張楠 焦國良 吳仲寅

中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院口腔科，石家莊 050082

顳下頜關節(jié)結構紊亂（temporomandibular joint internal derangement，TMJID）是臨床非常常見的疾病，保守治療往往難以取得理想效果，部分患者接受手術治療可以獲得較為滿意的療效，但是臨床上往往遇到難以接受手術治療方案的患者。近年來，關節(jié)灌洗術以其手術創(chuàng)傷小（與關節(jié)鏡手術比較）和可逆性治療等優(yōu)點，得到了廣泛的應用[1]。Wilkes[2]將TMJID分為Ⅰ～Ⅴ期，本研究選擇Wilkes分期為Ⅲ期的患者作為研究對象，采用關節(jié)灌洗術治療，比較術前及術后6個月的疼痛程度，關節(jié)盤形態(tài)和關節(jié)腔滲液的變化，以評價關節(jié)灌洗術治療效果及對關節(jié)囊內結構的影響。

1 材料和方法

1.1 病例資料

選取2013年1—12月就診于中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院顳下頜關節(jié)門診的單側TMJID患者137例為研究對象，其中男性21例，女性116例，年齡21～57歲，平均年齡（32.1±11.4）歲，平均病史（13.5±5.2）月。經(jīng)臨床以及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，137例患者均符合Wilkes分期中Ⅲ期的診斷標準，且滿足以下條件：1）排除單純顳下頜關節(jié)特異性炎癥、腫瘤，近期內外傷史，風濕、類風濕性關節(jié)炎和膠原病等全身系統(tǒng)性疾??；2）近3個月內未接受過保守治療，包括肌松劑治療、咬合板治療或局部理療，近2周內未服用過非甾體類抗炎藥物；3）口內無過多的金屬物，如固定金屬義齒或固定金屬矯治器等。

1.2 關節(jié)灌洗術材料

羧甲基殼聚糖關節(jié)專用防粘連沖洗液150 mL，2%利多卡因；7號針頭，10 mL注射器。

1.3 MRI掃描儀及輔助工具

MRI掃描儀采用荷蘭Philips公司的Gyroscan Intera型超導MRI系統(tǒng)，磁場強度為1.5 T，選擇直徑為11 cm雙側顳下頜關節(jié)專用表面線圈，行T1W/SE掃描。掃描參數(shù)如下：回復時間TR=450 ms，回波時間TE=15 ms，掃描時間T=5.47 min，矩陣Matrix=256 ×192，掃描層厚SI=3 mm，采集次數(shù)為3，掃描范圍FOV=15 cm。

1.4 實驗方法

1.4.1 顳下頜關節(jié)上腔灌洗術 所有患者只接受1次灌洗治療，由同一名口腔頜面外科醫(yī)生采用雙針法進行灌洗術[3]?；颊呷?5°坐位，頭偏向健側，根據(jù)觸摸患者張閉口位的髁突位置，標記前后兩個穿刺點的位置。后穿刺點位于耳屏前與髁突后斜面之間，即耳屏中點至外眥中點連線上距耳屏約1 cm處；前穿刺點位于髁突與關節(jié)結節(jié)之間的前端，位于后穿刺點前方約0.5 cm處。2%利多卡因局部浸潤麻醉，用2個7號針頭分別自前后穿刺點刺入關節(jié)上腔，自后方針頭中注入灌洗液，從前方針頭流出，總量為150 mL，術畢，拔出灌洗針頭。

1.4.2 MRI投照方法 患者取仰臥位，每側關節(jié)均進行開閉口斜矢狀位及閉口斜冠狀位質子密度加權像（proton density-weighted，PDW）及T2加權（T2 weighted）像掃描。閉口位：斜矢狀掃描方向垂直髁突內外徑長軸，斜冠狀掃描方向平行于髁突內外徑長軸；開口位：采用楔形木塊安置于受檢者上下前牙之間，使其達到最大舒適開口位，先定位再行斜矢狀掃描，定位方法同閉口位。

