任雪璞，劉曉明

(1.河北省正定縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 石家莊 050800;

2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

·論著·

右美托咪定對(duì)老年全麻術(shù)后蘇醒期患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能影響

任雪璞1，劉曉明2*

(1.河北省正定縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 石家莊 050800;

2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

[關(guān)鍵詞]麻醉藥，全身；右美托咪啶；老年人

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.05.032

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，尤其見于老年高齡全麻手術(shù)患者[1-2]。POCD延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者順利痊愈，少數(shù)患者可導(dǎo)致老年性癡呆癥狀出現(xiàn)及加重。保持患者圍手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腦灌注正常是主要的預(yù)防措施之一。本研究將右美托咪定用于全麻術(shù)后患者，觀察其是否有助于老年患者圍全麻手術(shù)期生命體征的平穩(wěn)過渡，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年10月—2013年10月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院擇期全麻下行腹部手術(shù)的老年患者126例，其中結(jié)直腸癌根治術(shù)41例，胃癌根治術(shù)31例，膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)24例，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)10例，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)11例，腸系膜腫瘤切除術(shù)9例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為右美托咪定組63例，男性35例，女性28例，年齡61~82歲，平均(73.5±8.2)歲；對(duì)照組63例，男性33例，女性30例，年齡62~83 歲，平均(73.5±8.4)歲。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者及家屬的知情同意。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①60～85歲老年患者；②擇期行腹部手術(shù)需行全麻患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用苯二氮艸卓類藥物史；②嚴(yán)重肝腎肺功能不全；③既往有精神神經(jīng)疾病病史；④酗酒及吸毒史；⑤手術(shù)期間嚴(yán)重不良臨床事件發(fā)生如休克、心臟驟停等。

1.3麻醉方法所有患者均給予氣管內(nèi)插管全身麻醉，避免使用干擾研究的術(shù)前藥。建立外周靜脈通路，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓儀記錄舒張壓(systolic blood pressure,SBP)及舒張壓(systolic blood pressure，DBP)變化。右美托咪定組手術(shù)結(jié)束前30 min給予首劑負(fù)荷量0.5~1.0 μg/kg(商品名艾貝寧，批號(hào)10122134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，型號(hào)2 mL、200 μg)進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，30 min泵入，然后改用微量注射泵持續(xù)泵入右美托咪定0.2～0.3 μg·kg-1·min-1。維持鎮(zhèn)靜深度Ramsay評(píng)分在2～3級(jí)。對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)給予等量生理鹽水泵入。2組患者均給予丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管成功后接麻醉劑控制呼吸，機(jī)械通氣時(shí)潮氣量6～12 mL/kg，呼吸頻率(respiration rate,RR)15次/min,吸呼比1∶2。2組患者均用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚75 μg·kg-1·min-1和阿曲庫(kù)銨3 μg·kg-1·min-1進(jìn)行麻醉維持。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者用藥前(T0)及用藥后30 min(T1)、用藥后1 h(T2)、拔管前10 min(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后1 h(T5)SBP、DBP、HR變化。T0、T3及T4時(shí)采靜脈血檢測(cè)2組腎素活性、去甲腎上腺素水平變化。應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examimat,MMSE)評(píng)價(jià)患者全麻術(shù)前1 d及術(shù)后1 d認(rèn)知功能。

2結(jié)果

2.12組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較對(duì)照組SBP在T1、T3、T4有升高，直到T5才下降；而右美托咪定組SBP在T1有下降，之后SBP較平穩(wěn)； 對(duì)照組DBP T1~T4緩慢升高，至T5下降，右美托咪定組T1有下降，之后較平穩(wěn)； 對(duì)照組HR在T1、T3和T4有所升高，而右美托咪定組在在T1下降，以后趨于平穩(wěn)。2組SBP、DBP和HR在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1　2組各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP和HR比較

2.22組腎素活性和去甲腎上腺素水平比較對(duì)照組腎素活性和去甲腎上腺素均在T3有升高，T4下降；而右美托咪定組腎素活性在T3下降，T4有輕度升高。 2組腎素活性和去甲腎上腺素水平在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2　2組各時(shí)間點(diǎn)腎素活性和去甲腎上腺素水平比較　±s，nmol/L)

2.32組術(shù)后認(rèn)知功能比較2組術(shù)前MMS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右美托咪定組術(shù)后1 d MMS評(píng)分與術(shù)前比較變化不大(P>0.05)，而對(duì)照組與術(shù)前比較明顯降低(P<0.01)；2組術(shù)后1 d MMS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3　2組術(shù)后認(rèn)知功能比較　，分)

