四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科 董亞婕 童南偉

童南偉 教授，博士生導師。四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科主任。中華醫(yī)學會內分泌學分會副主任委員,中華醫(yī)學會內分泌學分會糖尿病學組組長，肥胖學組副組長。四川省學術與技術帶頭人。

妊娠糖尿病(G e s t a t i o n a l diabetes mellitus，GDM)的定義目前沒有完全統(tǒng)一。2015年美國糖尿病學會(American Diabetes Association，ADA)認為，既往無明確糖尿病病史，孕中、晚期血糖升高達G D M 標準的即診斷為GDM[1]。我國目前GDM的患病率為1%～5%[2]，肥胖、體力活動不足、高齡產婦等因素，使GDM的發(fā)生率進一步增加。2 0 0 8 年Metzger等[3]在高血糖與不良妊娠預后(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes，HAPO)研究中提出，即使孕婦的血糖水平只有輕微升高，也會增加母嬰并發(fā)癥的風險。

GDM是妊娠期高血糖中最常見的一種情況，也是妊娠期高血糖中血糖水平最低的一組人群。雖然不同的學術機構有不同的觀點，但我們認為從實際可操作及高血糖相關的病情分層，應該將妊娠期高血糖(Hyperglycemia in/during pregnancy，HP)分為三層：

第一種情況為妊前糖尿病(Preexisting diabetes in pregnancy，P D G)或糖尿病妊娠(D i a b e t e s accompanying pregnancy，DAP)，指糖尿病患者的妊娠，即糖尿病診斷于妊娠之前。該類人群妊娠前必須做好準備才能妊娠，且妊娠風險最高。

第二種情況為妊娠期顯性糖尿病(overt diabetes in pregnancy，ODP)，該名稱不容易與其他命名相混，指孕前無糖尿病病史，孕期特別是孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，達到了糖尿病的診斷標準[1]。2015年美國糖尿病學會(American Diabetes Association，ADA)將該類人群診斷為2型糖尿病，我們認為欠合理，也可能ODP不是2型糖尿病，只能說2型糖尿病的機會最多。

第三種情況即為前述的妊娠糖尿病(GDM)。因此妊娠期高血糖分為三種情況，其高血糖相關的妊娠風險依次為：DPG＞ODP＞GDM。

本文主要對GDM及妊娠相關風險的管理進行討論。

GDM的管理

1. 血糖控制目標

ADA推薦血糖控制目標[1]是根據第五屆GDM國際研討會標準制定[4]：空腹血糖≤5.3mmol/L，且餐后1h血糖≤7.8mmol/L或餐后2h血糖≤6.7mmol/L。

2015年英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)推薦的血糖控制目標為[5]：空腹血糖低于5.3mmol/L，且餐后1h血糖低于7.8mmol/L或餐后2h血糖低于6.4mmol/L。

2. 生活方式改變

70%～85%的患者通過生活方式的改變就能使GDM得到較好地控制。生活方式的改變包括調整飲食、加強運動、監(jiān)測血糖。

2.1 調整飲食 大多數患者僅通過飲食調整就能使血糖值達標[1]。需進行常規(guī)的產前咨詢，包括補充葉酸(A級證據)。根據孕前理想體重計算卡路里的需要量：孕前體重正常者計劃30kcal/kg，孕前體重過輕者計劃35kcal/kg[6]。減少碳水化合物至每日熱量的40%～45%，以降低餐后血糖；碳水化合物在早晨耐受差[7,8]。推薦所有患者尋求注冊營養(yǎng)師的協(xié)助(B級證據)[1,9]。

2.2 加強運動 中等強度的運動能夠降低患者血糖[9,10]。

2.3 監(jiān)測血糖 進行自我血糖監(jiān)測(特別是餐后1h、2h血糖)能夠指導治療方案的制定[9]，需要將重點放在餐后血糖的監(jiān)測上(B級證據)[11]。

3. 胰島素治療

通過生活方式的改變不能使血糖值達標，或發(fā)現GDM時血糖較高的患者，在生活方式改變的基礎上，加用胰島素治療[5]。

有典型糖尿病癥狀，空腹血糖>6.9mmol/L，或隨機血糖>11.1mmol/L者，立即啟始胰島素的治療(B級證據)[12]。

根據2008年NICE的建議，如果改變生活方式無法在1～2周內實現血糖值達標，應考慮使用胰島素治療。超聲懷疑巨大兒時，應考慮使用藥物治療[13]。

控制空腹血糖主要可選用低精蛋白人胰島素或地特胰島素，賴脯胰島素或門冬胰島素控制餐后血糖。胰島素治療的劑量是因人而異的，通常孕早期：0.8IU/(kg·d)，孕中期：1IU/(kg·d)，孕晚期：1.2IU/(kg·d)[14]。