1.5 臨床及MRI評價

1.5.1 患者臨床資料記錄及評價方法 利用可視疼痛模擬標尺（visual analogue scale，VAS）記錄患者的疼痛值（0～100）：在紙上畫一橫線，從左至右分別為0～100，代表疼痛逐漸加劇，囑患者根據(jù)自身主觀疼痛感受狀況，對自身疼痛值進行評分并在橫線上劃一豎線，得出分值。測量患者張口度（mm）：最大無痛張口時患者上下切牙切緣之間的距離。治療成功的標準：關節(jié)疼痛消失（VAS=0）或輕度疼痛（VAS＜20），張口度＞35.0 mm，且無明顯的咀嚼功能障礙。所有患者在術前和術后6個月記錄VAS值和張口度。

1.5.2 MRI評價方法 所有患者術前和術后6個月拍攝顳下頜關節(jié)區(qū)MRI，由同一名影像科醫(yī)師進行術前和術后對比，評價內容包括關節(jié)盤形態(tài)及關節(jié)腔滲液。1）關節(jié)盤形態(tài)評價：按Ta?kaya-Yilmaz等[4]的方法將關節(jié)盤形態(tài)分為雙凹型、折疊型、線型、均厚型、后帶膨大型、雙凸型和圓型，雙凹型為正常形態(tài)的關節(jié)盤，其余均為關節(jié)盤形態(tài)改變。2）關節(jié)滲液評價：在T2W斜矢狀位連續(xù)的兩個層面上關節(jié)腔內出現(xiàn)高密度信號影像定義為有滲液，滲液多少參照Larheim等[5]的標準，分為少量、中等、大量。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 臨床癥狀評價

137例患者術前VAS平均值為50.98±10.44，術后平均值為10.67±2.45，術前后的差異有統(tǒng)計學意義（t=32.12，P=0.000）；術前平均張口度為（21.73±4.35）mm，術后平均張口度為（34.89±2.39） mm，術前后的差異也有統(tǒng)計學意義（t=27.42，P=0.000）。根據(jù)治療成功標準，137例患者有107例治療成功，成功率為78.1%。

2.2 MRI評價

137例患者術前MRI表現(xiàn)均符合Wilkes分期的Ⅲ期診斷標準，關節(jié)盤為中至重度肥大，無髁突骨質改變。關節(jié)灌洗術前和術后6個月的關節(jié)盤形態(tài)見表1和圖1：與術前比較，術后關節(jié)盤以出現(xiàn)折疊型、均厚型、圓型改變居多，治療前變形關節(jié)盤占93.4%（128/137），治療后占98.5%（135/137），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.85，P＜0.05）。關節(jié)腔滲液情況見表1和圖2：術前關節(jié)滲液檢出率為38.7%（53/137），術后6個月，滲液檢出率為2.9%（4/137），二者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.18，P＜0.05），關節(jié)腔滲液情況明顯改善。術后有7例患者發(fā)生雙板區(qū)類盤樣改變（表1和圖3），發(fā)生率為5.1%（7/137）。

表1 關節(jié)灌洗術前和術后關節(jié)盤形態(tài)和關節(jié)腔滲液情況的變化Tab 1 The disc morphology and effusion in the articular space before and after arthrocentesis

圖1 關節(jié)灌洗術前和術后關節(jié)盤形態(tài)的變化Fig 1 The change of disc morphology before and after arthrocentesis

圖2 關節(jié)灌洗術前后關節(jié)腔滲液的變化Fig 2 The change of effusion in upper compartment before and after rthrocentesis

