王晉軍，王兆偉，李 林，李 強，薛智軍

腔內(nèi)治療主動脈分叉閉塞綜合征17例

王晉軍，王兆偉，李 林，李 強，薛智軍

目的：觀察主動脈分叉閉塞綜合征（Leriche綜合征）的腔內(nèi)治療效果。方法：收集我院于2012年9月—2014年4月確診Leriche綜合征17例，均行CTA檢查明確診斷。采用腹主動脈和雙髂總動脈狹窄閉塞處球囊、支架成形術的方法，輔助尿激酶灌注溶栓治療，觀察治療效果。結果：17例中15例于術中開通血栓閉塞腹主動脈和患側髂總動脈，15例患者14例成功保全雙下肢，1例因肢體壞死嚴重行右下肢高位截肢。2例腔內(nèi)手術失敗后轉主-雙股轉流。治療成功率及保肢率分別為88.2%、93.3%。結論：腔內(nèi)微創(chuàng)的方法在Leriche綜合征的治療上，效果顯著，無明顯不良反應，值得臨床推廣。

腔內(nèi)治療；Leriche綜合征；動脈造影

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例，男14例，女3例；年齡46歲～78歲，平均（59±9）歲。發(fā)病時間20 d～9年，平均(2.1±1.3)年。均有行走困難，雙股動脈搏動消失。伴高血壓11例，冠心病5例，糖尿病6例，腎功能不全2例，肺間質纖維化1例。均行CTA檢查明確診斷。2例單純腹主動脈閉塞，9例腹主動脈閉塞合并雙髂動脈閉塞病變，6例股淺動脈自起始部起閉塞。

1.2 治療方法 17例均采用左肱動脈穿刺置管造影，采用術中導管、導絲配合尿激酶溶栓。溶栓平均時間20 min，用量40～100萬U。15例溶栓成功后行腹主動脈和雙髂總動脈狹窄處球囊、支架成形術，2例腔內(nèi)手術失敗后轉主-雙股轉流。

穿刺左股總動脈留置5 F鞘，穿刺左肱動脈留置6 F血管鞘。自左肱動脈進入導絲導管入腹主動脈，造影再次明確病變部位、程度及側支情況。交換為6 F COOK長鞘，長鞘位于腹主動脈下段。導絲導管配合經(jīng)右髂總髂外到達股深動脈，明確在真腔，保留0.014交換導絲。導絲導管通過左髂總髂外動脈到達左股總動脈進入血管鞘，由鞘內(nèi)引出導絲，交換左股動脈穿刺鞘為6 F血管鞘。分別應用2枚4 mm×150 mm及4 mm×120 mm外周血管球囊，同時分段擴張雙髂外動脈閉塞段。采用kissing技術同時擴張腹主動脈下段及雙髂總動脈，壓力8 kPa，時間3 min。應用2枚6 mm×150 mm球囊再次擴張，造影見腹主動脈下

段及雙側髂總髂外動脈局限性狹窄及局部夾層形成，于左髂總髂外動脈放置2枚8 mm×100 mm、8 mm×60 mm外周血管支架，支架重疊20 mm。于由髂外動脈放置1枚8 mm×120 mm外周血管支架，應用6 mm×200 mm球囊做支架內(nèi)后擴張。應用kissing技術放置2枚8 mm×100 mm腹主動脈支架于腎下腹主動脈及雙髂總動脈，雙支架分別與雙髂總動脈外周血管支架重疊30 mm，應用2枚7 mm×80 mm球囊同時支架內(nèi)后擴張。造影見腹主動脈、雙髂總髂外動脈顯影滿意，右股深動脈及左股總股淺動脈近端顯影好，右股淺動脈長段閉塞及左股動脈中下段短段閉塞，側支循環(huán)豐富。見圖1、2。

圖1 DSA造影

圖2 術后DSA

2 結果

17例中15例于術中開通血栓閉塞腹主動脈和患側髂總動脈，其中單純球囊擴張和溶栓2例，植入金屬支架13例。8例雙髂總動脈各植入內(nèi)支架1枚，3例植入腹主動脈支架8枚、雙髂總髂外動脈支架各1枚，2例雙髂總動脈和股淺各1枚。15例中14例成功保全雙下肢，1例因肢體嚴重壞死行右下肢高位截肢。2例腔內(nèi)手術失敗后轉主-雙股轉流。治療成功率及保肢率分別為88.2%、93.3%。

3 討論

腹主動脈血栓形成綜合征是血管外科常見的動脈閉塞性疾病，1923法國醫(yī)學家Leriche發(fā)現(xiàn)此病并以他的名字命名。本病可能由于動脈硬化、動脈瘤、創(chuàng)傷、腫瘤或異物損害學血管壁而形成血栓，病因多數(shù)為動脈粥樣硬化[2-3]。

Leriche綜合征發(fā)病機制為動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成、血管內(nèi)膜炎等因素引起腹主動脈和雙側髂動脈狹窄或閉塞，導致盆腔器官或/和雙下肢缺血引起的臨床癥狀，多表現(xiàn)為腓腸肌或臀部肌肉的痙攣疼痛，休息可緩解，[4]臨床中需與椎管狹窄、主動脈夾層、腹主動脈瘤合并急性血栓形成相鑒別。

Leriche綜合征踝肱血壓比值一般小于0.8，嚴重時還有患側無脈、皮溫低、皮膚色澤的改變等[5]。高血壓、糖尿病和高血脂都可成為Leriche綜合征發(fā)病和加重的危險因素。CTA或MRA可明確提示診斷[6]。

Leriche綜合征的治療方法自上世紀60年代以來主要為內(nèi)膜剝脫術與血管轉流術，其中腹主動脈至一側或雙側股動脈的人工血管旁路術等外科手術療法其療效在臨床上已經(jīng)得到肯定，成為治療主髂動脈閉塞的標準術式[7]。但主髂(股)動脈人工血管轉流術雖然遠期通暢率較高，但是創(chuàng)傷大，手術死亡率達1%～5%，手術并發(fā)癥發(fā)生率為5%～10%[8-9]。隨著腔內(nèi)血管外科技術的發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術和支架植入技術已逐漸成熟，因其減小了手術創(chuàng)傷程度，降低了手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，其臨床效果得到充分肯定[10]。

本組患者發(fā)病均是在血管狹窄病變的基礎上，因長期誤診而最終導致急性血栓形成、側支循環(huán)不及代償而出現(xiàn)肢體缺血壞死或瀕臨壞死。在這種急性大量、廣泛血栓形成的情況下，外科手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高。作者應用血管腔內(nèi)溶栓和血管成形術治療，最終取得良好的效果。提示相對于外科手術，腔內(nèi)技術使得手術安全性得到明顯提高，同時遠期療效也有明顯改善，手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率則明顯降低。尤其對老年和高危病例提供了治療機遇，不失為治療Leriche綜合征的有效手段[11]。

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（收稿：2014-09-10 修回：2015-12-16）

（責任編輯 侯玉芬）

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1007-6948(2015)02-0164-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.018 Leriche綜合征即腹主動脈血栓形成綜合征，又稱主動脈分叉閉塞綜合征，臨床主要表現(xiàn)為下肢間歇性跛行或靜息痛，男性陽痿或陰莖勃起困難，女性會陰壞死，股動脈搏動減弱或消失等三聯(lián)征[1]。我院于2012年9月—2014年4月腔內(nèi)治療17例，現(xiàn)報告如下。

青島大學醫(yī)學院附屬海慈醫(yī)院血管外科（青島266033）