查文文，劉巍松

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱 150001)

腦卒中后抑郁與病灶部位的相關(guān)性

查文文△，劉巍松※

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱 150001)

摘要：抑郁癥是腦卒中后最常見的神經(jīng)精神性并發(fā)癥。近年來，腦卒中后抑郁(PSD)與病灶部位的相關(guān)性已成為研究的熱點(diǎn)，一些研究已經(jīng)評估了病灶部位與PSD間的關(guān)系，但研究結(jié)果不一。該文總結(jié)近年來PSD與病灶部位關(guān)系的文獻(xiàn)，探討既往研究結(jié)果不一的原因，并提出未來PSD與病灶部位相關(guān)性研究的方向。

關(guān)鍵詞：腦卒中；卒中后抑郁；病灶部位；相關(guān)性

腦卒中是世界范圍內(nèi)位于第2位的死亡原因，也是成人致殘的主要原因，其對患者及家庭都會產(chǎn)生巨大的影響[1]。腦卒中患者除了出現(xiàn)偏癱等軀體癥狀外，還會產(chǎn)生一系列情感行為變化，其中抑郁癥是最常見的神經(jīng)精神性并發(fā)癥，稱為腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)[2]。早在20世紀(jì)40年代就有學(xué)者報(bào)道過PSD，但那時(shí)僅將其作為卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)。直至近30年才開始對PSD進(jìn)行深入研究，但迄今為止，PSD的病因?qū)W機(jī)制尚不明確。近年來，隨著CT、頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及正電子放射斷層造影術(shù)(positron emission tomography, PET)的應(yīng)用，PSD與病灶部位的相關(guān)性成為研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)對PSD與病灶部位的相關(guān)性研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1PSD

PSD是指由有顯著臨床癥狀的腦卒中所引發(fā)的抑郁癥，與其他同等殘疾程度的內(nèi)科疾病相比，抑郁癥更常見于腦卒中患者，其不僅影響患者參與治療的能力、神經(jīng)功能的康復(fù)、住院時(shí)間，還影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的病死率[2-3]。對于PSD 的發(fā)病率，臨床報(bào)道不一，其原因可能與隨訪調(diào)查時(shí)間、隨訪人群以及使用的診斷工具不同有關(guān)[4-5]。最新研究表明，卒中后最初的3～6個(gè)月，PSD的發(fā)病率為9%～34%，1年內(nèi)為30%～50%[6-8]。

2PSD與病灶部位的相關(guān)性

2.1PSD的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前普遍認(rèn)同的PSD的發(fā)病機(jī)制有兩種：①反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說[9-10]：卒中可引起炎性因子、糖皮質(zhì)激素、腦衍生神經(jīng)營養(yǎng)因子、血管內(nèi)皮生長因子等一系列細(xì)胞因子的異常，這些異常導(dǎo)致PSD的發(fā)生。同時(shí)，卒中后神經(jīng)功能的異常、日常生活能力的下降等均會給患者帶來不同的心理反應(yīng)[11]，而這些心理反應(yīng)又不同程度地加劇了生物學(xué)的異常。再者，腦卒中患者還可能遭受其他社會因素的影響，這些影響因素交互作用，共同導(dǎo)致了PSD的發(fā)生。 ②生物學(xué)機(jī)制學(xué)說[2]：PSD與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色胺、去甲腎上腺素以及多巴胺等水平的降低相關(guān)，特定的缺血病灶阻斷了生物胺從腦干向大腦皮質(zhì)的運(yùn)輸，導(dǎo)致了邊緣系統(tǒng)、額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)生物胺利用度的下降。下丘腦主要調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)以及暴怒、疲勞、性沖動等復(fù)雜的情緒狀態(tài)；邊緣系統(tǒng)位于下丘腦上部，與下丘腦相聯(lián)系，影響著相同的情緒和行為動機(jī)，同時(shí)，邊緣系統(tǒng)也與調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動和高級神經(jīng)活動的額葉皮質(zhì)密切相關(guān)；藍(lán)斑核主要影響人的睡眠、覺醒、記憶等。這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系主要通過上述神經(jīng)遞質(zhì)實(shí)現(xiàn)，故這些部位發(fā)生卒中易導(dǎo)致PSD。

