阿德福韋酯聯(lián)合谷氨酰胺治療對(duì)乙肝肝硬化患者免疫功能及腸黏膜屏障的影響

杜春武

（四川省劍閣縣人民醫(yī)院 藥劑科，劍閣628300）

阿德福韋酯能有效地抑制病毒復(fù)制，抑制肝臟炎癥反應(yīng)，減輕肝臟炎癥變，改善肝功能及凝血功能，從而穩(wěn)定病情，阻斷病情進(jìn)展，降低失代償期肝硬化的發(fā)展速度［1，2］。谷氨酰胺在促進(jìn)腸黏膜上皮修復(fù)、調(diào)節(jié)全身及腸道局部免疫、防止腸道菌群移位、降低內(nèi)毒素水平、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥及肝細(xì)胞的保護(hù)功能等方面已被證實(shí)。乙肝肝硬化患者的肝臟組織炎性病變、免疫功能下降、腸粘膜屏障損傷之間，存在緊密的相互作用關(guān)系。本文聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯與谷氨酰胺進(jìn)行治療，觀(guān)察其對(duì)乙肝肝硬化患者免疫功能與腸粘膜屏障的作用。

1 材料與方法

1．1 研究對(duì)象

選取2011年5月至2014年12月劍閣縣人民醫(yī)院確診的門(mén)診與住院肝硬化患者52例（符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2000年9月修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］），年齡28至61歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化合并肝癌；②肝硬化合并心血管、腦、腎、肺等重要器官?lài)?yán)重器質(zhì)性疾??；③既往有胃腸道手術(shù)史；④免疫系統(tǒng)及嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎莼颊呔窦膊』虿荒芎献髡?；⑥未能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑者。將52例肝硬化患者隨機(jī)分為阿德福韋酯（A組）和谷氨酰胺與阿德福韋酯聯(lián)用組（B組）兩組，A 組年齡（43．5±10．8）、體重（60．9±12．5），男17例，女9例，肝功能Child-pugh分級(jí)（7．65±2．13），A級(jí)4例，B級(jí)14例，C級(jí)8例。B組年齡（47．0±11．8），體重（62．5±11．8），男15例，女11例，肝功能 Child-pugh分級(jí)（7．95±1．88），A 級(jí)5例，B級(jí)13例，C級(jí)7例。兩組在年齡、體重、性別及肝功能Child-pugh分級(jí)之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，入組患者均簽署知情同意書(shū)，同時(shí)選取10名健康獻(xiàn)血員的樣本作為健康對(duì)照組，其中男15名，女11名，年齡（40．5±15．2）歲。

1．2 主要試劑和藥品

丙氨酰谷氨酰胺注射液：辰欣藥業(yè)有限公司；阿德福韋酯（代?。禾旖蛩幬镅芯吭核帢I(yè)有限責(zé)任公司；TNF-α試劑盒、D-乳酸試劑盒、二胺氧化酶試劑盒：南京建成生物工程研究所。

1．3 研究方法

A 組：阿德福韋酯10mg／d，口服，1次／d；B組：在阿德福韋酯口服同時(shí)，加用丙氨酰谷氨酰胺注射液靜脈滴注，劑量為1．5ml／kg（0．3g／kg），1次／天，療程為2周。分別于治療前后晨起空腹采集靜脈血3ml離心，取血漿于EP管內(nèi)，編號(hào)，儲(chǔ)存于-80℃冰箱待測(cè)，比較兩組治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)間的差異。

1．4 觀(guān)測(cè)指標(biāo)及方法

1．4．1 采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋）水平。

1．4．2 采用散射比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）。

1．4．3 采用ELISA雙抗體夾心法測(cè)定血漿二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)其行分析，患者治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0．05視為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2．1 兩組對(duì)象的可比性

A組和B組患者在性別（（男17例，女9例）、（男15 例，女 11 例））、年齡（43．5±10．8，47．0±11．8）、體重（60．9±12．5，62．5±11．8）和肝功能Child-pugh評(píng)分（7．65±2．13，7．95±1．88）比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2．2 免疫功能指標(biāo)的檢測(cè)

