心肌橋近端冠狀動(dòng)脈硬化與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、血脂及心電圖的關(guān)系

心肌橋近端冠狀動(dòng)脈硬化與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、血脂及心電圖的關(guān)系

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2257.022.html

張?zhí)m花， 唐翠， 邱詩雄， 裘佳玉

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 放射科， 上海200090)

[摘要]目的： 探討心肌橋(MB)患者冠狀動(dòng)脈近端粥樣硬化與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)、血脂水平及心電圖ST-T段的關(guān)系。方法： 338例擬診或確診有冠狀動(dòng)脈疾病并行MDCT冠狀動(dòng)脈成像掃描的患者，共檢出MB患者86例及符合條件的47例納入對(duì)照組，按MB近端冠狀動(dòng)脈有無粥樣硬化分為MB合并近端粥樣硬化組59例與孤立性MB組27例，比較不同組間的CIMT、血脂水平及心電圖ST-T段結(jié)果。結(jié)果: MB患者的CIMT增厚發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。MB合并近端粥樣硬化組的CIMT增厚發(fā)生率顯著高于孤立性MB組，(P<0.05)，兩組血脂水平及心電圖ST-T改變發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 ≥60歲組的MB近端冠脈粥樣硬化發(fā)生率顯著高于<60歲組(P<0.01)。結(jié)論: MB近端冠狀動(dòng)脈硬化與CIMT厚度增加有密切關(guān)系， 測(cè)定MB患者的CIMT厚度對(duì)預(yù)測(cè)評(píng)估其近端冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致冠心病的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義 。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈粥樣硬化； 心肌橋； 多層螺旋CT； 冠狀動(dòng)脈成像； 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度； 血脂水平

[中圖分類號(hào)]R543.3； R540.41

The Relationship between Proximal Coronary Atherosclerosis of Myocardial

Bridge and Carotid Intima Media Thickness, Blood lipids and ECG

ZHANG Lanhua, TANG Cui, QIU Shixiong， QIU Jiayu

(DepartmentofDiagnosticImaging,YangpuHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200090,china)

Abstract[] Objective: To explore the relationship between the proximal coronary atherosclerosis of patients with myocardial bridge(MB)and carotid intima media thickness (CIMT), blood lipid and ECG. Methods: A total of 338 patients with suspected or diagnosed coronary artery disease who received MDCT coronary artery imaging were enrolled in this study. 86 cases with MB were detected. According to whether or not there were myocardial bridge proximal coronary artery atherosclerosis, patients were divided into the MB proximal coronary artery atherosclerosis group (MBPCA group, 59 cases) and solitary MB group (27cases). Other qualified 47 cases were included in control group. Then results of CIMT, blood lipids and ECG ST-T were compared and analyzed between groups. Results: The CIMT thickening incidence in MB group was significantly higher than that in control group (P<0.05) and the incidence of CIMT in MBPCA group was higher than that in solitary MB group (P<0.05). There was no significant difference in the levels of blood lipids and the ECG ST-T changes between the two groups (P>0.05). The incidence of MB proximal coronary atherosclerosis in ≥60 years old group was higher than that in <60 years-old group. Conclusion: There is a close relationship between MB proximal coronary atherosclerosis and the thickening of CIMT. Therefore, the measurement of CIMT thickening in patients with MB is very important for predicting the risk of MB proximal coronary artery atherosclerosis leading to coronary heart disease.

[Key words] coronary atherosclerosis; myocardial bridge； multi slice spiral CT; coronary artery angiography; carotid intima media thickness； blood lipid level

冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，指冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段走行于室壁心肌纖維之間，被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，該心肌纖維束稱為心肌橋(myocardial bridging MB)。許多不良心血管事件與MB有關(guān)，如急性冠脈綜合征、 心律失常和猝死等。隨著MDCT冠狀動(dòng)脈成像廣泛開展， MB檢出率明顯提高，MB在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過程中的作用亦越來越受到重視。研究表明，MB近端冠狀動(dòng)脈硬化(MB proximal coronary atherosclerosis，MBPCA)發(fā)生率較高[1-2]。 有觀點(diǎn)認(rèn)為MB只是一種解剖學(xué)變異[3]，或認(rèn)為MB與心肌梗死的發(fā)生沒有明顯關(guān)聯(lián)[4]。本研究通過分析40層螺旋CT(brilliance 40,philips medical systems)冠狀動(dòng)脈成像資料，就MBPCA與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness,CIMT)、血脂水平、心電圖ST-T改變的關(guān)聯(lián)進(jìn)行探討。

1資料與方法

1．1儀器與檢查方法

使用飛利浦40層MDCT，采用心電門控技術(shù)。掃描參數(shù): 準(zhǔn)直0.625 mm，床速50.8 mm，pitch1.014，轉(zhuǎn)速 0.5 s，管電壓120 kV，管電流400～700 mA，螺距0.18，矩陣512×512。采用肘靜脈單腔高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑(碘比樂350)70～90 mL，注射速率4 mL/s，采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤智能掃描法，觸發(fā)點(diǎn)放在升主動(dòng)脈根部，觸發(fā)閾值為150 HU，掃描范圍自氣管隆嵴下至心尖。心率>80次/s，檢查前30 min服用半片倍他樂克。

