趙　鵬(綜述)，鄭加生(審校)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入治療中心，北京 100069)

肝癌局部消融治療后的療效及影像學(xué)評價(jià)

趙鵬(綜述)，鄭加生※(審校)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入治療中心，北京 100069)

摘要：局部消融治療具備快速、安全、有效的特點(diǎn)，已普遍運(yùn)用于原發(fā)性肝癌的治療。肝臟供血70%來自門靜脈系統(tǒng)，肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移幾乎均通過門靜脈系統(tǒng)，因此局部消融是否精準(zhǔn)，需要進(jìn)行術(shù)后的療效評價(jià)及局部腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測。消融病灶的同時(shí)，對其周圍正常肝組織進(jìn)行適當(dāng)消融，形成安全消融邊緣，從而可以最大程度地降低肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和(或)微血管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)。但是,消融區(qū)域周圍非腫瘤組織充血引起的炎癥反應(yīng)會(huì)掩蓋局部腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)，因此須嚴(yán)格對比影像結(jié)果明確有無復(fù)發(fā)依據(jù)。該文就目前影像學(xué)檢查對肝癌消融治療后的療效評價(jià)進(jìn)行綜述，并探討安全消融邊緣對于降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率的重要意義。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；消融；安全消融邊緣；影像學(xué)監(jiān)測

我國是肝癌高發(fā)國家，每年發(fā)病及死亡人數(shù)都占全球一半以上，嚴(yán)重威脅著我國人民的健康和生命[1]。目前，手術(shù)切除仍是肝癌首選的治療方式，但對于巨塊型肝癌、腫瘤數(shù)目多、存在門靜脈及肝靜脈等血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移以及肝儲(chǔ)備力差的患者，無法進(jìn)行手術(shù)切除治療[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)及介入治療學(xué)的進(jìn)步，局部腫瘤微創(chuàng)治療得到快速發(fā)展，其中包括經(jīng)皮無水乙醇和乙酸注入、微波消融治療、射頻消融治療及氬氦刀消融治療等[3]。這些簡單、安全、有效的治療方式大大提高了肝癌患者的生存率，尤其是針對具有肝硬化基礎(chǔ)的患者。其高重復(fù)性對于控制肝內(nèi)復(fù)發(fā)有很高的治療價(jià)值[4]。

腫瘤消融是否精準(zhǔn)對于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)意義重大，因此術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢查要做精確對比、評價(jià)。常用來診斷肝癌及評估治療效果的影像學(xué)檢查包括對比增強(qiáng)超聲、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[5-6]。但有時(shí)超聲、CT及MRI結(jié)果并不一致，因此必須熟識腫瘤消融后各種影像學(xué)表現(xiàn)的情況，這樣才能準(zhǔn)確地評價(jià)治療效果，探測有無新發(fā)及復(fù)發(fā)灶。

1原發(fā)性肝癌消融治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

原發(fā)性肝癌大多數(shù)情況下通過門靜脈引起肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。病灶范圍大、門靜脈受侵以及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移是根治性治療后腫瘤復(fù)發(fā)的最常見因素。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，直徑<2 cm的肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10%，其中27%發(fā)生門靜脈侵犯；直徑≤3 cm的肝癌中19%可以檢測到腫瘤周邊存在衛(wèi)星灶[7]。另一項(xiàng)研究報(bào)道，結(jié)節(jié)直徑≤3 cm的肝癌中有59.1%發(fā)現(xiàn)存在5 mm的肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶，尤其在單結(jié)節(jié)肝癌中，此發(fā)生率可達(dá)到78%。結(jié)節(jié)直徑<2 cm 以及在2～3 cm的肝癌發(fā)生微血管轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為17%和20%[8]。Esnaola等[9]報(bào)道了結(jié)節(jié)直徑<2 cm以及在2～4 cm的腫瘤發(fā)生微血管轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為25%和31%。腫瘤越大，分化程度越低，進(jìn)展越快，越容易引起術(shù)后早期局部腫瘤復(fù)發(fā)。

2原發(fā)性肝癌局部消融治療后效果評價(jià)