2．2．1 T淋巴細(xì)胞群水平的變化

肝硬化患者外周血T淋巴細(xì)胞群水平（CD3＋（51．75±12．67）、CD4＋（33．16±9．47）和 CD8＋（21．95±7．35）低于對(duì)照組（（77．01±5．15），（43．40±2．88），（35．25±2．67））（P值 分 別 ＜0．01，＜0．05，＜0．01）。

B組患者治療后外周血T淋巴細(xì)胞群水平，CD3＋T細(xì)胞（60．34±7．51）、CD4＋T 細(xì)胞（39．51±7．92）和 CD8＋T 細(xì)胞（23．75±8．20）水平較治療前（52．10±9．26、34．11±7．28、20．45±6．93）均有升高，且差異有顯著性（P值分別＜0．01、＜0．05、＜0．05）。B 組 患 者治療后 CD4＋／CD8＋（1．95±0．87）與治療前（1．97±0．79）相比，兩者差異無(wú)顯著性（P＞0．05）；

A 組 患 者 治 療 后 CD3＋T 細(xì) 胞 （56．55±11．89）、CD4＋T 細(xì)胞（37．27±11．05）和 CD8＋T細(xì)胞（22．41±7．56）水平較治療前（51．19±13．17、33．85±10．36、21．09±10．02）升高，CD4＋／CD8＋（1．72±0．85）水平較治療前（1．69±0．94）降低，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

B組外周血CD3＋、CD4＋細(xì)胞相對(duì)提升比例分別 為 15．38%，15．83%，A 組 分 別 為 12．67%、10．10%，差異有顯著性（P＜0．05）；兩組之間，CD8＋、CD4＋／CD8＋細(xì)胞相對(duì)提升比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

2．2．2 兩組患者血清免疫球蛋白水平的變化

肝硬化患者免疫球蛋白IgA（3．98±1．25）和IgG（19．75±7．17）水平明顯高于對(duì)照組（（3．17±0．80），（15．8±1．67））（P＜0．01）。

B組患者治療后血清IgA（4．91±1．16）水平明顯高于治療前（4．06±1．19），差異有顯著性（P＜0．01）；治療后IgM（1．54±0．63）和IgG（21．58±3．37）水平，與治療前（1．48±1．04、19．60±5．04）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；

A 組患者治療后IgA（3．31±1．39）、IgG（19．97±7．45）、IgM（1．89±0．82）水平，與治療前（3．43±1．01、21．04±8．43、1．78±0．65）相比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 腸黏膜屏障功能指標(biāo)的檢測(cè)

肝硬化患者血漿 DAO（7．58±2．91）和 D-乳酸（29．05±17．65）水平 明顯高 于對(duì)照 組 （（1．18±1．67），（17．93±5．78））），P值分別＜0．01，＜0．05。AB兩組肝硬化患者治療后血漿DAO（6．89±1．68，6．95±3．12）、D-乳酸（20．05±3．49，20．58±7．55）和 TNF-α水平（49．30±73．2，59．28±89．56），與治療 前 （（7．00±2．07，6．91±3．69）、（25．84±25．11，27．96±18．73）、（58．94±87．35，61．57±95．67））相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。A 組與B組相比血漿DAO、D-乳酸和TNF-α水平差異均無(wú)顯著性（P＞0．05）。