4. 產前胎兒的監(jiān)測

通過飲食調整使血糖達標的患者，推薦孕32～34周監(jiān)測胎動[1]。

血糖控制不佳需胰島素治療的患者，美國婦產科醫(yī)師協(xié)會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)及第五屆GDM國際研討會建議采取更積極的胎兒監(jiān)護方式，包括無應激試驗、宮縮應激試驗、胎兒生物物理檢測[1,10]。

5. 產時血糖監(jiān)測

推薦胰島素治療的患者進行產時血糖監(jiān)測[15]，使血糖水平＜6.1mmol/L(B級證據)[16]。胎盤娩出后，胰島素需要量大大減低，此時需避免患者出現低血糖。

6. 產后隨訪

需對GDM患者產后進行密切隨訪[9,17]?；颊哂诋a后6～12周行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，比空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)更敏感[9,17,18]。OGTT試驗正常者，此后每3年復查1次[9,17]。GDM患者的子女需密切隨訪，防止糖尿病的發(fā)生。

GDM孕婦并發(fā)癥及管理

1. 近期并發(fā)癥及管理

1.1 子癇前期風險增加 GDM是子癇前期發(fā)生的危險因素，不僅會增加產婦心血管疾病的發(fā)生[19]，還會使胎盤灌注不良，胎兒生長發(fā)育受限[20]，引起圍產期其他并發(fā)癥，甚至胎兒的死亡[21]。

子癇前期的發(fā)生風險與血糖水平相關，通過良好的GDM管理使血糖控制在目標范圍內，可以減少子癇前期的發(fā)生[22]，因此需要密切監(jiān)測和控制患者的血糖水平。此外，所有GDM患者需常規(guī)監(jiān)測血壓及尿蛋白[4]。對于已經發(fā)生子癇前期的GDM患者，在血糖值達標的基礎上，需采取全面的血壓管理方案，包括住院治療；使用降壓藥物；密切監(jiān)測血壓波動情況；測定尿蛋白、血常規(guī)及生化指標等方面，并根據孕婦及胎兒的情況選擇最佳的生產時機和生產方式[21]。

1.2 剖宮產率增加 GDM患者的剖宮產率高于正常人群[9]，可能與巨大兒的高發(fā)生率有關[4]。通過良好的GDM管理使血糖控制在目標范圍內，可以降低巨大兒發(fā)生率，進而降低剖宮產率[22]?；颊咝瓒〞r作孕期檢查，密切監(jiān)測和控制血糖水平，及時發(fā)現胎兒過大或羊水過多等問題，并給予營養(yǎng)指導。糖尿病本身不是剖宮產的指征，然而妊娠期血糖控制不佳、胎兒偏大(尤其估計胎兒體質量≥4250g者)或既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產指征[23]。

1.3 低血糖 通常發(fā)生于使用胰島素治療的GDM患者，程度常較輕[24]。需密切關注這些患者的血糖情況，及時調整胰島素用量。建議使用胰島素治療的GDM患者進行連續(xù)的血糖自我監(jiān)測，并學會如何避免、識別和治療低血糖。

1.4 糖尿病酮癥酸中毒 GDM患者常常由于胰島素治療不規(guī)范、飲食控制不合理、產程中和手術前后應激狀態(tài)、合并感染、使用糖皮質激素等因素誘發(fā)DKA。發(fā)生DKA的患者，需靜脈給予胰島素降低血糖，做好每小時的血糖監(jiān)測，并根據血糖下降情況及時調整胰島素用量。同時，糾正代謝和電解質紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。

2. 遠期并發(fā)癥及管理

2.1 復發(fā)GDM GDM患者，再次懷孕發(fā)生GDM的概率約30%～84%[25]。既往有GDM史的患者再次懷孕前，需進行孕前保健和產前隨訪[26]、密切監(jiān)測血糖水平。若再次發(fā)生GDM，需進行生活方式干預，必要時加用胰島素治療以達到血糖控制目標。同時做好孕期檢查，降低巨大兒的發(fā)生率。產時需進行血糖監(jiān)測，避免新生兒低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。產后維持健康的生活方式，必要時加用二甲雙胍治療以降低2型糖尿病的發(fā)生率。此外，還要做好產后血糖水平和糖尿病進展隨訪工作。