消融治療的技術(shù)有效性根據(jù)術(shù)后影像學(xué)檢查進(jìn)行評價(jià)，一方面消融區(qū)完全覆蓋腫瘤，另一方面消融邊緣要充分。安全的消融邊緣需要消融至腫瘤旁的肝組織，是在壞死灶及未被消融的正常肝組織之間。消融治療的技術(shù)成功是指消融區(qū)域超出腫瘤邊緣至少5 mm的距離而構(gòu)成消融安全邊緣。局部腫瘤復(fù)發(fā)與安全邊緣是否達(dá)到5 mm有很大的相關(guān)性。Kudo[5]研究顯示，接受消融治療的肝癌患者中消融邊緣≥5 mm的2年局部復(fù)發(fā)率為2.6%，而<5 mm的復(fù)發(fā)率可達(dá)20.8%(P<0.01)。另一項(xiàng)報(bào)道稱,局部腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素包括腫瘤的大小(>2.3 cm)，消融邊緣不充分以及多發(fā)腫瘤[10]。CT引導(dǎo)下肝癌消融消融可避免局部容積效應(yīng)所帶來的誤差，因此安全邊緣較清晰。另外，原發(fā)性肝癌的腫瘤標(biāo)志物包括甲胎蛋白、甲胎蛋白異質(zhì)體以及異常凝血酶原等[11]。完全消融后，上述標(biāo)志物的水平一般可以降到正常值范圍，而在腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)傾向時(shí)其水平往往會(huì)再次升高。但其敏感性及特異性較差，不能完全替代影像學(xué)檢查[12]。腫瘤復(fù)發(fā)在影像學(xué)上表現(xiàn)為異常強(qiáng)化區(qū)域再次出現(xiàn)。初次治療的患者需每3～4個(gè)月進(jìn)行一次影像學(xué)評估，若隨訪2年仍未復(fù)發(fā)，則間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長[13]。

3肝癌局部消融治療后的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1CTCT檢查具有快速、清晰、具體、量化等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后增強(qiáng)CT檢查常用于判斷消融效果。注入造影劑后組織顯影是否良好，與動(dòng)脈血流量、毛細(xì)血管通透性、灌注率以及血管外、細(xì)胞外空間大小等有關(guān)。消融效果可通過對比消融治療前后的CT表現(xiàn)，觀察肝臟血管及實(shí)質(zhì)的影像變化進(jìn)行評價(jià)。消融治療的技術(shù)有效性體現(xiàn)在CT顯示的消融區(qū)域應(yīng)同時(shí)涵蓋原發(fā)灶并具備充分、安全的消融邊緣。Sala等[14]報(bào)道，Child-Pugh 評分以及消融治療的完整性可以作為判斷生存率的危險(xiǎn)因素。在Child-Pugh分級為A級的肝癌患者中，治療應(yīng)答與非應(yīng)答患者的5年生存率相差20%(42%比18%)，而Child-Pugh分級為B級的肝癌患者中，應(yīng)答與非應(yīng)答患者的3年生存率相差達(dá)20%(42%比16%)。

典型的原發(fā)性肝癌CT表現(xiàn)為造影劑的“快進(jìn)快出”，即動(dòng)脈期病灶絕大多數(shù)可見到明顯強(qiáng)化，門靜脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯而腫瘤病灶密度開始下降，平衡期肝實(shí)質(zhì)進(jìn)一步增強(qiáng)，密度較門靜脈期繼續(xù)增高。而熱消融治療(包括射頻消融及微波消融)后病灶周圍組織出現(xiàn)熱損傷可以引起局部炎癥反應(yīng)，主要是由于反應(yīng)性組織充血引起的外周炎癥反應(yīng)，其在CT上的表現(xiàn)為密度一致的強(qiáng)化區(qū)，包繞整個(gè)消融區(qū)域，而未消融的殘余灶或復(fù)發(fā)灶表現(xiàn)為局部的、不規(guī)則的強(qiáng)化。因此，炎癥反應(yīng)顯示的強(qiáng)化區(qū)域可能影響消融治療結(jié)果的判斷。Mikami等[15]報(bào)道，有17.5%的患者病灶情況存在局部腫瘤復(fù)發(fā)，出現(xiàn)局部不規(guī)則強(qiáng)化改變，其中40.6%存在動(dòng)脈血管增生引起動(dòng)門靜脈瘺，可引起靜脈期顯影，表現(xiàn)為鄰近低密度壞死區(qū)出現(xiàn)楔形強(qiáng)化區(qū)域，而11.9%的患者沒有動(dòng)脈血管增生表現(xiàn)，靜脈期病灶密度降低。局部腫瘤復(fù)發(fā)的非典型強(qiáng)化表現(xiàn)提示消融不完全，容易引發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。因此，如果消融術(shù)后CT表現(xiàn)仍有不均勻強(qiáng)化，則須術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格對比，來決定是否進(jìn)一步治療。