3 討論

乙型肝炎肝纖維化乃至肝硬化的治療，目前越來(lái)越重視其免疫功能的調(diào)節(jié)治療。炎癥-纖維化病變-門(mén)靜脈壓力升高-腸粘膜屏障損傷這一系列病理改變，能形成惡性循環(huán)，我們認(rèn)為在治療策略上要綜合考慮機(jī)體的免疫狀態(tài)、肝內(nèi)的炎癥、腸粘膜屏障的損傷等情況，以終止這一惡性循環(huán)。本項(xiàng)研究中，阿德福韋酯與谷氨酰胺的聯(lián)合用藥能否起到更好的調(diào)節(jié)免疫的效果，是我們期望探尋和了解的關(guān)鍵問(wèn)題。阿德福韋酯因其耐藥出現(xiàn)晚、可長(zhǎng)期使用且服用方便等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為抗病毒治療的一線(xiàn)藥物，對(duì)肝臟炎癥的抑制作用也受到認(rèn)可。谷氨酰胺是腸黏膜及淋巴細(xì)胞等快速增殖細(xì)胞的重要燃料，是組織間氮的載體，是嘌呤、嘧啶、核酸、蛋白質(zhì)合成的重要前體，對(duì)促進(jìn)腸黏膜蛋白質(zhì)的合成、維持應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜細(xì)胞間緊密連接結(jié)構(gòu)的完整性和保護(hù)腸黏膜屏障功能有重要作用。

在肝硬化研究中［4］，血漿DAO和D-乳酸水平，可用于反應(yīng)腸黏膜損屏障功能。TNF-α是一種多能促炎因子，誘導(dǎo)細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的反應(yīng)，與肝細(xì)胞免疫損傷有關(guān)。有試驗(yàn)證明，TNF-α是啟動(dòng)腸黏膜屏障損傷的啟動(dòng)因子［5］，可增強(qiáng)腸黏膜通透性［6］。在本研究中，乙肝肝硬化患者血漿 DAO和D-乳酸水平均較健康對(duì)照組明顯升高，提示納入研究隊(duì)列的乙肝肝硬化患者均存在腸黏膜屏障損傷。應(yīng)用阿德福韋酯單獨(dú)治療，或者加用谷氨酰胺治療，血漿DAO、D-乳酸和TNF-α水平無(wú)明顯改變?？紤]其原因，一方面可能是藥物的應(yīng)用劑量及時(shí)間還不夠；另一方面就是兩種藥物對(duì)于改善乙肝肝硬化腸粘膜損傷還不能起到逆轉(zhuǎn)的作用。

文獻(xiàn)表明，肝硬化患者血清IgG、IgA水平較非肝硬化患者明顯升高，而IgM水平兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。分泌型IgA是腸黏膜免疫屏障的重要組成部分，可清除腸道有害微生物及內(nèi)毒素，阻止細(xì)菌移位［8］。研究表明［9，10］，肝硬化時(shí)腸道分泌型IgA合成和分泌明顯減少。本研究結(jié)果顯示，乙肝肝硬化患者血清IgG、IgA水平明顯高于健康對(duì)照組，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。本研究B組肝硬化患者應(yīng)用谷氨酰胺＋阿德福韋酯治療2周后血清IgA水平升高，我們認(rèn)為其原因不能排除是谷氨酰胺促進(jìn)腸黏膜分泌型IgA增多，導(dǎo)致較多水平的IgA入血所致。上述結(jié)果提示我們對(duì)谷氨酰胺的研究尚待進(jìn)一步深入，以判斷谷氨酰胺對(duì)腸粘膜屏障的作用。

文獻(xiàn)顯示，肝硬化時(shí)，CD3＋、CD4＋、CD8＋T 淋巴細(xì)胞以及 CD4＋／CD8＋細(xì)胞水平明顯降低［11，12］。本研究中，肝硬化患者外周血 T淋巴細(xì)胞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋T 淋巴細(xì)胞）較對(duì)照組明顯降低，提示肝硬化患者存在免疫功能下降。本研究中，治療后兩組肝硬化患者外周血CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴細(xì)胞水平升高，其中，B組外周血 CD3＋、CD4＋細(xì)胞相對(duì)提升比例較A組較高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組CD8＋、CD4＋／CD8＋細(xì)胞相對(duì)提升比例比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果提示，谷氨酰胺的應(yīng)用，能夠增強(qiáng)阿德福韋酯的免疫治療作用，增加外周血CD3＋、CD4＋細(xì)胞水平。

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