重塑醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)值取向：新醫(yī)改農(nóng)民受益水平研究
——基于T縣基礎(chǔ)上的考察

王康， 汪國(guó)華

(安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

摘要：文章對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行縱軸比較，探明了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)值取向經(jīng)歷的巨大變化。通過(guò)實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改在藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)、看病方便程度等方面并沒(méi)有取得農(nóng)民滿意的效果，反而出現(xiàn)了部分農(nóng)民醫(yī)療受益水平降低的情況，繼而對(duì)基層醫(yī)療受益狀況進(jìn)行了系統(tǒng)性分析，認(rèn)為我國(guó)目前應(yīng)以提高農(nóng)民醫(yī)療受益水平為基準(zhǔn)，重塑醫(yī)療衛(wèi)生的價(jià)值取向。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療受益水平；新農(nóng)合；價(jià)值取向

收稿日期：2015-09-08

中圖分類號(hào)：F323.89；C913

一、從價(jià)值偏轉(zhuǎn)到期盼價(jià)值回歸：我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的演進(jìn)

依據(jù)醫(yī)療改革的階段性特點(diǎn)與農(nóng)民受益水平狀況，縱觀我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷程，大體可分為四個(gè)階段。

(一)高效型的醫(yī)療衛(wèi)生體制

新中國(guó)在物資貧乏的條件下，成功形成了一個(gè)具有革新性的和預(yù)防為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系，這個(gè)階段農(nóng)民醫(yī)療受益水平主要反映在以下三個(gè)方面。第一，醫(yī)療服務(wù)水平。合作醫(yī)療的組織與管理基本上是圍繞著村莊進(jìn)行的，政府通過(guò)恢復(fù)振興中醫(yī)和中草藥技術(shù)，大大降低了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的開(kāi)支，同時(shí)充分發(fā)揮赤腳醫(yī)生的實(shí)踐作用，使得較低的醫(yī)療水平帶來(lái)了較高的醫(yī)療受益水平[1]，不僅消滅了農(nóng)村地區(qū)的很多傳染病、地方病，更緩解了農(nóng)民看病就醫(yī)的艱難困境，提高了農(nóng)民的身體素質(zhì)。第二，公共衛(wèi)生預(yù)防。很多學(xué)者認(rèn)為公共衛(wèi)生的預(yù)防在這一階段得到了很大的改善，成功地消滅了農(nóng)村“四害”，合作醫(yī)療在承擔(dān)著門(mén)診和住院服務(wù)的同時(shí)，還兼顧計(jì)劃生育、衛(wèi)生預(yù)防等工作，此時(shí)農(nóng)村已經(jīng)形成了一整套農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度體系[2]。第三，醫(yī)患關(guān)系與便捷程度。在當(dāng)時(shí)的政治思想教育下，醫(yī)患關(guān)系良好，不僅體現(xiàn)在制度設(shè)計(jì)中，還體現(xiàn)在實(shí)際操作中[3]，醫(yī)生的固定分配從客觀上來(lái)說(shuō)無(wú)法構(gòu)成道德風(fēng)險(xiǎn)的條件。醫(yī)生下鄉(xiāng)后，大多數(shù)都留在農(nóng)村，和農(nóng)民打成一片，這也在很大程度上改善了醫(yī)患們的關(guān)系[4]。

