖注射液作為應(yīng)激時(shí)的供能劑，能突破胰島素抵抗。用于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的能量補(bǔ)充安全有效，不會(huì)引起血糖水平的大幅波動(dòng)[4]。創(chuàng)傷及手術(shù)病人對(duì)葡萄糖的清除率顯著下降，從而出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，若每天再補(bǔ)充100～200 g葡萄糖，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。血糖的升高使得胰島素大量分泌，直接導(dǎo)致脂肪分解受抑制，組織也就無法從脂肪酸的氧化來獲得能量，只能靠蛋白質(zhì)的降解。如果蛋白質(zhì)超常規(guī)降解，機(jī)體就會(huì)不可避免地陷入負(fù)氮平衡的狀態(tài)，嚴(yán)重影響病人健康；果糖的使用可以很好地改變這一狀況。首先，創(chuàng)傷及手術(shù)病人的果糖代謝水平是不變的，它在體內(nèi)的代謝速度很快。在使用果糖對(duì)病人供能的同時(shí)，其對(duì)血糖水平的影響和刺激胰島素分泌的能力均大大弱于葡萄糖。其次，使用果糖后，引起體內(nèi)糖、水分及電解質(zhì)的丟失要比葡萄糖少很多。另外，它還可以減少蛋白質(zhì)的分解，調(diào)節(jié)病人體內(nèi)的氮平衡。

1.4治療急性酒精中毒本品還能加速乙醇代謝，可用于急性酒精中毒的輔助治療。一般采用靜脈注射或靜脈滴注，用量視病情而定。常用量為每次500～1000 ml。果糖注射液和納洛酮注射液在聯(lián)合治療急性酒精中毒過程中，未見配伍禁忌和明顯不良反應(yīng)，可共同促進(jìn)乙醇的解毒、快速催醒、使肢體正?；顒?dòng)恢復(fù)時(shí)間縮短，療效明顯優(yōu)于單用納洛酮組，兩者合用起到協(xié)同作用，可以在臨床搶救中推廣使用[5]。

2臨床使用注意事項(xiàng)

2.1禁用于遺傳性果糖不耐受病人，痛風(fēng)和高尿酸血癥病人果糖在遺傳性果糖不耐受和痛風(fēng)病人中使用，容易增加高尿酸血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因是果糖大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)快速代謝，使ATP生成速度小于消耗速度。隨著ATP分解，血尿酸及尿尿酸均增加。因此，當(dāng)大量果糖快速(>300 g/d，或輸注速度>1.0 g·kg-1·h-1)進(jìn)入細(xì)胞更容易造成ATP快速分解而導(dǎo)致高尿酸血癥[1]。腎功能不全者、有酸中毒傾向癥病人慎用。未診斷的遺傳性果糖不耐受癥病人使用果糖時(shí)可能有致命的危險(xiǎn)。

2.2不宜過量或過快輸入果糖注射液當(dāng)果糖攝入量大大超過葡萄糖時(shí)，會(huì)引起吸收不良，健康人果糖吸收不良閾值為30～80 g/d(平均40 g/d)，該閾值與身高、體重?zé)o關(guān)。過量使用果糖注射液可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，故不推薦腸外營(yíng)養(yǎng)中替代葡萄糖。過量輸入果糖注射液亦可引起水腫,包括周圍水腫和肺水腫。建議輸液速度控制在0.5 g·kg-1·h-1以內(nèi)[3]。

2.3小兒用藥小兒因其生理特性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用果糖制劑，靜脈給藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制用量和輸注速度。

2.4其他果糖注射液使用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)，以評(píng)價(jià)體液電解質(zhì)和酸堿平衡；慎用于水和電解質(zhì)失衡病人；過量輸注無鉀果糖可引起低鉀血癥，因此不適用于糾正高鉀血癥；不得用于甲醇中毒治療。果糖注射液也可能導(dǎo)致過敏性休克，具體機(jī)制尚不清楚，可能與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。

3配伍情況及特點(diǎn)

果糖注射液與不同藥物的配伍的研究資料較多，說明其作為注射藥物的載體使用時(shí)，加藥輸液的穩(wěn)定性特點(diǎn)已經(jīng)引起重視。與葡萄糖注射液相比，同樣的注射藥物在果糖注射液中穩(wěn)定性時(shí)間較短，推測(cè)因果糖注射液pH值低于葡萄糖注射液，注射藥物在果糖注射液中隨著時(shí)間推移，分解速率較快所導(dǎo)致。有研究顯示，同種藥物與不同廠家生產(chǎn)的果糖注射液配伍，其穩(wěn)定性也有較大差異，這可能與各廠家的生產(chǎn)技術(shù)和工藝差異有關(guān)[6]，這在果糖注射液配伍使用時(shí)應(yīng)引起重視。需要指出的是，影響輸液與藥物配伍穩(wěn)定性的因素較多，藥物的正確溶解與稀釋也是重要因素之一，這方面研究結(jié)果寥寥無幾。