2.2 2型糖尿病 GDM患者發(fā)生2型糖尿病的風險約15%～50%[17]，因此，需對GDM患者產后進行血糖水平及糖尿病進展的密切隨訪[9,17]。推薦患者于產后6～12周行OGTT試驗，血糖正常者，此后每3年復查1次[9,17]。血糖異常者，立即開始生活方式干預或加用二甲雙胍治療，可使2型糖尿病發(fā)生率下降約50%[27]。進展為2型糖尿病的患者，需進行綜合干預，包括生活方式的改變、血糖的管理、控制血壓與血脂水平、抗血小板治療等，以降低大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

GDM胎兒并發(fā)癥及管理

1. 近期并發(fā)癥及管理

1.1 巨大兒 糖尿病孕婦巨大兒的發(fā)生率為26%，是正常人群發(fā)生率的3～5倍[28]。巨大兒可能引起其他并發(fā)癥如肩難產等，使新生兒進入重癥監(jiān)護病房[29]。通過良好的GDM管理使血糖控制在目標范圍內，可以減少巨大兒的發(fā)生[22]。患者需定時作孕期檢查，密切監(jiān)測和控制血糖水平，通過B超檢查預測胎兒體重，及時發(fā)現胎兒過大或羊水過多等問題，給予營養(yǎng)指導。孕36周后，根據胎盤功能、胎兒成熟度及血糖控制情況，擇期終止妊娠。

1.2 新生兒低血糖 母親患有GDM，新生兒低血糖的發(fā)生率為5%，是正常人群的5倍[9]。新生兒低血糖通常發(fā)生于生后12h內，隨著母親血糖水平的升高而發(fā)生風險增加。GDM的治療不會改變新生兒低血糖的發(fā)生率[22]，然而產程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖的發(fā)生密切相關，因此，需要監(jiān)測與控制GDM患者產時的血糖水平(B級證據)，必要時給于小劑量胰島素靜脈滴注。為預防新生兒低血糖，建議出生后30min內行末梢血糖檢測，并提早喂糖水、開奶，必要時以10%葡萄糖液緩慢靜脈滴注[23]。

1.3 新生兒高膽紅素血癥 母親患有GDM，新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率約17%，為正常人群的兩倍[30]。通過良好的GDM管理，使母親在孕期及產時的血糖控制在目標范圍內，可以減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生[22]。新生兒需常規(guī)檢查血紅蛋白、膽紅素，若發(fā)生了高膽紅素血癥，必要時進行藍光治療。

1.4 新生兒低鈣血癥 母親患有GDM，新生兒低鈣血癥的發(fā)生率約5%[30]，常發(fā)生于生后24～72h內。通過良好的GDM管理，使母親在孕期及產時的血糖控制在目標范圍內，可以減少新生兒低鈣血癥的發(fā)生[22]。新生兒需進行血清鈣、磷、鎂等水平的檢測，心電圖檢查發(fā)現QT間期延長可提示低鈣血癥的發(fā)生。新生兒低鈣血癥發(fā)生時，應補充鈣劑，多用10%葡萄糖酸鈣1ml/kg加入葡萄糖液中靜滴。血鎂水平較低時，需適當補充鎂劑。同時調整新生兒飲食，采取母乳喂養(yǎng)或鈣、磷比例適當的配方乳喂養(yǎng)。

1.5 肩難產 巨大兒最易并發(fā)肩難產，造成胎兒宮內缺氧、母親產道損傷及產后出血。通過良好的GDM管理使血糖控制在目標范圍內，可以減少巨大兒的發(fā)生[22]，進而減少肩難產的發(fā)生。孕期檢查能夠發(fā)現胎兒過大或羊水過多等問題，需及時給予干預以控制胎兒生長速率。孕36周后，根據胎盤功能、胎兒成熟度及血糖控制情況，擇期終止妊娠。一旦發(fā)生肩難產，需迅速采取有效的助產方法，盡快娩出胎肩。

2. 遠期并發(fā)癥及管理

2.1 慢性非傳染性疾病 母親患有GDM，小孩將來發(fā)生慢性非傳染性疾病如青少年肥胖、糖尿病、代謝綜合征、高血壓、心血管疾病的風險都潛在增加[31]。因此家長需積極進行干預，使小孩維持健康的生活方式、控制碳水化合物的攝入、增加運動量，避免肥胖的發(fā)生。如發(fā)現血糖、血脂、血壓水平異常，需盡早到醫(yī)院進行咨詢和治療。

