·論著·

不同年齡階段股骨粗隆間骨折術(shù)中前傾角的臨床測量

喻單根1，侯志勇2*，張建河1，呂飛1，尹英超2

(1.峰峰集團有限公司總醫(yī)院骨五科，河北 邯鄲 056200；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討不同年齡階段股骨頸前傾角的變化。方法股骨粗隆間骨折患者60例，按年齡分為>65歲組和≤65歲組各30例。均給予骨折閉合復位、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail-rotation,PFNA)固定手術(shù)治療，測量并比較2組臨床前傾角。結(jié)果年齡>65歲組臨床前傾角小于≤65歲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論老年人前傾角偏小，而年輕人前傾角偏大，在行髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折、向股骨頸內(nèi)打入導針時應(yīng)根據(jù)患者的年齡不同而調(diào)整前傾角。

[關(guān)鍵詞]股骨頸骨折；前傾角；年齡因素doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.008

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-05-10

[作者簡介]喻單根(1977-)，男，江西新建人，峰峰集團有限公司總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

通訊作者*。E-mail：drzyhou@gmail.com

[中圖分類號]R683.42[文獻標志碼]A

Intraoperative measurement of anteversion angle of intertrochanteric fracture at different age

YU Dan-gen1,HOU Zhi-yong2*,ZHANG Jian-he1,LV Fei1,YIN Ying-chao2

(1.Fifth Department of Orthopaedics,Jizhong Energy Fengfeng Group General Hospital,Hebei Province,

Handan 056200,China;2.Trauma Emergency Center,the Third Hospital

of Hebei Medicial University,Shijiazhuang 050051,China)

Abstract[] ObjectiveTo research the change of femoral anterior portion angle in different age segments.MethodsSixty patients with intertrochanteric fracture were divided into two groups according to age,30 cases over 65 years old in group 1;30 cases equal or less than 65 years old in group 2.Closed fracture reduction was performed in all patients,and then,the patients were fixed with proximal femoral nail-rotation(PFNA).Femoral anterior portion angle was compared in two groups.ResultsThe clinical angle of group 1 was lower than that of group 2,the differences had statistical significance(P<0.01).ConclusionThe elder had small femoral anterior portion angle,and the younger had bigger femoral anterior portion angle,therefore,when we treated the proximal femoral fractures by intramedullary nailing,the direction of the needle which had been hit into the femoral neck should be adjusted according to age.

[Key words]femoral neck fractures;femoral anterior portion angle;age factors

隨著人們生活節(jié)奏的加快以及平均壽命的延長，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在逐漸上升。年輕人骨質(zhì)比較硬，一般都是高能量損傷導致的骨折；老年人多伴有骨質(zhì)疏松，輕微外傷即可導致骨折，尤以股骨粗隆間骨折常見，占全部骨折的3%～4%，男女比例約為1∶3[1]。目前國內(nèi)外學者對于股骨粗隆間骨折的治療方法基本統(tǒng)一，如果沒有手術(shù)禁忌證，以手術(shù)治療為主[2]。治療方法主要有2種：一是髓外固定系統(tǒng)，以動力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)及解剖鎖定鋼板為主；二是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，有股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail-rotation,PFNA)、伽馬釘?shù)?。目前比較推崇的手術(shù)方案是髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定股骨粗隆間骨折[3]。不管是哪種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在骨折近端均需先向股骨頸內(nèi)打入導針，經(jīng)正側(cè)位透視位于股骨頸內(nèi)后才能向股骨頸內(nèi)擰入鎖釘或螺旋刀片。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，患者年齡不同，向股骨頸內(nèi)打入導針的方向有所差異，即股骨頸前傾角不同，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選擇2014年1月—2015年1月峰峰集團有限公司總醫(yī)院手術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者60例(圖1)，按年齡分為>65歲組和≤65歲組各30例。年齡>65歲組男性15例，女性15例，年齡66～90歲，平均(77.3±5.7)歲；骨折按Evans分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ5例；按AO分型，31A1.1型4例、31A1.2型7例、31A1.3型5例，31A2.1型6例、31A2.2型4例、31A2.3型2例，31A3.1型1例、31A3.2型0例、31A3.3型1例；并發(fā)糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高血壓、腦梗死等一種或多種內(nèi)科疾病18例，并發(fā)頭、胸、腹等復合傷6例?！?5歲組，男性24例，女性6例，年齡22～65歲，平均(48.9±12.3)歲；骨折按Evans分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例；按AO分型，31A1.1型3例、31A1.2型5例、31A1.3型2例，31A2.1型8例、31A2.2型6例、31A2.3型5例，31A3.1型1例、31A3.2型0例、31A3.3型0例；并發(fā)糖尿病、冠心病、高血壓病、腦梗死等一種或多種內(nèi)科疾病5例，并發(fā)頭、胸、腹等復合傷15例。2組性別、骨科類型、并發(fā)癥等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2術(shù)前處理術(shù)前均給予皮膚牽引或骨牽引臨時制動，并給予低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，內(nèi)科疾病及頭、胸、腹復合傷請相關(guān)科室會診并作出相應(yīng)處理，經(jīng)過3～10 d調(diào)整，患者病情穩(wěn)定、無明顯手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療，術(shù)前12 h停用低分子肝素。