2.2病灶部位的偏側(cè)性與PSD病變部位的偏側(cè)性與PSD的關(guān)系一直是諸多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，但迄今為止，尚無統(tǒng)一結(jié)論。Robinson等[12]提出，左半球梗死與卒中后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)。近年來的研究也表明，左半球梗死比右半球梗死更易導(dǎo)致PSD[13-15]。目前普遍認(rèn)為，大腦左半球?yàn)榇蟛糠秩说膬?yōu)勢半球，在語言文學(xué)、邏輯思維、分析計(jì)算等方面起決定性作用，且左半球卒中易引起失語，而研究發(fā)現(xiàn)，失語與PSD密切相關(guān)[16]。同時(shí)，患者大多為右利手，左半球病灶引起的右側(cè)肢體活動受限，影響患者日常生活的活動能力，而日常生活活動能力下降也是PSD發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素[17]。但Ojagbemi等[18]以及Srivastava等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，病灶的偏側(cè)性與PSD無明顯關(guān)系。另有研究表明，PSD與病灶部位的關(guān)系隨時(shí)間的改變而改變[20]。Wei等[21]研究發(fā)現(xiàn)，左半球病變與PSD風(fēng)險(xiǎn)增加無顯著關(guān)系，相反，右半球病變與卒中亞急性期抑郁癥的發(fā)病有關(guān)。

2.3額葉與PSD研究證實(shí)，卒中病灶前極到額極的距離與抑郁程度呈顯著負(fù)相關(guān)[12]。已知額葉富含與大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)以及皮質(zhì)下區(qū)相聯(lián)系的傳入和傳出纖維，其主要功能與隨意運(yùn)動和高級精神活動相關(guān)，左側(cè)額葉卒中更容易破壞調(diào)節(jié)情緒的額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路，導(dǎo)致腦內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)失衡、功能紊亂，引起5-羥色胺和去甲腎上腺素傳遞功能受損，生物利用度下降，從而引起抑郁癥狀。Starkstein等[22]提出，5-羥色胺能及去甲腎上腺素能神經(jīng)元位于腦干，其軸突纖維向上輻射至大腦皮質(zhì)，經(jīng)過下丘腦、基底節(jié)及放射冠時(shí)，以從前到后的次序排列，故大腦半球前部卒中比后部更易損傷這些神經(jīng)纖維，進(jìn)而發(fā)生抑郁。蔣仙國等[23]研究認(rèn)為，左側(cè)額顳葉梗死與PSD顯著相關(guān)。Kimura等[24]發(fā)現(xiàn)，與非PSD患者相比，PSD患者無論是在抑郁發(fā)作期還是緩解期，左前額部的血流量均明顯減少；與抑郁發(fā)作期相比，緩解期腦局部血流量明顯增加，其中左前顳的血流量變化尤為顯著。因此，左前額部血流量減少或許不僅可以作為抑郁發(fā)作的一種標(biāo)志，而且與抑郁癥的病程及復(fù)發(fā)有關(guān)[25]。

2.4基底節(jié)區(qū)與PSD當(dāng)前研究認(rèn)為，抑郁癥患者存在腦組織器質(zhì)性改變，這種改變主要發(fā)生在邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-背側(cè)丘腦神經(jīng)回路[26]，而基底神經(jīng)節(jié)區(qū)的尾狀核、豆?fàn)詈艘约扒鹉X底核是上述神經(jīng)回路的重要結(jié)構(gòu)，對情緒調(diào)節(jié)起著非常重要的作用。研究表明，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及其附近梗死對卒中急性期抑郁癥起決定性作用[27]。Wu等[28]認(rèn)為，基底節(jié)區(qū)梗死易導(dǎo)致PSD。仝炅等[29]研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)病變的OR值為1.815(95%CI1.056～3.119)，即在消除其他因素的影響后，基底節(jié)病變發(fā)生PSD的危險(xiǎn)性是非基底節(jié)區(qū)病變的1.815倍。去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元位于腦干，其軸突向上輻射至皮質(zhì)時(shí)需要通過基底節(jié)區(qū)，該部位病變時(shí)阻斷了神經(jīng)遞質(zhì)向皮質(zhì)軸突的傳遞，故基底節(jié)區(qū)梗死患者PSD的發(fā)病率增加[30]。