1.2分組

收集2012年1月～2014年8月，因不同程度心前區(qū)不適、心悸、胸悶、胸痛等癥狀在我院行40層MDCT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查的338例患者，其中男205例(60.7%)，女133例(39.3%)，年齡29～91歲，平均(67±13.8)歲。經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA診斷，338例中有86例MB患者，其中59例合并MBPCA(MBPCA組)(59/86，68.6%)，27例孤立性MB (Solitary MB，SMB組)，年齡29～91歲，平均(62.3±10.9)歲，其中≥60歲56人(老年組)，<60歲30人(中青年組)。冠狀動(dòng)脈CTA顯示無MB及冠狀動(dòng)脈病變者、臨床無心肌缺血及心肌梗死患者47例為對(duì)照組。MB組與對(duì)照組年齡、血壓、吸煙史、冠心病家族史、高脂血癥史、糖尿病史等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3冠狀動(dòng)脈CTA圖像重建與后處理

掃描完成后，采用冠狀動(dòng)脈預(yù)覽模式確定血管系數(shù)、顯示最佳的心動(dòng)周期時(shí)相作為常規(guī)橫斷面的重建時(shí)相，重建圖像層厚0.67 mm，層間距0.33 mm，包括最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和容積再現(xiàn)(VR)。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行綜合分析，至少2個(gè)平面均顯示冠狀動(dòng)脈部分或完全被心肌覆蓋，而其近、遠(yuǎn)段走行于心外膜的脂肪組織中，確定MB的存在。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化定義為發(fā)現(xiàn)鈣化或非鈣化性斑塊，伴或不伴管腔狹窄。

1.4CIMT的測(cè)定

采用GY公司彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊哐雠P頸部墊枕，頭略偏向?qū)?cè)，先從頸動(dòng)脈根部作縱向及橫向掃查，依次為頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈以及頸外動(dòng)脈，觀察有無管壁增厚及斑塊形成。選取頸動(dòng)脈膨大下1 cm、近心1 cm以及遠(yuǎn)心1 cm處血管壁的厚度，左右兩側(cè)6個(gè)位點(diǎn)所測(cè)得。判斷標(biāo)準(zhǔn)為頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度<1 mm，頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜中層厚度<1.2 mm作為正常標(biāo)準(zhǔn)，將頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度≥1 mm，頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜中層厚度≥1.2 mm作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的指標(biāo)。

1.5心電圖及血脂指標(biāo)

心電圖ST-T改變指行冠脈CTA檢查前后近期心電圖(包括24hHOLTER)存在ST段偏移≥0.05 mV和(或)T波幅度變化(低平、直立或倒置之間的互相轉(zhuǎn)化)≥0.2 mV。所有入選對(duì)象在入院第2～4 d采用我院全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血脂水平，包括甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等4項(xiàng)血脂指標(biāo)。甘油三酯和總膽固醇其中一項(xiàng)高于相應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)伴或不伴高密度脂蛋白及低密度脂蛋白升高或降低即視為血脂異常。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈CTA檢出MB及冠狀動(dòng)脈斑塊情況

86例MB患者中，MB發(fā)生在前降支69例(69/86，80.2%)，回旋支8例(8/61，9.3%)，第一對(duì)角支3例(3/86，3.5%)，右冠6例(6/86，7.0%)；86例患者中顯示MB 89處，有3例發(fā)現(xiàn)前降支分別有2處MB(圖 1)， 59例(59/86，68.6%)合并MB近端冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊伴管腔狹窄，其中前降支52例(圖1)，另7例合并回旋支及右冠狀動(dòng)脈MB近端鈣化斑塊。

前降支兩處MB(53歲男性)　　　　　　前降支MB伴管腔狹窄(82歲女性)　 圖1　冠狀動(dòng)脈前降支MB或MB伴管腔狹窄 Fig.1　MB on the middle of the anterior descending branch with MB proximal coronary atherosclerosis

2.2血脂、心電圖改變及頸動(dòng)脈超聲

86例MB患者中，血脂異常65例(65/86,76%);57例(57/86，66% )出現(xiàn)心電圖ST-T改變，表現(xiàn)為ST段下移、T波低平、倒置， 15例合并其他心電圖異常，14例心電圖正常。 55例(55/86，64%)檢出CIMT增厚，其中23例頸動(dòng)脈伴有粥樣斑塊;MB組CIMT增厚發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.946,P<0.01)。見表1。MBPCA組CIMT增厚發(fā)生率較SMB組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組之間血脂水平及心電圖ST-T改變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表1　MB組與對(duì)照組CIMT比較( n,%)