(二)萎縮型的醫(yī)療衛(wèi)生體制

改革開(kāi)放后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，一方面為醫(yī)改提供了動(dòng)力，另一方面經(jīng)濟(jì)體制改革深刻影響著社會(huì)的發(fā)展。當(dāng)時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于初步探索階段，農(nóng)民的醫(yī)療受益水平主要反映在以下三個(gè)方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。赤腳醫(yī)生依托政策迅速轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)村醫(yī)生，造成赤腳醫(yī)生主觀性的衰減[5]。隨著農(nóng)村政策的逐漸放寬，在利益機(jī)制驅(qū)動(dòng)下，農(nóng)村的赤腳醫(yī)生一部分棄醫(yī)從商，一部分轉(zhuǎn)型為私人鄉(xiāng)村醫(yī)生[6]。第二，公共衛(wèi)生預(yù)防。政府更強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人醫(yī)療而不是疾病預(yù)防，公共衛(wèi)生預(yù)防進(jìn)展緩慢。中國(guó)大城市的衛(wèi)生資源占有量已經(jīng)達(dá)到甚至超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，但開(kāi)展農(nóng)村疾病預(yù)防、衛(wèi)生檢測(cè)等經(jīng)費(fèi)總是很緊張[7]。再加上城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距的擴(kuò)大，從事城市醫(yī)療行業(yè)的人員越來(lái)越多。第三，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)藥費(fèi)用。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展緩慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人力資源流失、物資短缺，農(nóng)民缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象嚴(yán)重[8]，新的慢性病和流行病再次肆虐廣大農(nóng)村地區(qū)，昂貴的費(fèi)用使得農(nóng)民買不起藥，更無(wú)法獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。管理體制的變革給農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生帶來(lái)了一定的積極效果，但同時(shí)卻由于片面強(qiáng)調(diào)權(quán)力下放和經(jīng)濟(jì)利益，最終導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的消失，傳統(tǒng)合作醫(yī)療體制逐漸衰退。

(三)探索型的醫(yī)療衛(wèi)生體制

分稅制改革與股份制改革等政策的深化，對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作產(chǎn)生很大影響。主要體現(xiàn)在以下三方面。第一，公共衛(wèi)生預(yù)防。在90年代后期，體制轉(zhuǎn)換加速了農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療投入的減少，預(yù)防保健效果弱化，多年未見(jiàn)的傳染病、地方病出現(xiàn)反復(fù)的情況[9],農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系被削弱，公共衛(wèi)生服務(wù)工作滯后。第二，醫(yī)療受益的公平性。新農(nóng)合的實(shí)施使原來(lái)簡(jiǎn)單的醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)變?yōu)檎⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民的三方關(guān)系[10]，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)質(zhì)上是受地方政府的委托對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行管理。這種委托管理很容易發(fā)生醫(yī)療利益的分配不公平。第三，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)藥費(fèi)用。合作醫(yī)療解體后，農(nóng)民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，絕大部分農(nóng)民都自費(fèi)承擔(dān)著醫(yī)療費(fèi)用[11]。實(shí)際上當(dāng)時(shí)中國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題已基本解決，但由于體制不順，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)缺位，藥價(jià)過(guò)高，超出了廣大消費(fèi)者承受能力[12]，從而使農(nóng)民有藥買不起、有病看不起。到了20世紀(jì)末農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)瀕臨瓦解，村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生工作幾乎停滯，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度才逐步誕生。

(四)重塑傳統(tǒng)合作醫(yī)療價(jià)值

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》即新醫(yī)改頒布后[13]，主要變化體現(xiàn)在四個(gè)方面。第一，醫(yī)療資源隊(duì)伍。實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員比例略有下降，而東部地區(qū)高學(xué)歷人員大幅度增加依然不能滿足市場(chǎng)需求[14]。高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的壓力和低層次的養(yǎng)老保障極大地影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度并不高。第二，公共衛(wèi)生預(yù)防。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的展開(kāi)，對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體系起到了一定的積極作用，也為農(nóng)民享受更好的公共衛(wèi)生服務(wù)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[15]，在農(nóng)民看來(lái)，這一點(diǎn)更多的停留在疾病預(yù)防的宣傳方面。第三，醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性與公平性。由于農(nóng)村基層衛(wèi)生工作中的職責(zé)沒(méi)有理清，大量的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)使農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生欠缺科學(xué)與公平性[16]，積極政策難以得到有效落實(shí)。我國(guó)各個(gè)地方農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平差異很大，而且農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)水平大體與各省區(qū)財(cái)政收入總量呈正相關(guān)[17]，這顯然與基本醫(yī)療服務(wù)均等化的要求不相符合，也有違基本醫(yī)療制度建設(shè)的公平性。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行機(jī)制的內(nèi)生性障礙

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度即“新農(nóng)合”的出臺(tái)為解決億萬(wàn)農(nóng)民的“因病致貧”問(wèn)題做出了很多努力，而實(shí)際上參合農(nóng)民的滿意度決定了新農(nóng)合的政策效果，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度與新農(nóng)合建設(shè)的實(shí)際效果關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)[18]。