1.3手術(shù)方法患者取仰臥位，患側(cè)臀部給予軟枕墊高，在C形臂機透視下牽引下肢，使骨折閉合復位，透視觀察骨折對位對線良好后，在大轉(zhuǎn)子的頂點近端取長約5 cm的切口，于大轉(zhuǎn)子的頂點處為進針點，插入導針，沿導針于股骨粗隆部擴髓，將PFNA主釘沿導針插入股骨近端髓腔內(nèi)，C形臂透視示PFNA主釘進入深度合適后，安裝套筒，于股骨頸內(nèi)打入導針，正側(cè)位透視示導針位置良好(圖2，3)，于骨折近端擊入螺旋刀片，于骨折遠端擰入1枚鎖釘，取出套筒，于PFNA主釘內(nèi)擰入螺帽，透視示骨折對位良好(圖4)，縫合切口。

1.4測量角度在行股骨粗隆間骨折閉合復位、PFNA內(nèi)固定手術(shù)時，在骨折復位、股骨近端插入PFNA主釘、向股骨頸內(nèi)打入導針后，經(jīng)C形壁正側(cè)位透視證實骨折對位良好，導針正位位置良好，側(cè)位位于股骨頸的正中后，進行數(shù)據(jù)測量。于雙側(cè)髂前上棘放置支架，支架頂部線與髂前上棘連線平行，于患足內(nèi)側(cè)上放置1根導針，導針與髂前上棘連線垂直，在距患足約50 cm處用數(shù)碼相機平行患者拍照(圖5)，攝出相片后測量平行髂前上棘連線與向股骨頸內(nèi)打入導針連線的夾角即臨床前傾角(圖6)。在測量角度時，如患足內(nèi)旋過多，則臨床前傾角為測量出來的前傾角加上足內(nèi)側(cè)導針連線與垂直髂前上棘連線所成的角；如患足外旋過多，則臨床前傾角為測量出來的前傾角減去足內(nèi)側(cè)導針連線與垂直髂前上棘連線所成的角。

2結(jié)果

年齡>65歲組臨床前傾角小于≤65歲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表12組臨床前傾角比較

Table 1Comparison in femoral anterior

portion angle of two groups

組別臨床前傾角>65歲20.3±4.2≤65歲29.8±4.0t 8.945P 0.000

3討論

3.1前傾角的定義股骨頸前傾角就是前傾平面與髁平面形成的夾角[4]。也有學者認為，扭轉(zhuǎn)角就是前傾角，扭轉(zhuǎn)角是指人體某部位在發(fā)育的過程中或外力作用下遠端或近端沿該肢體縱軸發(fā)生的旋轉(zhuǎn)，由于旋轉(zhuǎn)使肢體遠、近端不在同一冠狀面上,扭轉(zhuǎn)后的冠狀面和冠狀面所成的夾角就是扭轉(zhuǎn)角，股骨頸扭轉(zhuǎn)角就是股骨頸冠狀面與股骨髁冠狀面(即人體冠狀面)所成的夾角[5]。也有學者認為，股骨頸前傾角是股骨頸軸線與股骨干額狀面(即人體冠狀面)所形成的夾角[6-7]。雖然對于前傾角的認識不同，但大多學者都趨向于前傾角為真正的股骨頸前傾角。

