任曉曉 ，盧少萍 ，李繡球 ，徐永能 ，肖鳳霞

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所a.康復(fù)科；b.老年醫(yī)學(xué)研究所；c.綜合一區(qū)，廣東 廣州 510080）

老年臥床患者家庭跟進式護理的效果觀察

任曉曉a，盧少萍b，李繡球a，徐永能c，肖鳳霞a

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所a.康復(fù)科；b.老年醫(yī)學(xué)研究所；c.綜合一區(qū)，廣東 廣州 510080）

臥床又稱病臥、臥床不起或臥床休息，包括長時間臥床、坐椅及只能室內(nèi)活動而不能單獨外出[1]，由于活動受限，老年臥床患者易發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、肌肉萎縮、大小便失禁等并發(fā)癥。有研究報道[2]臥床時間>6個月患者，尿失禁發(fā)生率為63.4%~86.0%,褥瘡發(fā)生率為34.1%~39.5%,肺炎發(fā)生率為85.4%~95.3%。老年臥床患者出院轉(zhuǎn)入家庭后，由于照顧者知識缺乏而大部分社區(qū)尚未完善或開展康復(fù)護理服務(wù)，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，影響其身心健康和生活質(zhì)量，嚴重者甚至危及生命。家庭跟進式護理是以提高居家護理質(zhì)量為目的，對居家患者的護理需求進行早期系統(tǒng)化持續(xù)性預(yù)期干預(yù)的過程，具有整體化、家庭化、個體化和持續(xù)性的特點[3]。國內(nèi)研究者[4]進行家庭跟進護理對腦卒中偏癱患者的研究，認為家庭跟進式護理可以提高腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量。有研究報道家庭跟進式護理能夠提高老年腦卒中患者康復(fù)依從性[5]。目前研究尚未關(guān)注家庭跟進式護理對老年臥床患者臥床所致并發(fā)癥的影響。因此本研究采取以減少老年臥床患者臥床時間為目的的家庭跟進式護理，評價其對老年臥床患者臥床所致并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年10—2013年7月在廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所住院，經(jīng)治療出院后需返回家庭繼續(xù)康復(fù)護理的老年臥床患者120例。按出院時間奇偶數(shù)分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。納入標準：（1）患者和家屬自愿參加本研究；（2）通過簡易精神狀態(tài)檢查量表[6](Mini-Mental State of Examination,MMSE)篩查認知能力評分≥10分，能夠配合研究；（3）年齡≥65 歲的老年患者[7]；（4）出院后患者全天臥床或大部分時間臥床，持續(xù)1個月以上者;（5）體質(zhì)量指數(shù)（Barthel Index,BI）評分≤61 分[8]，日常生活不能自理，需部分或完全依賴。排除標準：（1）有精神病史者；（2）嚴重心肺疾病、晚期腫瘤或體質(zhì)極度衰弱臥床患者及臨終患者。（3）存在嚴重認知障礙。本研究項目獲得本院倫理委員會批準，審批號：2012075H（RE）。120例老年臥床患者完成隨訪，無失訪或脫落病例。

對照組60例，男44例，女16例；年齡（85.67±5.57）歲；文化程度：大學(xué)及以上21例，高中及中專21例，初中14例，小學(xué)4例；漢族 58例，其他民族 2例；簡易精神狀態(tài)評分（21.02±5.10）分；體質(zhì)量指數(shù)評分（38.13±6.25）分；疾病類型：腦梗死后遺癥26例，帕金森病19例，慢性心力衰竭11例，慢性阻塞性肺疾病4例。觀察組60例，男44例，女16例；年齡（85.08±5.31）歲；文化程度：大學(xué)及以上 19 例，高中及中專26例，初中11例，小學(xué)4例；漢族59例，其他民族1例；簡易精神狀態(tài)評分（20.05±4.36）分；體質(zhì)量指數(shù)評分（39.24±7.13）分；疾病類型：腦梗死后遺癥21例，帕金森病21例，慢性心力衰竭14例，慢性阻塞性肺疾病4例。2組老年患者性別、年齡、文化程度、民族、簡易精神狀態(tài)評分、體質(zhì)量指數(shù)評分、疾病類型等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，對長期臥床所致并發(fā)癥和康復(fù)訓(xùn)練的重要性進行知識宣教，出院時發(fā)放書面康復(fù)手冊[9]，內(nèi)容包括：臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、步行訓(xùn)練，輪椅、助行器、拐杖的使用，進食、穿衣、如廁等日常生活能力的訓(xùn)練，出院1周內(nèi)電話隨訪1次。觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予家庭跟進式護理，具體方法如下。