新農(nóng)合三種機(jī)制相互關(guān)聯(lián)、相互制約(如圖1)。首先，籌資機(jī)制依賴于政府，是政府的責(zé)任，籌資機(jī)制主要依托政府財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)運(yùn)行。參合農(nóng)民進(jìn)行繳費(fèi)，成為籌資的一項(xiàng)重要來(lái)源。其次，政府制定實(shí)施補(bǔ)償機(jī)制，參合農(nóng)民是直接受益者，對(duì)補(bǔ)償機(jī)制的滿意度進(jìn)行反饋。政府制定落實(shí)整個(gè)補(bǔ)償機(jī)制，通過(guò)申請(qǐng)撥付資金來(lái)運(yùn)行，這樣一來(lái)他們就被納入到整個(gè)新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制體系里面。最后，管理機(jī)制包含在各個(gè)關(guān)節(jié)、各個(gè)鏈條之間，保障著各個(gè)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作。

圖1　新農(nóng)合籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制與管理機(jī)制運(yùn)行關(guān)系

(一)新農(nóng)合的籌資機(jī)制

新農(nóng)合是在政府的主導(dǎo)下，以自愿參加為原則，由村民和集體共同承擔(dān)繳費(fèi)，政府會(huì)給予適當(dāng)?shù)耐度?。中央和地方的?cái)政補(bǔ)助水平很大程度上決定了新農(nóng)合的籌資水平[19]，這樣一方面保證了籌資渠道的多元化，另一方面會(huì)威脅到籌資機(jī)制的公平性與穩(wěn)定性，實(shí)際上存在機(jī)制障礙。其一，國(guó)家財(cái)政。中央財(cái)政是新農(nóng)合籌資的主要來(lái)源，采取“當(dāng)年全額預(yù)撥、次年據(jù)實(shí)結(jié)算、差額多退少補(bǔ)”的辦法來(lái)?yè)芨兜胤窖a(bǔ)助資金[20]，這種多退少補(bǔ)的原則保證了在地方財(cái)政不足的情況下由政府來(lái)進(jìn)行兜底，確?；I資機(jī)制的正常運(yùn)行。與此同時(shí)，這種機(jī)制帶來(lái)了一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份缺乏動(dòng)力機(jī)制，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)則套取中央補(bǔ)助。其二，地方財(cái)政。地方政府扶持新農(nóng)合的籌資運(yùn)行，承擔(dān)了很大的壓力，分稅制改革之后，地方財(cái)政原本就拮據(jù)，如今還要扶持新農(nóng)合的籌資運(yùn)行，于是出現(xiàn)了地方通過(guò)多種途徑代繳和替繳的情況。其三，參合農(nóng)民。參合農(nóng)民繳費(fèi)大約只占20%左右，中央財(cái)政補(bǔ)助是根據(jù)各地參合率及繳費(fèi)水平來(lái)確定的，而參合率是可以造假的，地方人員在具體操作的時(shí)候?yàn)榱似孀非髤⒑下剩艳r(nóng)民自愿性參合變?yōu)閺?qiáng)制性參合。目前，新農(nóng)合制度是一種“自愿保險(xiǎn)”的參合模式，尊重農(nóng)民的參合意愿，而自愿參合的最大問(wèn)題就是“逆向選擇”問(wèn)題，威脅著新農(nóng)合制度的生存與可持續(xù)性。

(二)新農(nóng)合的管理機(jī)制

新農(nóng)合的管理機(jī)制障礙主要有兩個(gè)，分別是管理方式和約束機(jī)制。其一，管理方式。目前，新農(nóng)合管理方式中存在制度缺陷，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三類：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合，前兩者歸屬人社部管理，后者歸屬衛(wèi)生部管理，人社部作為社會(huì)保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)困境主要是由于管理主體歸衛(wèi)生部門(mén)所致，暴露出雙方機(jī)構(gòu)責(zé)任不清、利益沖突等問(wèn)題，以至于有學(xué)者提出實(shí)施城鄉(xiāng)一體化管理等辦法[21]。由于自身存在的制度供給缺陷，以致新農(nóng)合在管理過(guò)程中漸露出方案不夠科學(xué)、農(nóng)民接受程度低、受益率低、基金風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題[9]，因此，只有對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行制度創(chuàng)新和制度改革，才能讓其更能符合新農(nóng)合的初衷。其二，約束機(jī)制。我國(guó)新農(nóng)合監(jiān)督約束機(jī)制很不合理。首先，由于我國(guó)沒(méi)有專門(mén)針對(duì)新農(nóng)合的法律法規(guī)，出現(xiàn)了執(zhí)法過(guò)程中的盲點(diǎn)，造成無(wú)法可依的尷尬局面[22]，盡管新農(nóng)合監(jiān)督主體眾多，但農(nóng)民參與新農(nóng)合監(jiān)管尚缺乏載體[23]，無(wú)法形成一個(gè)共同的合力來(lái)監(jiān)管和約束新農(nóng)合的運(yùn)行。其次，衛(wèi)生部既要管理新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障參合農(nóng)民的利益，又要約束其行為，這本身就存在內(nèi)在機(jī)理的沖突。因此，新農(nóng)合的約束監(jiān)督機(jī)制只能存在于表象，無(wú)法起到實(shí)質(zhì)性的效果[24]。