表2　MBPCA組與SMB組血脂、ST-T段改變

表3　MBPCA組和SMB組血脂比較

2.3年齡與MBPCA

老年組MBPCA發(fā)生率高于中青年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.295，P<0.01)，見表4。

表4　老年組與中青年組MBPCA( n,%)

3討論

MB最常見于左前降支中段，其他冠狀動(dòng)脈如對(duì)角支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈等發(fā)生率較低。目前診斷MB的方法主要有冠脈造影(CAG)、冠狀動(dòng)脈CTA、血管內(nèi)超聲(IVUS)等，冠狀動(dòng)脈造影被認(rèn)為是MB診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為收縮期血管腔被擠壓，舒張期血管腔又恢復(fù)正常，即“擠牛奶效應(yīng)”，但其對(duì)壁冠狀動(dòng)脈與MB的關(guān)系顯示有限，不能直觀顯示MB的存在，MB要達(dá)到一定厚度才能出現(xiàn)這種現(xiàn)象，表淺的MB多因不出現(xiàn)“擠牛奶效應(yīng)”而漏診。冠狀動(dòng)脈造影MB的檢出率僅0.6%～2.5%[5-6]，而冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)MB檢出率高，并能清晰直觀地顯示冠狀動(dòng)脈及細(xì)小的分支結(jié)構(gòu)，包括壁冠狀動(dòng)脈、血管走行情況、狹窄程度、管壁粥樣斑塊及鈣化點(diǎn)等。MDCT對(duì)MB的檢出率為18.56%～52.3%不等[1,7]，本研究結(jié)果顯示的檢出率為27.2%，且其中80%以上見于前降支，與文獻(xiàn)資料一致。

研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈MB患者易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，MB有促發(fā)和加速其近端冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變的傾向，MBPCA發(fā)生率可高達(dá)86.00%[8-10]， 有學(xué)者認(rèn)為這可能是由于MB收縮致血流動(dòng)力學(xué)作用，壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞被明顯拉長，但結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)皮細(xì)胞幾乎完全覆蓋了基膜表面，不易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,而MB近端動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞多呈扁平或卵圓形，表面粗糙，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[11]。同時(shí)MB對(duì)其遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈有保護(hù)作用及使其管腔內(nèi)低壓，故MB段本身的壁冠狀動(dòng)脈及其遠(yuǎn)段血管極少有斑塊形成[9-10]。本研究中，59例(68.6%)合并MBPCA斑塊，其中前降支最多約88.1%，未發(fā)現(xiàn)MB段壁冠狀動(dòng)脈及其遠(yuǎn)段血管發(fā)生粥樣斑塊，與文獻(xiàn)一致。

關(guān)于MB誘發(fā)冠心病發(fā)生可能的機(jī)制，一般認(rèn)為MB處的壁冠狀動(dòng)脈在心臟收縮期發(fā)生收縮，血管局部壓力增高，該段血管收縮可延續(xù)至心臟舒張期，從而影響舒張期的冠脈血流，同時(shí)還能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起血小板聚集，進(jìn)一步誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。另外，MB近端冠狀動(dòng)脈形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊使得MB干擾血流，造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，進(jìn)一步促進(jìn)MB近端冠狀動(dòng)脈壓力，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致血栓進(jìn)一步加劇心肌灌注不足誘發(fā)冠心病[13-14]。 本研究中有71.9%的MBPCA組患者發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變及其他心電圖異常，雖然高于SMB組(28.1%)，但尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) 。

本研究發(fā)現(xiàn)60歲以上MBPCA發(fā)生率顯著高于60歲以下的患者，提示隨年齡增長，MB有促發(fā)或加速其近端冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣斑塊的傾向，與龍丹等[15]的研究一致。

CIMT增厚是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)。有研究表明，由于頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈有相似的組織學(xué)變化，CIMT增厚與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間存在密切聯(lián)系[12]。本研究中，MB患者的CIMT增厚的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，且MBPCA組患者CIMT增厚發(fā)生率也顯著高于SMB組患者，提示CIMT增厚與MB近端血管的粥樣硬化有一定的關(guān)聯(lián)，故認(rèn)為CIMT增厚對(duì)預(yù)測(cè)MB血管的發(fā)展及預(yù)后具有重要意義，MB患者日常更需要關(guān)注CIMT監(jiān)測(cè)。

本組研究還發(fā)現(xiàn)MBPCA與SMB組血脂異常無明顯差異 ，提示高血脂在促進(jìn)MB患者的MB近端冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的作用并不顯著，可能與MB結(jié)構(gòu)及功能學(xué)改變?cè)诖龠M(jìn)MBPCA仍起主導(dǎo)作用有關(guān)[11]。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈CTA檢查在顯示MB方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈斑塊的位置及其與MB的關(guān)系,MB在一定條件下可以促進(jìn)冠心病的發(fā)生發(fā)展，測(cè)定MB患者的CIMT厚度對(duì)預(yù)測(cè)評(píng)估其近端冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致冠心病的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

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(2015-04-13收稿，2015-08-20修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華