1.2.1 家庭跟進式護理的準備階段 成立研究小組，由康復(fù)治療師1名，老年?？谱o士、康復(fù)?？谱o士、神經(jīng)內(nèi)科護士各2名組成，小組成員均是臨床工作年限5年及以上，職稱為初級及以上。小組成員培訓(xùn)，由康復(fù)治療師集中對其他成員進行老年臥床患者康復(fù)技能培訓(xùn),內(nèi)容包括體位轉(zhuǎn)移、肢體功能鍛煉、日常生活能力訓(xùn)練、老年康復(fù)輔助器具的應(yīng)用[8]；由老年?？谱o士進行老年臥床并發(fā)癥預(yù)防知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：老年臥床患者的飲食護理、壓瘡的預(yù)防和護理、墜積性肺炎的護理、老年臥床患者二便的管理、老年家居環(huán)境安全的評估。出院前2 d收集患者資料，建立出院家庭康復(fù)計劃和健康檔案。

1.2.2 家庭跟進式護理的實施階段

1.2.2.1 評估患者居住環(huán)境及康復(fù)輔助用具的配備情況 患者出院3 d內(nèi)，護士上門隨訪，評估患者的居住環(huán)境和康復(fù)輔助用具的配備情況，包括：居住地有無電梯，走廊、廁所有無扶手，廁所有無防滑墊，床的高度、材質(zhì)是否合適，是否有適合患者的輪椅、助行器拐杖等代步工具，如廁或洗澡、進食、穿衣是否具有輔助用具。護士與家屬溝通，建議家屬根據(jù)患者的活動能力改善家居環(huán)境，協(xié)助患者選擇適當(dāng)?shù)妮o助康復(fù)用具：建議家屬在走廊、廁所安裝扶手，廁所安裝防滑墊，使用輪椅、拐杖、助行器外出，配備穿衣/襪輔助器、電動牙刷、鞋跋等輔助用具提高患者的日常生活能力。出院1周后，由護士電話隨訪1次，評估家居環(huán)境和輔助用具的配備情況。

1.2.2.2 預(yù)防臥床所致并發(fā)癥發(fā)生的知識指導(dǎo) 出院3 d內(nèi)，護士上門隨訪時指導(dǎo)照顧者翻身、體位轉(zhuǎn)移、防跌倒、拍背排痰、二便管理的護理。指導(dǎo)照顧者識別壓瘡、尿路感染、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、便秘。指導(dǎo)患者及照顧者每間隔2 h改變體位，進水量每日≥1 500 mL，并根據(jù)患者飲食嗜好加入芹菜、大蕉、火龍果等預(yù)防便秘食物。開通24 h護理咨詢電話，接受患者及照顧者的咨詢，必要時上門解決問題。

1.2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 出院2周后，由經(jīng)培訓(xùn)過護士對老年臥床患者進行康復(fù)訓(xùn)練，同時對照顧者示范具體工作要領(lǐng)，具體內(nèi)容包括[9]，（1）體位轉(zhuǎn)移：患者從床與輪椅間的轉(zhuǎn)移、臥與坐轉(zhuǎn)移、坐與站轉(zhuǎn)移、步行訓(xùn)練。（2）肢體功能訓(xùn)練：包括肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)，肘、膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，每個關(guān)節(jié)的每個動作訓(xùn)練8～10次。照顧者掌握訓(xùn)練技術(shù)后按照家庭康復(fù)計劃每日訓(xùn)練4次，每次20 min，每完成1次，在相應(yīng)的家庭康復(fù)計劃項目旁打鉤。（3）指導(dǎo)患者使用日常生活能力的輔助用具，如鞋跋、長柄洗澡刷、穿衣/襪輔助器、電動牙刷、輪椅、拐杖、助行器等。（4）每周護士電話隨訪1次，督促老年臥床患者及照顧者按照出院康復(fù)計劃完成康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～30 min。每間隔2周上門隨訪1次，評估老年臥床患者康復(fù)訓(xùn)練計劃的完成情況和臥床時間，并根據(jù)老年臥床患者完成康復(fù)訓(xùn)練后的心率情況，對康復(fù)訓(xùn)練量進行調(diào)整，并在隨訪護理記錄單上記錄。

1.3 評價指標 觀察比較2組老年臥床患者干預(yù)前（即出院當(dāng)天）、干預(yù)6個月末臥床所致并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)文獻檢索參考老年患者臥床所致并發(fā)癥[2-3]，并咨詢老年康復(fù)醫(yī)學(xué)專家，老年臥床患者常見并發(fā)癥包括壓瘡、尿路感染、肌肉萎縮、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、便秘、跌倒。