3.1果糖注射液與抗菌藥物的配伍情況注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢硫脒、注射用頭孢噻肟鈉分別與果糖注射液配伍后，6 h內(nèi)其含量保持較好的穩(wěn)定性，pH值也未見明顯變化[7]。注射用氨曲南、注射用夫西地酸鈉、注射用頭孢尼西鈉[8]分別與果糖注射液配伍，在室溫(25±1) ℃下6 h內(nèi)配伍穩(wěn)定。注射用甲磺酸帕珠沙星與果糖注射液配伍12 h內(nèi)穩(wěn)定[9]。注射用青霉素鈉、注射用頭孢拉定、注射用阿昔洛韋、利巴韋林注射液分別與果糖注射液配伍后，24 h內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定[10]。

混合液放置溫度和放置時(shí)間對(duì)部分注射液的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響。如果糖注射液與注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉配伍后，在20 ℃條件下，頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉的含量6 h 內(nèi)無明顯變化；但在37 ℃條件下，頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉的含量4 h 內(nèi)分別下降11.84 %和8.69 %，故果糖注射液可以用作注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉的稀釋劑，但應(yīng)注意環(huán)境溫度對(duì)配伍液穩(wěn)定性的影響[11]。果糖注射液分別與注射用鹽酸頭孢吡肟、注射用頭孢匹胺鈉、注射用硫酸頭孢匹羅配伍后，12 h內(nèi)配伍液的顏色、pH值、澄明度、含量未見明顯改變，性質(zhì)較為穩(wěn)定；在12 h后顏色、pH值及含量變化較大，但都在有效范圍內(nèi)，提示配伍后盡可能在12 h內(nèi)使用[12]。果糖注射液與注射用鹽酸頭孢替安混合液在0～6 h內(nèi)穩(wěn)定，但在6～8 h內(nèi)顏色逐漸加深呈黃綠色，提示配伍液穩(wěn)定性在此時(shí)間段內(nèi)可能發(fā)生改變[13]。

此外，美洛西林鈉/舒巴坦鈉與果糖注射液混合液出現(xiàn)絮狀沉淀[14]；注射用頭孢替唑鈉加入果糖注射液，混合液中立即出現(xiàn)白色結(jié)晶[15]；注射用鹽酸左氧氟沙星與果糖注射液配伍，24 h 內(nèi)含量顯著下降，pH值略有下降，混合液渾濁[10]；提示這3種藥物與果糖注射液存在配伍禁忌。

3.2果糖注射液與其他治療藥物的配伍情況室溫下，左卡尼汀注射液、注射用卡絡(luò)磺鈉、注射用泮托拉唑鈉、注射用門冬氨酸鳥氨酸、注射用丁溴東莨菪堿、注射用鹽酸甲氯芬酯、己酮可可堿注射液與果糖注射液配伍，6 h 內(nèi)基本穩(wěn)定[16-19]。中藥制劑黃芪注射液、葛根素注射液、丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液、鹽酸川芎嗪注射液、脈絡(luò)寧注射液、丹參注射液與果糖注射液配伍，6 h內(nèi)基本穩(wěn)定[19-21]，需要注意的是，鹽酸川芎嗪注射液的pH值為2.8左右，與果糖配伍后，pH值較低(pH 3.47)，對(duì)血管壁有一定刺激，出現(xiàn)靜脈炎等癥狀，應(yīng)慢速滴注[21]。室溫下，注射用奧沙利鉑、三磷酸腺苷二鈉注射液、維生素C 注射液、10%氯化鉀注射液、注射用輔酶A與果糖注射液配伍，8 h內(nèi)基本穩(wěn)定[22, 23]。鹽酸胺碘酮注射液與10% 果糖注射液配伍后, 24 h 內(nèi)無論避光或不避光含量穩(wěn)定，外觀性狀、pH值均無明顯變化[24]。25 ℃和37 ℃下，果糖注射液與多索茶堿注射液配伍后7 h 內(nèi)，外觀、pH 值以及含量均無明顯變化[25]。與鹽酸氨溴索注射液配伍后8 h 內(nèi)其外觀、pH 值及含量均無明顯變化[26]。

果糖是一種還原性糖，在堿性溶液中多羥基酮經(jīng)烯醇化作用生成醛糖并發(fā)生裂解，因此果糖與其他堿性藥物(如奧美拉唑和生物堿)配伍時(shí)容易出現(xiàn)酸堿度變化，甚至出現(xiàn)變色或沉淀[27]。有關(guān)燈盞花素穩(wěn)定性的研究表明，當(dāng)溶媒pH值<4.2時(shí)常出現(xiàn)黃色沉淀[28]。此外，果糖與其他堿性植物提取物(如七葉皂苷)配伍時(shí)，溶液pH值發(fā)生明顯改變，溶液濁度值明顯上升。故建議果糖不應(yīng)與生物堿合用。

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[修回日期]2014-09-10

[本文編輯]貢沁燕