(三)新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制

新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的核心是尋求醫(yī)療保障效率與公平的平衡點(diǎn)，農(nóng)民便可切身感受到最佳的受益度。其一，從補(bǔ)償方式上來(lái)看，補(bǔ)償手續(xù)繁雜。新農(nóng)合的補(bǔ)償手續(xù)繁雜不便民，監(jiān)督機(jī)制不完善，信息化不足，這大大影響新農(nóng)合的發(fā)展[25]，大病和住院統(tǒng)籌的補(bǔ)償手續(xù)十分復(fù)雜，要經(jīng)歷詢問(wèn)、登記、等候、報(bào)銷、審核等一系列程序。此外，重危急病人在外轉(zhuǎn)診需要提供轉(zhuǎn)診證明和登記備案，時(shí)空上的條件限制使得參合病人短時(shí)間內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，最終可能得不到補(bǔ)償。其二，從補(bǔ)償水平上來(lái)看，補(bǔ)償水平的高低直接決定了農(nóng)民從新農(nóng)合中獲得的受益程度。在運(yùn)行過(guò)程中，只補(bǔ)償住院開(kāi)銷的模式下，居民為了獲得補(bǔ)償，采取一些非正當(dāng)手法導(dǎo)致合作醫(yī)療資金的浪費(fèi)[26]，同時(shí)門(mén)診補(bǔ)償?shù)牟磺‘?dāng)影響著農(nóng)民的參合積極性。由于農(nóng)民認(rèn)知不足和供給方的激勵(lì)不當(dāng)，參合農(nóng)民實(shí)際得到的補(bǔ)償要低于理論補(bǔ)償[27]，沒(méi)有真正減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其三，從補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的運(yùn)作來(lái)看，補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的運(yùn)作很不合理。在我國(guó)，醫(yī)院獲得補(bǔ)償?shù)那乐饕钦?cái)政撥款和按照低于成本的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)獲得的收入，由于補(bǔ)償機(jī)構(gòu)運(yùn)作的不合理，醫(yī)院不自覺(jué)地會(huì)采取一系列辦法進(jìn)行營(yíng)利[28]。參合農(nóng)民出院后在醫(yī)院新農(nóng)合窗口申請(qǐng)補(bǔ)償，盡管新農(nóng)合專管員屬于醫(yī)院人員，卻歸屬合管辦管理和監(jiān)督。

目前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制、管理機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制存在功能缺陷，而這些機(jī)制的不合理帶來(lái)的是政府、農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的惡性互動(dòng)，結(jié)果必然導(dǎo)致農(nóng)民享受不到好的政策，新醫(yī)改依托著新農(nóng)合去解決“看病難、看病貴”的目標(biāo)。