圖3 雙板區(qū)類盤樣改變Fig 3 The bilaminar zone disk-like change

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，137例患者術前關節(jié)盤變形率為93.4%（128/137），治療后為98.5%（135/137），關節(jié)盤變形有進一步加重的趨勢。Ohnuki等[6]也發(fā)現(xiàn)，盡管灌洗術后患者的臨床癥狀改善，但關節(jié)盤變形進一步加重。推測關節(jié)盤變形的具體機制為：關節(jié)盤后帶膨大型是TMJID早期和中期表現(xiàn)，關節(jié)盤移位后，關節(jié)盤后帶發(fā)生反應性改建，出現(xiàn)關節(jié)盤后帶肥大和變形；關節(jié)盤圓型、折疊型、伸長型則發(fā)生在TMJID中晚期，表現(xiàn)在重度移位的關節(jié)盤上。因為關節(jié)盤移位后，關節(jié)盤不再獲得正常功能時發(fā)生的水合作用，移位關節(jié)盤的功能損害可導致關節(jié)盤的萎縮和吸收，或者出現(xiàn)雙板區(qū)和關節(jié)盤的纖維化[7]。關節(jié)盤伸長的原因可能為關節(jié)盤雙板區(qū)改變過程中形成了假性關節(jié)盤組織，使關節(jié)盤出現(xiàn)伸長改變；折疊型關節(jié)盤可能是由于雙凹型關節(jié)盤的中間帶較薄，在下頜運動中，受到髁突擠壓的結果；圓型關節(jié)盤的形成可能與關節(jié)盤移位較重，關節(jié)盤本體相對縮短有關。

本研究還發(fā)現(xiàn)，灌洗術后部分患者疼痛癥狀消失，張口度增大，復查MRI可發(fā)現(xiàn)患者雙板區(qū)出現(xiàn)適應性改建，雙板區(qū)變?yōu)樾螤铑愃朴陉P節(jié)盤的組織。通過對雙板區(qū)組織改建進行動物實驗研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，顳下頜關節(jié)盤不可復性前移位后，髁突壓迫雙板區(qū)，引起雙板區(qū)內一些細胞釋放細胞因子和蛋白酶，從而啟動雙板區(qū)組織重建。關節(jié)盤移位后，雙板區(qū)由疏松結締組織向纖維軟骨組織轉變。由于關節(jié)盤是由纖維軟骨組成，有較好的抗壓力和抗剪切力，因此改建后的雙板區(qū)由結締組織變?yōu)槔w維軟骨，若能行使關節(jié)盤的功能，那么在臨床上可能沒有癥狀或只出現(xiàn)一過性癥狀。如果改建后的雙板區(qū)仍不能適應其所承受的壓力和剪切力，就很可能出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀。這提示在臨床工作中，解剖復位并不是唯一的治愈標準，若改建后的雙板區(qū)能很好地行使關節(jié)盤功能，患者的臨床癥狀得到有效的改善，那么應盡可能去除不利雙板區(qū)改建的因素，促使其進行有效的改建，使之承擔起關節(jié)盤的作用，即使關節(jié)盤沒有復位，也可以取得良好的臨床效果。這對保守治療提供了有力支持。然而，究竟有多少患者能發(fā)生雙板區(qū)適應性改建目前尚無定論，本研究應用MRI證實這種適應性改建的發(fā)生率極低，僅為5.1%（7/137）；因此建議定期復查，若出現(xiàn)癥狀惡化，應及早進行MRI檢查，制定后續(xù)手術治療方案。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者術后癥狀改善不明顯，經(jīng)MRI及臨床資料分析，推測其原因可能有以下兩點。1）癥狀改善不明顯與患者不良習慣、咀嚼硬物以及夜磨牙有關。咀嚼硬物及夜磨牙癥患者，持續(xù)的咀嚼壓力可導致關節(jié)上腔出現(xiàn)壓力增大，對含豐富神經(jīng)末梢的雙板區(qū)組織產(chǎn)生持續(xù)刺激，或者是滑液質量改變導致出現(xiàn)吸盤現(xiàn)象。2）部分患者治療后關節(jié)腔滲液仍然存在，滲液中的疼痛因子及炎性物質導致患者出現(xiàn)關節(jié)疼痛癥狀，癥狀無明顯改善。對于治療效果不佳的病例，應及時調整治療方案。

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