楊麗媛 劉翠玲 鄭政 祝書金 高旭

1.山東大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，山東省口腔組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院口腔科，濟(jì)南 250012

固位與穩(wěn)定是全冠行使功能的先決條件。牙冠低矮的患牙尤其是磨牙經(jīng)全冠修復(fù)后常因固位不良而發(fā)生全冠脫落，因此臨床上常采用設(shè)置輔助固位形來提高冠的固位力。目前，不同固位形的固位效果尚存爭議[1-2]。邊緣適合性是影響修復(fù)體使用壽命的一個(gè)重要因素，而輔助固位形的設(shè)置是否會(huì)影響全冠的邊緣適合性目前尚不清楚。本研究對(duì)設(shè)置不同輔助固位形的低矮磨牙全冠的固位力和邊緣適合性進(jìn)行研究，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料和方法

1.1 設(shè)備和材料

恒溫熔蠟器（Rrenfert公司，德國），Heracastq鑄造機(jī)（Heraeus公司，德國），Duostar噴砂機(jī)（BEGO公司，德國），RGD-5電子拉伸機(jī)（深圳市瑞格爾儀器有限公司），SMZ 745T型體視顯微鏡（Nikon公司，日本），CL-MF1000型研磨儀（Heraeus公司，德國）。

間隙涂料（DFS公司，德國），邊緣蠟、嵌體蠟、磷酸鹽包埋料和包埋液（BEGO公司，德國），黏蠟（Schuler公司，德國）；鈷鉻合金（Heraeus公司，德國）；Nissin樹脂牙（Nissin公司，日本）；鎢鋼車針（上海今旭生物科技有限公司）；玻璃離子水門汀黏結(jié)劑（松風(fēng)公司，日本）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 代型制作及分組 選取Nissin樹脂牙的右下第一磨牙70顆，牙尖磨除1.5 mm，將固定樹脂牙的石膏底座置于研磨儀上，用特制錐度10°的鎢鋼車針研磨，形成聚合度為20°，淺凹形肩臺(tái)（寬度1 mm），齦距離為2.5 mm的預(yù)備體[1]。將樹脂牙分為三大組。1）對(duì)照組：隨機(jī)選取10顆，作為對(duì)照組。2）溝固位形組：選取30顆樹脂牙，在近遠(yuǎn)中鄰面中央設(shè)置溝固位形，要求溝固位形呈半圓形，齦端深1 mm、寬1 mm，齦端位于預(yù)備體邊緣完成線上方0.5 mm，按外展度數(shù)0°、6°和20°平均分為3個(gè)小組，每組10顆。3）洞固位形組：取剩余的30顆樹脂牙，在其面中央制備出高2 mm、底部直徑2 mm的洞固位形，按外展度數(shù)分別為0°、6°和20°平均分為3個(gè)小組，每組10顆。將預(yù)備體精修，形成圓鈍的點(diǎn)線角。

1.2.3 記錄黏固前后的間隙大小 全冠就位后，在萬能試驗(yàn)機(jī)上用特制加載頭在全冠面中央施加50 N的力，同時(shí)用黏蠟固定4個(gè)軸角，確定修復(fù)體頰舌面和近遠(yuǎn)中面的中點(diǎn)的位置，待黏蠟?zāi)桃院笕∠鹿诩捌漕A(yù)備體，整體在體視顯微鏡下放大觀察，使用ISCapture成像軟件采集邊緣中點(diǎn)垂直距離的圖像，并測量邊緣的間隙大小，每個(gè)點(diǎn)測量3次取平均值。

按照廠家要求的水粉比調(diào)拌玻璃離子水門汀黏結(jié)劑，將調(diào)拌好的黏結(jié)劑置入全冠組織面，手指按壓使全冠就位，按壓10 s，在萬能試驗(yàn)機(jī)上用50 N的力加壓固定10 min；然后去除全冠邊緣多余的黏結(jié)劑。

將黏固后的各組樣本置于室溫下新配制的人工唾液中，24 h后用同樣的方法測量并記錄邊緣間隙大小，即全冠就位后的邊緣適合性。

1.2.4 靜態(tài)加載 將樹脂牙固定于特制的底座上，使牙體長軸與地面呈45°角，在萬能試驗(yàn)機(jī)上使用球形加載頭作用于舌尖的頰斜面進(jìn)行垂直靜態(tài)加載（圖1）；將RGT test軟件與萬能試驗(yàn)機(jī)關(guān)聯(lián)，設(shè)置加載速度為1.0 mm·min-1，由軟件自動(dòng)記錄下加載的位移—力值曲線。當(dāng)冠脫離預(yù)備體時(shí)，曲線突然下降，機(jī)器停止運(yùn)作，由電腦自動(dòng)記錄冠脫落所需的最大力值。