與單獨(dú)消融治療相比，肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)聯(lián)合消融治療可以顯著改善治療效果[16]。一方面，栓塞供應(yīng)腫瘤的血管支，阻斷腫瘤供血，同時(shí)局部高濃度化療藥物灌注殺傷，大部分腫瘤可發(fā)生壞死；另一方面，在行射頻消融或微波消融時(shí)可以降低以熱沉降效應(yīng)為主的灌注性冷卻,從而改善消融條件。通過碘油沉積顯像可以觀察到大腫瘤的衛(wèi)星灶，同時(shí)可以作為真實(shí)腫瘤邊緣的標(biāo)記，且往往大于術(shù)前CT顯示的范圍。

3.2超聲超聲具有實(shí)時(shí)成像、多角度探測、安全、廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)，是引導(dǎo)消融治療的主要方式。超聲造影有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小與形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌及衛(wèi)星灶，為制訂消融方案可以提供較可靠的參考依據(jù)并評價(jià)治療效果。

超聲造影劑由氣體裝芯的微泡組成，采用變性的白蛋白、脂質(zhì)體、多聚體以及各種表面活性劑等材料所包裹。微泡爆破產(chǎn)生諧波，腫瘤回聲信號為高次諧波，而正常組織回聲則沒有，大大提高了超聲造影時(shí)信號的分辨率。造影諧波成像空間分辨力高，在流速極慢的情況下就可識別微泡發(fā)出的信號。因而，能夠觀察肝癌患者局部復(fù)發(fā)的血流供應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，B超對活性原發(fā)性肝細(xì)胞癌的檢出率為83.5%，超聲造影為93.2%[17]。Kim等[18]報(bào)道，通過術(shù)后行對比增強(qiáng)超聲檢查與術(shù)后1個(gè)月隨訪行CT檢查評價(jià)消融效果的一致性達(dá)99%，其靈敏度、特異度以及精確度分別為95.3%、100%和98.1%。對于多血管支的肝癌患者來說，對比增強(qiáng)超聲與動(dòng)態(tài)CT的檢出率基本相符，但缺點(diǎn)是它很難顯示安全消融邊緣。Zhou等[19]發(fā)現(xiàn)，對比增強(qiáng)超聲下腫瘤與正常肝組織界限不清。因此，增強(qiáng)超聲與CT檢查對于評價(jià)消融治療效果具有互補(bǔ)性。

第二代超聲造影劑為包裹高密度惰性氣體(不易溶于水或血液)為主的外膜薄而柔軟的氣泡，直徑一般為2～5 μm，穩(wěn)定時(shí)間長，振動(dòng)及回波特性好，包括八氟丙烷、六氟化硫、全氟丁烷等。以全氟丁烷為例，其有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①進(jìn)行實(shí)時(shí)血流影像；②低聲功率下重復(fù)掃描時(shí)穩(wěn)定的Kupffer顯像。運(yùn)用全氟丁烷的對比增強(qiáng)超聲檢查在早期血流相時(shí)可以顯示高回聲區(qū)，在kupffer顯示鄰近肝實(shí)質(zhì)異回聲區(qū)。另外，肝癌殘余灶在kupffer相顯示為局部缺損，提示全氟丁烷再灌注有引起血管增生的可能[20]。應(yīng)用動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)超聲判斷消融治療后是否存在局部腫瘤復(fù)發(fā)目前也得到廣泛認(rèn)可。

3.3MRI與CT成像相比，MRI擁有最佳的軟組織對比度且可以獲得斜切平面或真正地采集三維體圖像。其具有較高的組織分辨率及空間分辨率，并可進(jìn)行冠狀位、矢狀位成像且無輻射危害，同時(shí)MRI表現(xiàn)和組織病理學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性強(qiáng)，所示腫瘤消融范圍與病理解剖實(shí)際范圍的差異不超過2 mm，對療效的評價(jià)較超聲和CT更加敏感。此外，MRI是目前唯一具備實(shí)時(shí)溫度監(jiān)測功能的影像學(xué)技術(shù)。近些年隨著MRI技術(shù)的不斷進(jìn)步，使MRI能在一次呼吸控制的過程中快速獲取全肝的圖像，并精確展示肝癌的血供及增強(qiáng)方式。