3討論

POCD是指患者在手術(shù)后出現(xiàn)的記憶力下降、言語(yǔ)混沌、注意力不集中、計(jì)算力差、邏輯能力降低、譫妄等精神癥狀以及人格異常、社交活動(dòng)障礙等慢性表現(xiàn)，是臨床常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，尤其見于老年高齡全麻手術(shù)患者。有研究表明，術(shù)后POCD的發(fā)生與年齡呈直線相關(guān)，手術(shù)的類型和時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)中麻醉藥物的使用以及患者既往臟器功能儲(chǔ)備程度均是患者術(shù)后認(rèn)知障礙的主要危險(xiǎn)因素[3-5]。POCD延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者順利痊愈，少數(shù)患者可導(dǎo)致老年性癡呆癥狀出現(xiàn)及加重。隨著人口老齡化及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，高齡患者手術(shù)概率越來越多，如何有效防治老年術(shù)后患者POCD進(jìn)展成為臨床研究熱點(diǎn)。郭權(quán)等[6]研究認(rèn)為，麻醉術(shù)后恢復(fù)期過渡不平穩(wěn)是導(dǎo)致老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生的主要因素，保持患者圍手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腦灌注正常是主要的預(yù)防措施之一。右美托咪定作為新型鎮(zhèn)靜藥物，是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)患者呼吸抑制輕微。有研究報(bào)道，右美托咪定用于鎮(zhèn)靜治療中可能具有保護(hù)心、腦、肝、腎等功能[7-8]。老年全麻患者蘇醒期拔管前后，由于疼痛、氣管插管耐受不良、導(dǎo)尿管不適等原因可造成明顯不適，易產(chǎn)生躁動(dòng)。臨床出現(xiàn)HR、血壓等生命體征的劇烈波動(dòng)，右美托咪定用于全麻術(shù)后患者是否有助于老年患者圍手術(shù)期的平穩(wěn)過渡，目前缺少相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組SBP、DBP、HR變化均較治療前有所下降，但對(duì)照組升高和下降波動(dòng)大，而右美托咪定組在T1下降后趨于平穩(wěn)(P<0.05)。盡管右美托咪定在臨床應(yīng)用之初是由于其具有的血壓下降作用，而其后的研究才發(fā)現(xiàn)其還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。右美托咪定用于全麻術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜治療，不會(huì)引起血壓、心率劇烈變化。有研究表明，腦血管具有自動(dòng)適應(yīng)調(diào)節(jié)功能，血壓瞬間波動(dòng)幅度不超過15%，不會(huì)造成腦組織的再灌注損傷[9-11]。本研究對(duì)照組同期未采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，蘇醒期一系列不適造成患者體內(nèi)交感神經(jīng)過度緊張，體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。用藥后右美托咪定組T3及T4時(shí)間點(diǎn)血漿中腎素活性、去甲腎上腺素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組比較，右美托咪定組腎素活性、去甲腎上腺素水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明右美托咪定作為老年全麻術(shù)后患者蘇醒期鎮(zhèn)靜藥物，能有效抑制患者術(shù)后疼痛及不適造成的交感神經(jīng)緊張，抑制去甲腎上腺素的釋放以及降低血漿中兒茶酚胺濃度。其機(jī)制可能與右美托咪定通過突觸前負(fù)反饋機(jī)制，減少藍(lán)斑核的去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)以及使突觸前后α2腎上腺素能受體細(xì)胞超極化，抑制疼痛刺激信息向腦的傳遞有關(guān)。術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分顯示，右美托咪定組術(shù)后1 d MMS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究證實(shí)了右美托咪定蘇醒期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能夠保證老年患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，減少術(shù)后認(rèn)知功能損傷的概率。與王歡樂等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定用于老年全麻腹部手術(shù)后患者，可有效抑制蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，拮抗交感神經(jīng)過度興奮，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后認(rèn)知損害發(fā)生。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2014-11-15；[修回日期]2014-12-25

[作者簡(jiǎn)介]任雪璞(1978-)，女，河北正定人，河北省正定縣人民醫(yī)院主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者

[中圖分類號(hào)]R971.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)05-0592-04

[摘要]目的觀察右美托咪定對(duì)老年患者行全麻手術(shù)后蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)影響。方法選擇擇期全麻下行腹部手術(shù)的老年患者126例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組與對(duì)照組各63例。右美托咪定組手術(shù)結(jié)束前30 min給予首劑負(fù)荷量注射誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜，隨后用微量注射泵持續(xù)泵入，維持患者Ramsay鎮(zhèn)靜深度2~3級(jí)；對(duì)照組給予生理鹽水泵入。觀察2組用藥前(T0)及用藥后30 min(T1)、用藥后1 h(T2)、拔管前10 min(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后1 h(T5)各時(shí)間點(diǎn)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(systolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)變化。T0、T3及T4時(shí)采靜脈血檢測(cè)2組腎素活性、去甲腎上腺素水平變化。應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examimat,MMSE)評(píng)價(jià)患者全麻術(shù)前1 d及術(shù)后1 d認(rèn)知功能。結(jié)果對(duì)照組SBP、DBP、HR、腎素活性、去甲腎上腺素水平在不同時(shí)點(diǎn)升高和下降波動(dòng)大，而右美托咪定組在T1下降后趨于平穩(wěn)，2組以上指標(biāo)在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。 右美托咪定組術(shù)后1 d MMS評(píng)分與術(shù)前比較變化不大(P>0.05)，對(duì)照組術(shù)后1 d MMS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，2組術(shù)后1 d MMS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論右美托咪定用于老年全麻腹部手術(shù)后患者，可有效抑制蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，拮抗交感神經(jīng)過度興奮，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后認(rèn)知損害發(fā)生。