三、新醫(yī)改對(duì)農(nóng)民醫(yī)療受益水平的多面向系統(tǒng)分析

為調(diào)查了解當(dāng)前農(nóng)村“新醫(yī)改”農(nóng)民的醫(yī)療受益水平情況，對(duì)安徽省T縣4個(gè)村的120余名農(nóng)民進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和深入訪談，同時(shí)采訪了當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生室(所)人員。T縣位于長(zhǎng)江北岸、大別山山麓，參合人數(shù)占農(nóng)業(yè)人口的98.08%.T縣根據(jù)上級(jí)要求制定了一系列的具體方案來(lái)推進(jìn)新醫(yī)改，一是規(guī)范了藥物管理制度。全縣農(nóng)村基本上都已經(jīng)落實(shí)了基本藥物制度，采用按基本藥物目錄來(lái)進(jìn)行報(bào)銷的方案，提倡中醫(yī)藥的使用。二是規(guī)范了衛(wèi)生室(所)的設(shè)置。拆除合并了一些不合格的衛(wèi)生室(所)，規(guī)范到每一個(gè)衛(wèi)生站都擁有基本醫(yī)療設(shè)施，將處方、抓藥、掛號(hào)一體化?？偟膩?lái)說(shuō)，衛(wèi)生室(所)的變化不是很大，基本落實(shí)到一村一室，具備基本設(shè)施。三是鞏固了農(nóng)村公共衛(wèi)生保健和預(yù)防。衛(wèi)生室不僅要執(zhí)行看病的職責(zé)，還要落實(shí)預(yù)防流行病、慢性病，保健婦女兒童的職責(zé)。四是宣傳醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)。提高人們對(duì)自我健康保護(hù)的意識(shí)，從預(yù)防做起，讓老百姓不生病、少生病，發(fā)揮低價(jià)中草藥的作用。

(一)就醫(yī)便捷程度的兩面性

就醫(yī)便捷與否是“看病難”問(wèn)題的一個(gè)重要因素，相對(duì)于城市，鄉(xiāng)村的交通、經(jīng)濟(jì)很落后，因此，農(nóng)民就醫(yī)問(wèn)題顯得更加嚴(yán)峻。

通過(guò)對(duì)附近村民的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兩種不同的反應(yīng)。其一，就醫(yī)距離加大。由于附近的私人衛(wèi)生室(所)被拆除或合并了，部分村民看病就醫(yī)沒(méi)有之前方便，需要很遠(yuǎn)一段路程才能到達(dá)合并后的衛(wèi)生室(所)。其二，就醫(yī)水平提升。以前要去縣醫(yī)院做的一般性檢查，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室(所)也可以進(jìn)行，這是對(duì)整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平的提升。

我家附近有一個(gè)衛(wèi)生站，在新倉(cāng)大橋那兒，好像就一個(gè)，以前有好幾個(gè)，現(xiàn)在水平、機(jī)器是提高了些，但是大病住院還得到縣城去，你還指望這里呀？我覺(jué)得就應(yīng)該多搞幾個(gè)地方看病，那兒離我們有點(diǎn)遠(yuǎn)，離別人家更遠(yuǎn)了，我們這兒這么大，一個(gè)哪兒夠！

(訪談?dòng)涗?HHC)

這里一個(gè)以前的私人鄉(xiāng)村醫(yī)生介紹：

我們以前是出診，現(xiàn)在老百姓都要跑到衛(wèi)生室這來(lái)看病，一個(gè)村就一個(gè)衛(wèi)生室，肯定沒(méi)以前方便?。?/p>

必須承認(rèn)的是新醫(yī)改之后村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)施確實(shí)完善了不少，醫(yī)療水平也在提高，與此同時(shí)，由于規(guī)范化的管理，拆除舊的私人衛(wèi)生所帶來(lái)的是農(nóng)民就醫(yī)距離的加大，就醫(yī)沒(méi)有之前便捷。從新醫(yī)改的角度來(lái)看，的確存在宏觀規(guī)范化設(shè)計(jì)，缺少具體的規(guī)劃細(xì)則。

(二)醫(yī)藥價(jià)格的虛低

醫(yī)藥價(jià)格的高低最能直接反映“看病貴”問(wèn)題的好壞，從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療價(jià)格的關(guān)心要大大高于其他問(wèn)題。在我國(guó)，農(nóng)民這個(gè)龐大而特殊的群體偏好于用自己的話語(yǔ)去訴說(shuō)醫(yī)藥價(jià)格的高低，但實(shí)際上也反映出基本藥物制度落實(shí)得好壞。