目前MRI肝細(xì)胞特異性對比造影劑已在臨床上得到應(yīng)用，用于檢測局部肝臟結(jié)節(jié)性改變。注入此類造影劑后觀察肝臟信號發(fā)生變化，即增加病灶與正常肝組織的對比度，能更容易地發(fā)現(xiàn)病灶，并能清晰顯示消融術(shù)后的消融邊緣。釓塞酸二鈉是一類順磁性對比造影劑，增強(qiáng)掃描后正常肝細(xì)胞因攝取對比劑致T1縮短而在T1加權(quán)時(shí)呈高信號，異常肝細(xì)胞則因攝取較少或不攝取而呈相對低信號。肝臟相位顯像可以用來區(qū)分血管假象(如動(dòng)靜脈瘺引起血流分流、門靜脈阻塞、非門靜脈內(nèi)臟血管、肋軟骨擠壓等)與血流供應(yīng)較多的腫瘤。一項(xiàng)最新的研究稱[21]，有超過10%的血管假象在肝細(xì)胞相位顯像呈低密度，類似于肝癌結(jié)節(jié)的構(gòu)型和信號強(qiáng)度。因此，該造影劑下肝臟MRI表現(xiàn)并不能精確評估消融術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)情況。另一類造影劑為超順磁性氧化鐵對比劑，其主要顯示腫瘤組織特異性的信息。Koda等[22]術(shù)前靜脈內(nèi)注射鐵羧葡萄胺(0.016 mL/kg)20～60 min，術(shù)后7 d行MRI檢查，由于超順磁性氧化鐵對比劑保留在消融肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，所以術(shù)后MRI檢查會(huì)提示腫瘤的高信號區(qū)，周邊消融邊緣顯示低信號區(qū)，可以進(jìn)行消融邊緣的分級評估，能更早地檢出復(fù)發(fā)灶的存在，對監(jiān)測消融后腫瘤復(fù)發(fā)有啟示作用。

4小結(jié)

存在衛(wèi)星灶或微血管侵犯是引起肝癌消融后復(fù)發(fā)的主要原因，精準(zhǔn)消融要求足夠范圍的安全消融邊緣來降低腫瘤復(fù)發(fā)率。然而，消融治療過程中會(huì)經(jīng)常引起消融區(qū)外周邊緣的炎癥反應(yīng)，其非典型的影像學(xué)表現(xiàn)常引起誤診。所以通過影像學(xué)檢查觀察肝癌的復(fù)發(fā)需嚴(yán)格對比消融前后情況，并結(jié)合臨床檢查做好隨訪。

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Local Ablation Treatment Effects and Imaging Evaluation for Primary Liver CancerZHAOPeng，ZHENGJia-sheng.(CenterforInterventionalOncology,BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Abstract:Local ablation therapy has been widely used in the treatment of primary liver cancer because of its fast,safe and effective features.It is well known that 70% of liver blood supply is from the portal system,so intrahepatic metastasis of liver cancer almost all happens through this way.The evaluation and monitoring of local tumor recurrence after ablation is needed to know whether local ablation is accurate.The complete ablation of the tumor must include appropriate formation of the safety edge after ablation therapy,in order to completely cover the tumor area and minimize the risk of intrahepatic metastasis and/or microvascular invasion.However,the hyperemia-induced inflammatory response in the non-tumor tissue region after ablation would hide the evidence of local tumor recurrence,so it is most necessary to contrast imaging results in order to find the recurrence evidence.Here reviews the current imaging studies to evaluate the efficacy of ablation for liver cancer after treatment,and discuss the the significance of ablation safety edges for reducing the local recurrence rate.

Key words:Primary liver cancer; Ablation; Ablation safety edge; Imaging monitoring

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-04-20編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：“十二五”國家科技支撐計(jì)劃(2012BAI15B08)；國家自然科學(xué)基金(81472328)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.021

中圖分類號：R735.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4088-03