圖1 全冠修復(fù)體受力加載圖Fig 1 The mechanical loading figure of complete crown

1.2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及處理 運(yùn)用SAS 9.2軟件分析對(duì)照組及不同聚合角度的兩種輔助固位形的全冠固位力及邊緣浮起量（黏固后邊緣間隙減去黏固前邊緣間隙），統(tǒng)計(jì)方法采用單因素方差分析法，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則用SNK法行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

不同輔助固位形全冠黏固后邊緣浮起量及固位力統(tǒng)計(jì)見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)照組的平均固位力最小，0°溝固位形組、0°洞固位形組和6°洞固位形組的固位力明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），6°溝固位形組、20°溝固位形組和20°洞固位形組的固位力與對(duì)照組相比無明顯差異（P＞0.05）。對(duì)照組的平均邊緣浮起量最小，實(shí)驗(yàn)組邊緣浮起量均大于對(duì)照組，經(jīng)兩兩比較，除20°溝固位形組以外，其余實(shí)驗(yàn)組的邊緣浮起量均大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 不同輔助固位形全冠黏固后的固位力及邊緣浮起量Tab 1 The marginal discrepancies and resistance forces of crowns with different auxiliary resistance forms n=10,±s

表1 不同輔助固位形全冠黏固后的固位力及邊緣浮起量Tab 1 The marginal discrepancies and resistance forces of crowns with different auxiliary resistance forms n=10,±s

組別 固位力/N 邊緣浮起量/μm對(duì)照 328.580±48.384 14.502±4.724溝固位形 0° 443.070±61.811 30.223±8.119 6° 360.275±74.873 30.146±5.598 20° 338.975±84.592 20.878±5.167洞固位形 0° 485.075±138.766 39.812±19.614 6° 444.075±70.002 30.866±11.774 20° 368.850±54.704 29.783±14.179

黏固后的邊緣間隙與固位力的散點(diǎn)圖見圖2，由散點(diǎn)圖可以看出固位力與邊緣間隙之間的相關(guān)趨勢，雖然兩者之間的相關(guān)性較弱，但基本的趨勢是邊緣適合性越好則固位力越大。

圖2 邊緣適合性與固位力的散點(diǎn)圖Fig 2 The scatter diagram of the marginal adaptation and resistance force

3 討論

口腔醫(yī)學(xué)體外實(shí)驗(yàn)中，常用的模擬牙體的材料有體外牙、金屬和樹脂。本實(shí)驗(yàn)采用下頜第一磨牙樹脂牙為研究對(duì)象，原因如下：1）完整的體外牙收集較難，因個(gè)體差異會(huì)造成形態(tài)大小不同，很難統(tǒng)一；2）體外牙的物理性質(zhì)與化學(xué)性質(zhì)會(huì)隨著離體時(shí)間的變化而變化，與拔除后的處理方法、儲(chǔ)存方式、儲(chǔ)存環(huán)境有很大關(guān)系[5]；3）樹脂的彈性模量與牙本質(zhì)相近，物理化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，多有研究[2,6]采用樹脂牙來代替離體牙。在樹脂代型及金屬冠的制作中，各由同一名熟練的技師按照操作要求獨(dú)立完成，盡量避免人工操作帶來的誤差，保證在金屬收縮、間隙涂料等條件一致的前提下，研究輔助固位形對(duì)全冠固位力及邊緣適合性的影響。