PDG及ODP血糖控制目標的建議

GDM是妊娠期高血糖患者中血糖水平最低的一組人群，而對于PDG及ODP患者，有著不同的血糖控制目標。糖尿病患者計劃妊娠期間，空腹血糖或餐前血糖控制在3.9～6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下(B級證據)[32]。PDG及ODP患者，在不發(fā)生低血糖的前提下，孕期血糖控制的理想范圍為：空腹血糖或餐前血糖3.9～5.4mmol/L，餐后峰值5.4～7.1mmol/L，平均血糖值≤6.1mmol/L(B級證據)[32]。

GDM是妊娠期高血糖中最常見及血糖最低的人群，但仍然存在孕婦及胎兒的近期和遠期風險。這些風險的管理包括近期和遠期的管理，但均為多學科，不是某一學科可以完成的工作，同時必須有患方的合作。因此對相關人群的健康教育及相關學科的分工合作，就可有效防控GDM的并發(fā)癥。

[1] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015[J]. Diabetes Care, 2015, 38(Suppl 1): S1-S93.

[2] 楊慧霞. 娠糖尿病的流行病學現況[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2005, 4(8): 453-455.

[3] HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J]. N Engl J Med, 2008, 358(19): 1991-2002.

[4] Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the fifth international workshop-conference on gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes care, 2007, 30(Suppl 2): S251-S260.

[5] National Institute for Health and Care Excellence. http://www.nice.org.uk/guidance/ng3[EB/OL]. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, 2015-02.

[6] Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2003, 102(4): 857-868.

[7] Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2008, 31(Suppl 1): S61-S78.

[8] American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications[J]. Diabetes Care, 2002, 25(1): 148-198.

[9] American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2004, 27(Suppl 1): S88-90.

[10] Mulholland C, Njoroge T, Mersereau P, et al. Comparison of guidelines available in the United States for diagnosis and management of diabetes before, during, and after pregnancy[J]. J Womens Health (Larchmt), 2007, 16(6): 790-801.

[11] de Veciana M, Major CA, Morgan MA, et al. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy[J]. N Engl J Med, 1995, 333(19): 1237-1241.

[12] American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2009, 32(Suppl 1): S62-67.

[13] National Institute for Clinical Excellence. Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and its Complications from Pre-conception to the Postnatal Period[EB/OL]. http://www.nice.org.uk/guidance/cg63, 2008-03.

[14] Turok DK, Ratcliffe SD, Baxley EG. Management of gestational diabetes mellitus[J]. Am Fam Physician, 2003, 68(9): 1767-1772.

[15] Hawkins JS, Casey BM.. Labor and delivery management for women with diabetes[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007, 34(2): 323-334.

[16] Bulletins Acop. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Pregestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 675-685.

[17] American College Of Obstetricians, Gynecologists. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 137. Gestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2013, 122 (2 Pt 1): 406-416.

[18] Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 435: postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2009, 113(6): 1419-1421.

[19] Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis[J]. Bri Med J, 2007, 335(7627): 974.

[20] Barker DJ. Adult consequences of fetal growth restriction[J]. Clin Obstet Gynecol, 2006, 49(2): 270-283.

[21] Women's National Collaborating Centre For Health Children's. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy[M]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010.

[22] Falavigna M, Schmidt MI, Trujillo J, et al. Effectiveness of gestational diabetes treatment: a systematic review with quality of evidence assessment[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2012, 98(3): 396-405.

[23] 楊慧霞,徐先明,王子蓮,等.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J]. 糖尿病天地, 2014, 11: 002.

[24] Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes[J]. Diabetes Care, 2003, 26(6): 1902-1912.

[25] Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of gestational diabetes mellitus a systematic review[J]. Diabetes Care, 2007, 30(5): 1314-1319.

[26] Global Guideline. Pregnancy[M]. World Health Organization, 2009.

[27] Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(12): 4774-4779.

[28] 曹澤毅. 中華實用婦產科學[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007.

[29] Sacks DA. Fetal macrosomia and gestational diabetes: what's the problem?[J]. Obstet Gynecol, 1993, 81(5 Pt 1): 775-781.

[30] Weintrob N, Karp M, Hod M. Short-and long-range complications in offspring of diabetic mothers[J]. J Diabetes Complications, 1996, 10(5): 294-301.

[31] Simmons R. Epigenetics and maternal nutrition: nature v. nurture[J]. Proc Nutr Soc, 2011, 70(01): 73-81.

[32] 童南偉.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識[J].中華內分泌代謝雜志, 2013, 29(003): 189-195.