我國(guó)早在1982年就建立了“基本藥物制度”，但由于各種原因并沒(méi)有落實(shí)下來(lái)。而今新醫(yī)改下，雖說(shuō)在農(nóng)村也實(shí)行了基本藥物制度，但是老百姓對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的設(shè)定還是很不滿意，這就反映出一個(gè)尖銳的問(wèn)題。在走訪中發(fā)現(xiàn)，在老百姓購(gòu)買的基本藥物中，報(bào)銷過(guò)后發(fā)現(xiàn)價(jià)格還是偏高，或者說(shuō)是基本藥品目錄上的某些藥品本身就很貴，相反，非藥品目錄的藥品顯得很便宜，對(duì)于文化水平不高的農(nóng)民，他們更偏好于低價(jià)的藥品。

這個(gè)藥價(jià)我認(rèn)為還是比較貴的，我們這些老百姓們收入又不高，對(duì)城里人來(lái)說(shuō)巧(便宜)，對(duì)我們來(lái)說(shuō)不一定巧。而且，好多藥除去報(bào)銷的還那樣死貴，都是治感冒的，不曉得怎么搞的差距那樣大。

(訪談?dòng)涗?HHC)

很顯然，農(nóng)民以直觀的反應(yīng)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)藥價(jià)格的高低，文化程度和信息的不對(duì)稱等因素制約著他們了解醫(yī)藥價(jià)格的真實(shí)情況及新醫(yī)改政策的始末。這種不了解也從另一方面說(shuō)明了新醫(yī)改的政策落實(shí)度不高，沒(méi)有得到農(nóng)民們的積極響應(yīng)。

(三)醫(yī)療補(bǔ)償水平的弱化

村衛(wèi)生室作為基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際上并不需要很高的醫(yī)療水準(zhǔn)，更多是作為一個(gè)轉(zhuǎn)診媒介來(lái)達(dá)到分流和節(jié)約成本的目的。相對(duì)于醫(yī)療技術(shù)水平，農(nóng)民們更關(guān)心的是醫(yī)療補(bǔ)償水平的高低，農(nóng)民們看到的更多是短期受益情況。

首先，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老百姓對(duì)醫(yī)療水平的普遍反應(yīng)是水平過(guò)低，T縣單次門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)55%，村60%；單次門(mén)診補(bǔ)償封頂線分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)35元，村30元。參合農(nóng)民以戶為單位，2012年內(nèi)獲得的門(mén)診補(bǔ)償金總額不得超過(guò)人均60元(含一般診療費(fèi)補(bǔ)償)，這對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)是足夠的，因?yàn)樗麄兩〉母怕屎苄?，而?duì)于發(fā)病率高的老年人和一些慢性病群體來(lái)說(shuō)，這些資金是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在訪問(wèn)的一些50歲以上人群的過(guò)程中，普遍得到了一個(gè)答案，就是醫(yī)療水平的不足。其次，還有一個(gè)反映就是所謂的“三素一湯”(維生素、激素、抗生素和鹽水)，衛(wèi)生室的人員最頻繁的就是給病人打點(diǎn)滴，輕視具體病癥，先吊水再觀察，這樣一種濫用抗生素的現(xiàn)象在農(nóng)村是普遍存在的。我們走訪了一名村衛(wèi)生室的主任了解到：

怎么說(shuō)呢，藥品使用較以前來(lái)說(shuō)是要規(guī)范不少，可是老百姓得不到實(shí)惠啊，他們覺(jué)得藥價(jià)比以前高，他們哪知道藥的好壞多少啊。還有就是實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，基本藥物以外的藥品一律不能進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這就使得慢性病、疑難病等一些“老病號(hào)”只能擁擠到縣城醫(yī)院去看病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已退化成“感冒輸液所”，也就是所謂的“三素一湯”。

農(nóng)民關(guān)注與自己密切相關(guān)的利益并不是醫(yī)生水平好壞，更多的是補(bǔ)償水平。新醫(yī)改一項(xiàng)重要措施就是重視預(yù)防保健和發(fā)揮中草藥的價(jià)值，而抗生素的濫用導(dǎo)致農(nóng)民抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力弱化，與預(yù)防保健政策相悖，這一點(diǎn)恰恰是農(nóng)民自身所忽視的。

(四)公共衛(wèi)生服務(wù)的再造

自家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實(shí)行以來(lái)，公共衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村一直是被忽視的狀態(tài)，這與它的成本低、效果好、社會(huì)效益回報(bào)周期相對(duì)較長(zhǎng)的特點(diǎn)是密不可分的，比起城市，更不會(huì)有人愿意投資農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)這一塊，所以政府的責(zé)任巨大。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作人員介紹到：