3.2股骨頸前傾角的測量方法常見的測量方法有臨床測量法、解剖測量法[8]、透視檢查法、X線片法[9-10]、CT測量法[11-12]、超聲法及磁共振法。各種檢測方法都有各自的優(yōu)點及缺點[13]，但不管是哪種方法測量前傾角，其根本的目的就是指導臨床醫(yī)師的工作，使臨床醫(yī)師在手術(shù)時能節(jié)省手術(shù)時間，減少手術(shù)的創(chuàng)傷。本研究在臨床行股骨粗隆間骨折手術(shù)時根據(jù)患者的年齡不同，測量平行髂前上棘連線與向股骨頸內(nèi)打入導針的方向夾角，由于這兩條線不在一個平面，無法直接測量角度，因此，給予了矯正，在距患者足約50 cm處平行患者用數(shù)碼相機拍照，這樣兩條線在一個平面上，就能測量出角度，本研究稱之為臨床前傾角。同時，因足內(nèi)旋或外旋時所處的位置不同，本方法測量的角度是有差別的，為此，本研究再次給予矯正：平行足內(nèi)側(cè)放置1根導針，將導針放置與平髂前上棘線垂直，即保持足的中立位。但在測量角度時，有可能患足不能完全保持中立位，因此，再次矯正角度：如患足內(nèi)旋過多，則臨床前傾角為測量出來的前傾角加上足內(nèi)側(cè)導針連線與垂直髂前上棘連線所成的角；如患足外旋過多，則臨床前傾角為測量出來的前傾角減去足內(nèi)側(cè)導針連線與垂直髂前上棘連線所成的角。

3.3測量前傾角的意義測量股骨頸前傾角，對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、人工髖關(guān)節(jié)的置換、髖關(guān)節(jié)炎[14]、股骨頸骨折的診治均有重要參考價值。同時也對股骨反旋轉(zhuǎn)截骨及全髖置換手術(shù)方案的制定至關(guān)重要。研究髖關(guān)節(jié)在創(chuàng)傷或病變后所發(fā)生的改變,恢復其正常的生物力學關(guān)系,具有重要的臨床意義。隨著社會的進步，老年人逐漸增多，輕微外傷就可能導致骨折，尤其股骨近端骨折多見。而隨著人們生活節(jié)奏的加快，高能量損傷導致青年人的股骨近端骨折也很常見。目前治療股骨近端骨折比較常用的手術(shù)方法就是閉合復位、髓內(nèi)釘內(nèi)固定，用髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折時，向股骨頸內(nèi)打入導針的方向尤為重要，筆者在臨床手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，向股骨頸內(nèi)打入導針的方向因患者的年齡不同而略有差別，也就是患者因年齡的不同而股骨頸的前傾角有所差異，為了驗證這一現(xiàn)象，設(shè)計了本研究。在手術(shù)當中測量患者股骨頸的前傾角，但這一前傾角與Billing[4]所闡述的前傾角及扭轉(zhuǎn)角均不完全相同，本研究稱之為臨床前傾角。臨床前傾角與實際的前傾角有所不同，為足內(nèi)側(cè)導針與雙髂前上棘連線垂直時，導針與雙髂前上棘連線所成的角度，由于雙髂前上棘連線與雙側(cè)股骨髁連線不一定平行，因此和實際的前傾角有一定的偏差，但是由于本研究為對比研究，因此還是有一定的臨床意義。通過本研究測量股骨頸的臨床前傾角，就能指導臨床骨科醫(yī)師在行股骨近端骨折髓內(nèi)釘固定骨折時，因患者的年齡不同向股骨頸內(nèi)打入導針的方向應(yīng)有所差異，老年人前傾角小，中青年人前傾角大。