2 結(jié)果

干預(yù)6個月末觀察組壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎的發(fā)生率低于對照組 （P＜0.05）；2組老年臥床患者肌肉萎縮、下肢靜脈血栓、便秘、跌倒的發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 干預(yù)6個月末2組老年臥床患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較（例）

3 討論

由于老年人隨年齡增長身體功能衰退，即使偶爾短暫的臥床也可能對機體產(chǎn)生不利影響[10]。因此，為了減少老年臥床患者并發(fā)癥的發(fā)生，需要有針對性的減少老年臥床患者的臥床時間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月末觀察組壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎的發(fā)生率低于對照組。究其原因，家庭跟進式護理普及預(yù)防壓瘡的知識，提高了防壓瘡的依從性。上門護士對照顧者進行壓瘡的預(yù)防和危害宣教，使照顧者了解不同體位壓瘡的易發(fā)部位和危害，從而主動定時改變體位。趙建華等[11]也報道了通過跟進護理，普及壓瘡預(yù)防知識并有計劃地進行隨訪可以減少壓瘡的復(fù)發(fā)。家庭跟進式護理提高了預(yù)防壓瘡的技能，通過現(xiàn)場指導(dǎo)照顧者翻身、轉(zhuǎn)移的技巧，使得照顧者能夠掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能。夏同霞[3]等研究報道家庭跟進式護理提供了系統(tǒng)的、規(guī)范的健康教育，通過提高照顧者對并發(fā)癥的預(yù)防技能取得較好的預(yù)防效果。通過坐位、站立、行走的訓(xùn)練及輔助用具的使用，改善了老年臥床患者的活動能力。運動可以產(chǎn)生抗炎因子，進而減少泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[12]。張雪艷等[13]研究也證實定期運動可預(yù)防心肺功能減弱等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，2組老年臥床患者肌肉萎縮、下肢靜脈血栓、便秘、跌倒的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），究其原因，觀察組雖然通過家庭跟進式護理去除了居家環(huán)境中的危險因素，同時采取了預(yù)防跌倒的措施，但是老年臥床患者活動能力的提高和活動頻率的增加也導(dǎo)致跌倒風(fēng)險的增加。老年便秘的治療需采取綜合措施[14]，單純以減少臥床時間為目的干預(yù)，改善便秘效果欠佳。針對肢體功能障礙開展的肢體功能鍛煉難度大，短期內(nèi)效果不明顯，建議延長家庭跟進式護理持續(xù)時間。

家庭跟進式護理能對患者居家環(huán)境和家庭護理情況進行真實評估，及時發(fā)現(xiàn)影響患者日常生活能力的不利因素，并予以解決。通過護士的家庭跟進，評估和改善老年臥床患者的居住環(huán)境；根據(jù)患者的活動能力建議家屬配備合適的代步工具，擴大了老年臥床患者的活動范圍。這與馬運芳[15]研究結(jié)果一致，家庭跟進式護理能夠促進老年臥床患者居家環(huán)境和日常生活能力的改善。其次，家庭跟進式護理提高了老年臥床患者日常生活能力[16]。上門隨訪護士對患者進行日常生活能力的指導(dǎo)，包括穿衣、刷牙、洗臉等，并建議老年臥床患者使用一些康復(fù)輔助用具，如穿衣/襪輔助器、長柄洗澡刷等，提高了老年臥床患者的活動能力。家庭跟進式護理增加老年臥床患者的社會活動。多數(shù)老年臥床患者數(shù)病并存，社交活動相繼減少，進而影響其軀體、角色、情緒、認知等功能。通過家庭跟進，患者、家屬、照顧者一起制定外出活動時間表，通過輪椅、拐杖、助行器等輔助用具外出，減少患者的臥床時間，增加了社會活動，進而降低老年患者臥床所致并發(fā)癥發(fā)生。

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Effect of Follow-through Nursing on Bedridden Elderly Patients

REN Xiao-xiaoa,LU Shao-pingb,LI Xiu-qiua,XU Yong-nengc,XIAO Feng-xiaa

目的探討家庭跟進式護理在老年臥床患者中的應(yīng)用效果。方法將120例老年臥床患者按出院時間奇偶數(shù)分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予家庭跟進式護理。觀察比較2組老年臥床患者干預(yù)前、干預(yù)6個月末臥床所致并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果干預(yù)6個月末，觀察組患者壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論家庭跟進式護理可減少臥床所致壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生。

老年臥床患者；家庭跟進式；生存質(zhì)量；并發(fā)癥

R473.59

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.056

2014-10-31

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究項目（A2012004）；廣東省科技計劃項目（2012B040301039）

任曉曉（1982-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]