這個(gè)公共服務(wù)的變化是有的，新醫(yī)改后我們從以醫(yī)療為主變成以服務(wù)為主，更注重基本公共服務(wù)了，具體內(nèi)容有老年人的健康體檢(高血壓、糖尿病、重癥精神病等)，婦女兒童的保健免疫、預(yù)防之類的，還有一些公共衛(wèi)生等等工作。你看啊，我們現(xiàn)在衛(wèi)生室總共就6個(gè)人，每人負(fù)責(zé)一項(xiàng)工作，一個(gè)開(kāi)處方，一個(gè)抓藥，一個(gè)掛號(hào)，一個(gè)儀器等等，哪有那么多精力去干別的啊。

在對(duì)村民的隨機(jī)性訪談中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)公共衛(wèi)生和預(yù)防保健的認(rèn)知性和關(guān)注度不高，原因包括：其一，農(nóng)民的文化程度不高，普遍缺少醫(yī)療常識(shí)，相比之下，經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)的受益大于身體上帶來(lái)的受益。其二，公共衛(wèi)生和預(yù)防保健從某種程度上來(lái)說(shuō)是“看不到，摸不著的”，即所謂的未來(lái)收益，具有非常強(qiáng)的不穩(wěn)定性。另外就是鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量大，精力有限，專業(yè)化使得他們?cè)诠残l(wèi)生服務(wù)方面“心有余而力不足”。

四、基于農(nóng)民滿意度提高的新醫(yī)改推進(jìn)政策建議

一項(xiàng)理想的政策要獲得滿意的效果，不僅需要官方合理的設(shè)計(jì)和各層面銜接者的共同努力，最重要的是政策目標(biāo)群體的滿意度及受益水平的高低。

(一)先自下而上信息獲取，再頂層設(shè)計(jì)

政府自上而下的改革出發(fā)點(diǎn)是改善老百姓的醫(yī)療水平，為此制定政策，但是，新醫(yī)改不可能詳細(xì)規(guī)定到所有地方的具體政策，大多是方向性的文件。在這樣一級(jí)一級(jí)的向下延伸的過(guò)程中，難免會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，偏離了原來(lái)的行駛軌道。頂層設(shè)計(jì)更傾向于考慮制度設(shè)計(jì)和體系設(shè)計(jì)，把新醫(yī)改當(dāng)作一個(gè)整體來(lái)設(shè)計(jì)，盡管涵蓋范圍廣泛，但仍需要更多地關(guān)注基層農(nóng)民和醫(yī)務(wù)工作者的利益訴求。

(二)基本藥品目錄的靈活設(shè)計(jì)

通過(guò)《縣級(jí)醫(yī)院基本用藥目錄》，政府只規(guī)定了方向性的政策，而落實(shí)在各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室并沒(méi)有具體措施，參照縣級(jí)的藥品目錄會(huì)給村民帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)壓力，因?yàn)樾罗r(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇相差很大，這對(duì)于改善基層的醫(yī)療水平并沒(méi)有起到實(shí)質(zhì)性作用?；舅幬锸侵改切M足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品，首先，應(yīng)該大力發(fā)展我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)藥事業(yè)。其次，基本藥品目錄應(yīng)該成立一個(gè)專業(yè)的地方小組進(jìn)行再設(shè)計(jì)，在參考縣級(jí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行略微變化，增強(qiáng)靈活性，以適應(yīng)各個(gè)地區(qū)老百姓的需求。

(三)補(bǔ)償機(jī)制需彰顯公平性

自2013年起，省財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，按40%的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和行政村常住人口數(shù)補(bǔ)助村衛(wèi)生室，年終考核結(jié)算，省財(cái)政按農(nóng)業(yè)戶籍人口每人每年補(bǔ)助5元，各市、縣(市、區(qū))可結(jié)合實(shí)際適當(dāng)增加。村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷部分，按戶籍人口人均1.5-2次和一般診療費(fèi)人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總額控制。這樣一來(lái)，按照行政村常住人口及戶籍人口來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償就存在很大的不公平性。補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì)需要考慮地域特點(diǎn)、人口規(guī)模和治療效果等非統(tǒng)一性的指標(biāo)。