3PSD與病灶部位相關(guān)性研究存在差異性的原因

目前，PSD與病灶部位的相關(guān)性尚無統(tǒng)一的結(jié)論，究其原因主要有以下幾點(diǎn)。

3.1研究樣本的差異首先，大部分研究的樣本量較小，樣本分組后進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)時(shí)會增加Ⅱ型錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)；其次，既往研究選取樣本的來源不同，隨訪人群不同，不僅PSD的發(fā)病率不同，PSD與病灶部位的關(guān)系也會改變，以住院患者為基礎(chǔ)的人口研究，左半球病變易導(dǎo)致PSD；以社區(qū)為基礎(chǔ)的人口研究，右半球病變易導(dǎo)致PSD[31]；樣本入組標(biāo)準(zhǔn)的差異也會導(dǎo)致研究樣本的特異性差異，從而影響研究結(jié)果。最后，患者的文化程度、生活環(huán)境、社會關(guān)系等均會對PSD的發(fā)生產(chǎn)生影響，這樣也會使研究結(jié)果出現(xiàn)差異。

3.2隨訪調(diào)查時(shí)間差異卒中到抑郁評估時(shí)間也影響著研究的結(jié)果，在急性或者亞急性期(卒中發(fā)病28d之內(nèi))，PSD大多發(fā)生在左半球卒中的患者中；但是在慢性期，更多的發(fā)生在右半球卒中的患者中[20]。隨著對患者隨訪時(shí)間的延長，不同的卒中后隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)，抑郁癥的發(fā)病率也存在顯著差別。

3.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及癥狀評估方法不同卒中定義不統(tǒng)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)不精確會影響研究樣本選擇的客觀性以及所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，進(jìn)而使研究結(jié)果出現(xiàn)差異。同樣，PSD的診斷也無客觀、統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，主要是研究者通過采集病史、主觀觀察后應(yīng)用各種診斷量表評估得出的，可重復(fù)性相對較差。Appelros和Viitanen[32]認(rèn)為，使用量表評估易造成PSD過度診斷，并建議在研究中盡量使用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本(international classification of diseases，ICD-10)或美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，卒中及抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致，也可造成研究結(jié)果的不統(tǒng)一。

3.4梗死病灶定位方法及測量工具的問題目前常用的梗死病灶定位方法是根據(jù)矢狀軸以毫米為單位計(jì)算CT片上可見的損傷平面的前極到額極的距離，這種方法比較粗糙。有研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查易漏掉直徑≤5 mm或位于幕下的梗死病灶[33]，這就可能會使損傷的一側(cè)優(yōu)勢被掩蓋。近年來，隨著MRI及PET的應(yīng)用，梗死病灶定位方法有所改善，但對于小的損傷、大腦細(xì)微萎縮或白質(zhì)退化依然很難確診。

4小結(jié)

明確PSD與病變部位的關(guān)系，能幫助臨床醫(yī)師早期識別有情緒障礙高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，對其進(jìn)行早期干預(yù)，從而降低PSD的發(fā)病率、縮短患者的住院時(shí)間、提高其生活質(zhì)量。然而，PSD與病灶部位的相關(guān)性尚存在爭議，需要進(jìn)一步研究，在未來，不僅需要完善卒中及PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估方法，更需要設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)密的試驗(yàn)，以明確PSD的神經(jīng)解剖學(xué)特征。

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Relationship between Post-stroke Depression and Lesion LocationZHAWen-wen,LIUWei-song.(DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Depression is a most common neuro-psychiatric consequence of stroke,and the relationship between post-stroke depression(PSD) and lesion location has become a focus of the study in recent years.Several studies have evaluated the association between lesion location and depression,but the results were inconsistent.Here reviews the literatures about lesion location and PSD in the recent years,and investigates the reasons for inconsistent results,and puts forward the future study direction of PSD and lesion location.

Key words：Stroke； Post-stroke depression； Lesion location； Relationship

收稿日期：2014-12-22修回日期：2015-03-30編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.027

中圖分類號：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4104-03