預(yù)備體聚合度、 齦高度、橫截面直徑等因素的共同作用決定了全冠的固位效果。Goodacre等[7]認(rèn)為，后牙預(yù)備體 齦距離和頰舌向?qū)挾鹊谋戎礝C/FL至少為0.4才能滿足全冠固位的要求。磨牙的頰舌徑寬，同等高度的磨牙預(yù)備體與前牙及前磨牙相比，OC/FL較小；同時(shí)磨牙位于牙弓的后方，由于視野、鄰牙、對(duì)頜牙及周圍軟組織等的限制，預(yù)備體的平均聚合度可高達(dá)27.3°[8]。本實(shí)驗(yàn)設(shè)定的聚合度為20°是多數(shù)研究口內(nèi)下頜后牙預(yù)備體的平均聚合度?？谇粌?nèi)修復(fù)體所受的力來自各個(gè)方向，完全沿冠就位方向的力很少，多數(shù)力是與就位方向有一定角度的斜向力。修復(fù)體在斜向力的作用下，會(huì)發(fā)生以預(yù)備體頸部邊緣為中心的旋轉(zhuǎn)，其旋轉(zhuǎn)半徑將預(yù)備體軸面分為靠近齦緣的非抵抗區(qū)和靠近邊緣嵴的抵抗區(qū)。短冠磨牙預(yù)備體位于抵抗區(qū)[9]的面積較小甚至缺如，抵抗側(cè)向脫位的力量較弱，黏結(jié)劑受到的拉應(yīng)力及剪切力相對(duì)較大，易被破壞而致全冠脫落。目前測試固位力的方式多為沿全冠就位道反方向脫位的拉伸試驗(yàn)[10]，本實(shí)驗(yàn)設(shè)置的力為與功能尖斜面垂直的壓力，更能反映口腔內(nèi)的受力情況。

本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)照組不設(shè)輔助固位形，受側(cè)向力時(shí)固位力最小，設(shè)置輔助固位形的實(shí)驗(yàn)組的固位力均大于對(duì)照組。0°溝固位形、0°洞固位形和6°洞固位形都能顯著提高冠的固位力，與Roudsari等[2]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。主要原因?yàn)檩o助固位形的設(shè)置減小了旋轉(zhuǎn)半徑，將抵抗區(qū)的界限下移，抵抗區(qū)的面積加大，黏結(jié)劑受的拉應(yīng)力和剪切力減小，外展度數(shù)越小的固位形產(chǎn)生的固位力越大。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，6°溝固位形、20°溝固位形和20°洞固位形對(duì)于改善冠的固位力沒有明顯效果。Proussaefs等[1]的實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)6°溝固位形對(duì)于冠固位力沒有明顯的改善。分析原因可能為：1）輔助固位形外展角度越大，預(yù)備體的平均聚合角度越大，固位力減弱；2）本實(shí)驗(yàn)制作的是金屬鑄造冠，在制作過程中金屬會(huì)產(chǎn)生收縮，尤其是較銳的邊角收縮明顯，但金屬收縮不利于冠的完全就位，在調(diào)整冠就位的過程中會(huì)人為地破壞冠與預(yù)備體邊角處的適合性，限制旋轉(zhuǎn)的作用減弱。

修復(fù)體的適合性即修復(fù)體黏固于牙預(yù)備體以后預(yù)備體表面與修復(fù)體組織面之間黏固劑的厚度。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，所有冠在黏固后都有不同程度地浮起，實(shí)驗(yàn)組的浮起量從數(shù)值上看都大于對(duì)照組，除20°溝固位形外，其他實(shí)驗(yàn)組邊緣浮起量與對(duì)照組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即輔助固位形對(duì)全冠完全就位有不利影響。原因在于全冠就位過程中黏結(jié)劑的液壓力阻礙了冠的完全就位，而溝和洞的設(shè)置相當(dāng)于又增加了一個(gè)液壓缸，在全冠就位過程中黏結(jié)劑封閉排出通道，液壓力增大而阻礙冠的就位，因而產(chǎn)生了更大的邊緣浮起量。

由于樣本量的限制，本實(shí)驗(yàn)中側(cè)向固位力與邊緣適合性存在的相關(guān)性較弱，但從散點(diǎn)圖可以看出，相同的預(yù)備體條件下，邊緣適合性越好則固位力越好，這與全冠完全就位后有效黏結(jié)面積增大，以及內(nèi)部適合性好，預(yù)備體對(duì)冠的限制作用增強(qiáng)有關(guān)。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也可以看出，設(shè)置0°溝固位形、0°洞固位形、6°洞固位形的實(shí)驗(yàn)組雖然邊緣適合性差但是其固位力卻明顯優(yōu)于其他組，可見預(yù)備體形狀對(duì)側(cè)向固位力的影響大于邊緣適合性對(duì)固位力的影響，這與預(yù)備體形狀改變和黏結(jié)劑受力形式改變有關(guān)。

就本實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，外展度數(shù)較小的溝固位形及洞固位形的應(yīng)用可以提高低矮磨牙預(yù)備體的固位力，但會(huì)不利于冠的就位；臨床上預(yù)備體固位力足夠的條件下，應(yīng)盡量減少輔助固位形的應(yīng)用。

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