(四)完善新農(nóng)合，匹配新醫(yī)改

新農(nóng)合作為一項(xiàng)農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。在實(shí)際運(yùn)行的同時(shí)，新農(nóng)合制度運(yùn)行機(jī)制的內(nèi)生性障礙阻礙了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，直接影響參合農(nóng)民的受益水平。新醫(yī)改出臺(tái)以來(lái)，滿意度受到爭(zhēng)議，作為與新農(nóng)合配套的一項(xiàng)重要政策，人們對(duì)新醫(yī)改期望很大，同時(shí)也承受著相當(dāng)大的壓力，因此，必須先掃清新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制障礙，才能為新醫(yī)改的實(shí)施鋪平道路。新農(nóng)合的完善為新醫(yī)改的實(shí)施打下了基礎(chǔ)，而新醫(yī)改的推進(jìn)又在不斷地為新農(nóng)合做出補(bǔ)充，兩者雖然有所區(qū)別，但目的相同，為農(nóng)民提供更方便、完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

五、新醫(yī)療路徑選擇與價(jià)值取向

目前，學(xué)術(shù)界大多都是從新醫(yī)改政策滿意度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生等方面去研究新醫(yī)改的成效，但是很少有學(xué)者研究新醫(yī)改給農(nóng)民帶來(lái)的具體醫(yī)療受益情況。在對(duì)新醫(yī)改的爭(zhēng)論中，對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域如何配置資源，從方向上看可以分為三條路徑：一條強(qiáng)調(diào)以市場(chǎng)化的方式配置資源。通過(guò)公共契約模式來(lái)建立一種醫(yī)保機(jī)構(gòu)集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的新市場(chǎng)機(jī)制[29]。一條強(qiáng)調(diào)以政府主導(dǎo)的方式來(lái)配置醫(yī)療資源。把醫(yī)療的籌資體系與醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)兼容起來(lái)，提高政府的投入效率，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療福利[30]。一條路徑則強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)與政府的合作。與普通商品的市場(chǎng)化方式不一樣，引入“第三方購(gòu)買”[31]。無(wú)論何種方案均有自己的價(jià)值取向。通過(guò)上述分析，新醫(yī)改和新農(nóng)合未來(lái)發(fā)展的路徑一定需要基于價(jià)值取向之上才能做出選擇，新農(nóng)合運(yùn)行本身存在機(jī)制障礙，新醫(yī)改的出臺(tái)又缺少細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)，沒(méi)有制定具體規(guī)范和實(shí)施辦法。鑒于此，首先針對(duì)新農(nóng)合籌資機(jī)制、管理機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)分析，理順政府、參合農(nóng)民與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，用受益水平指標(biāo)引出新醫(yī)改的主旨。其次，從基層農(nóng)民醫(yī)療受益水平視角出發(fā)，通過(guò)聽(tīng)取基層鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)民的心聲，來(lái)獲取新醫(yī)改對(duì)農(nóng)民醫(yī)療受益水平的真實(shí)反映。最后，根據(jù)農(nóng)民醫(yī)療受益水平的反饋，為新醫(yī)改的完善提供寶貴經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建理想化的政府行為和路徑選擇，重塑新醫(yī)改的價(jià)值方向，也為農(nóng)民真正享受到政策帶來(lái)的實(shí)惠提供理論建議和事實(shí)依據(jù)。

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Reshaping the Value Orientation of Health Care:

Research into the Farmers’ Benefit Level of the New Medical Care Reform

——Based on the Investigation into T County

WANG Kang， WANG Guo-hua

(SchoolofFinanceandPublicAdministration,AnhuiUniversity

OfFinanceandEconomics，BengbuAnhui233030，China)

Abstract：This paper vertically compares Chinese health care system and finds out the great changes in the value orientation of Chinese health care. It is found through fieldwork that famers are not happy with the new medical care reform from such aspects as the prices of medicine, medical care services, and the convinence degree of seeing a doctor and some farmers’ benefit level are on the decline. Through the systematic analysis of the benefits of medical care at grassroots level, this paper points out that currently we should aim to improve farmers’ medical care benefit level and reshape the value orientation of health care.

Key words：the new medical care reform; medical care benefit level; the new rural cooperative medical care system; value orientation

(編輯：李紅)