3.4前傾角的變化人的一生前傾角不是一成不變的。Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)，胚胎4個月時股骨頸無前傾角，4個月至出生前傾角為30～60 °，新生兒為15～20 °，成人為10～12 °，故前傾角的變化呈波浪形。成年人的前傾角也不是一成不變的?？讜源ǖ萚16]對50個成人股骨標本的前傾角進行了測量，前傾角為3～34 °，平均13.42 °。李峰[17]對29個股骨標本進行測量，前傾角為8～17 °，平均12.48 °。本研究測量的臨床前傾角較大，年齡>65歲組平均角度(20.3±4.2) °，年齡≤65歲組平均角度(29.8±4.0)°，分析其原因為本研究測量的前傾角為間接角度，測量時需輕度內(nèi)旋下肢，使足的內(nèi)側(cè)緣連線與髂前上棘連線垂直，而在旋轉(zhuǎn)下肢的過程中，由于踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)對抗旋轉(zhuǎn)，實際股骨頸旋轉(zhuǎn)的角度小于患足旋轉(zhuǎn)的角度，使測量出來的前傾角角度較實際前傾角大，但測量2組數(shù)據(jù)的方法是相同的，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義，說明人在不同年齡階段前傾角有所變化，老年人前傾角相對較小，年輕人前傾角相對較大，這就能指導臨床醫(yī)生在行髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折、向股骨頸內(nèi)打入導針時應(yīng)根據(jù)患者的年齡不同而調(diào)整前傾角。

為何人隨著年齡的增大股骨頸前傾角有所變化呢？考慮與以下兩個方面有關(guān)。第一，外力的存在對骨骼的生長發(fā)育有重要影響，任何外在形式的力的改變都可能引起骨骼內(nèi)在功能乃至結(jié)構(gòu)上的改變，其理念現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛證明是正確的，即著名的Wolff 定律。髖關(guān)節(jié)在不同位置時受力情況不同[18]，站立時同時受重力及外展肌的拉力：單足站立和行走時，由于人體重心在兩側(cè)股骨頭連線之后，重力對關(guān)節(jié)產(chǎn)生扭矩作用，此時外展肌產(chǎn)生反向力矩以維持平衡，股骨近段不僅受到壓應(yīng)力和張應(yīng)力，還接受橫向環(huán)行應(yīng)力和剪切應(yīng)力[17]。人類自開始學走路時，髖關(guān)節(jié)就有屈曲動作，髖關(guān)節(jié)前方肌肉帶動股骨向前，而髖關(guān)節(jié)后群肌有向后牽拉股骨頭的趨勢，這才能保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，人才能完成行走動作。隨著人的年齡增大，骨質(zhì)開始疏松，而人的屈曲力量總是大于后伸的力量，髖關(guān)節(jié)的外旋肌群力量大于內(nèi)旋肌群力量，應(yīng)力集中在股骨頸部，就可能導致股骨頸后方骨小梁疲勞骨質(zhì)，股骨頸前傾角有變小的趨勢，同時適量的一定方向的生物力可促進骨痂形成，有利于骨小梁疲勞骨折的愈合。在人行走過程中，通過反復的疲勞骨折、骨折修復，造成的股骨頸的前傾角有所變小。第二，在行股骨粗隆間骨折復位固定時，需內(nèi)旋位牽引下肢，才能使骨折閉合復位。但由于老年人肌肉力量差，髖關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊松弛，內(nèi)旋位牽引下肢的過程中，整個股骨頸向前旋轉(zhuǎn)的角度大，股骨頸前傾角相對變小，股骨頸真正的前傾角沒有變化。這需要進行股骨前傾角的實際測量來證實，我們將進一步地進行研究。(本文圖見封二)

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(本文編輯：趙麗潔)