疏肝清熱滋補(bǔ)肝腎法治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜30例臨床觀察※

楊淑蓮邸海俠李欲來(lái)杜昊孟予城王茂生

(河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科，河北廊坊065000)

【關(guān)鍵詞】紫癜，血小板減少性，特發(fā)性；中醫(yī)療法：辨證論治

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.008

【中圖分類(lèi)號(hào)】R289.61；R554.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)02-0186-03

作者簡(jiǎn)介：楊淑蓮(1962—)，女，主任中醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。從事血液病臨床及科研工作。

收稿日期：(2013-11-18)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省2011年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(第一批)(編號(hào)：11276103D-37)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是血液科常見(jiàn)的出血性疾病，是由于免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多引起，又稱(chēng)為免疫性血小板減少癥。目前傳統(tǒng)治療方法能使大多數(shù)患者得以緩解，但仍有部分患者因效果不佳而轉(zhuǎn)化為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜( refractory ITP，RITP)，其特點(diǎn)是病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作的皮膚黏膜出血，占ITP患者11%～35%[1]。對(duì)于RITP目前尚缺乏行之有效的治療方法，多數(shù)患者因不能耐受西藥的毒副作用而尋求中醫(yī)藥治療。2011-01—2013-01，我們采用疏肝清熱滋補(bǔ)肝腎法治療RITP 30例，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組30例均為我院血液科住院患者，男12例，女18例；年齡16～56歲，中位年齡32.3歲；病程12～36個(gè)月，平均(18.6±3.3)個(gè)月；血小板計(jì)數(shù)(2～16)×109/L，平均5×109/L，均有不同程度的出血癥狀。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：①脾切除無(wú)效或有效后復(fù)發(fā)；②需要(包括但不限于小劑量激素)治療，以降低嚴(yán)重出血危險(xiǎn)；③原發(fā)ITP診斷明確，除外其他引起血小板減少的原因。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4]中關(guān)于肝腎陰虛、肝經(jīng)郁熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法給予疏肝清熱滋補(bǔ)肝腎法治療，方用小柴胡湯合二至丸加味。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，墨旱蓮15 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，仙鶴草30 g，茜草30 g，女貞子30 g，馬鞭草20 g，羚羊粉(沖)1 g，三七粉(沖)3 g，阿膠珠(烊化)5 g。氣虛明顯者加黃芪25 g、黨參25 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，連續(xù)治療3個(gè)月，并逐漸減停腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。

1.4觀察指標(biāo)及方法觀察比較患者治療前后臨床指標(biāo)血小板計(jì)數(shù)、巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD4/CD8)及血小板相關(guān)抗體(PAIgG、PAIgA及PAIgM)的水平變化。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[3]中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行出血、煩渴、五心煩熱、潮熱盜汗、氣短、頭暈?zāi)垦＜翱诟勺C候的量化積分比較。應(yīng)用EPICS- XL型流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群，Symex XE 2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，F(xiàn)CM FC500檢測(cè)血小板相關(guān)抗體，骨髓巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)采用單位涂片1.5 cm×3.0 cm計(jì)數(shù)方法獲取。觀察藥物不良反應(yīng)及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1西醫(yī)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：血小板恢復(fù)正常，無(wú)出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上，維持2年以上無(wú)復(fù)發(fā)；良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀，持續(xù)2個(gè)月以上；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上；無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無(wú)改善或惡化[1]。

1.5.2中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%[3]。

2結(jié)果

2.1西醫(yī)臨床療效本組30例，顯效2例(6.67%)，良效14例(46.67%)，進(jìn)步10例(33.33%)，無(wú)效4例(13.33%)，總有效率86.67%。

2.2治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較見(jiàn)表1。

表1　治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較　 ± s

與治療前比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，本組治療前后血小板計(jì)數(shù)、巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)、PAIgG及CD4/CD8水平變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血小板計(jì)數(shù)、CD4/CD8水平增加，巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)、PAIgG水平降低，PAIgA、PAIgM較治療前雖也有所下降，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3中醫(yī)證候療效本組30例，臨床痊愈6例(20.00%)，顯效15例(50.00%)，有效7例(23.33%)，無(wú)效2例(6.67%)，總有效率93.33%。

2.4治療前后中醫(yī)證候積分變化比較見(jiàn)表2。

表2治療前后中醫(yī)證候積分變化比較

分， ± s

與治療前比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，本組治療前后中醫(yī)證候積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，評(píng)分均有明顯下降。

2.5安全性評(píng)價(jià)本組2例患者在最初1周治療過(guò)程中出現(xiàn)輕度腹瀉，后繼續(xù)應(yīng)用未再出現(xiàn)同樣癥狀，余未觀察到明顯的不良反應(yīng)，所有患者均最終停用了糖皮質(zhì)激素。

3討論

ITP是一種與自身免疫功能紊亂有關(guān)的疾病，PAIgG、PAIgM及PAC3在ITP的發(fā)病中起到重要作用，同時(shí)T淋巴細(xì)胞在ITP的自身免疫過(guò)程中也起著重要作用。西醫(yī)目前治療RITP主要方法包括免疫抑制劑、CD20單抗(Rituximab，利妥昔單抗)及血小板生成素等方法，但上述藥物有效率低，停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)多，且部分藥物價(jià)格昂貴，因而限制其臨床廣泛應(yīng)用。而中醫(yī)中藥治療因其療效確切，副作用少，故日益受到重視和關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)ITP之名，但就其臨床特點(diǎn)而言，當(dāng)歸屬中醫(yī)學(xué)肌衄、葡萄疫、血證、發(fā)斑等范疇。目前，國(guó)家中醫(yī)藥管理局已將ITP命名規(guī)范為“紫癜病”。而RITP多發(fā)生于成年女性，病情常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，患者精神壓力較大，此時(shí)情志失調(diào)成為病情進(jìn)展變化的主要因素。患者往往在出血的基礎(chǔ)上伴有口干、煩渴、五心煩熱、盜汗等癥狀，證屬肝腎陰虛、肝經(jīng)郁熱的表現(xiàn)。清·唐容川《血證論》提出“一切血證總不外理肝也”，而“水不涵木，肝失血藏”，“肝腎精血不主內(nèi)守，陽(yáng)氣翔動(dòng)而為血溢者”，即肝的正常生理功能必需腎水的涵養(yǎng)。因此，我們依據(jù)40余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，確定了疏肝清熱、滋補(bǔ)肝腎的治療方法，并不斷改進(jìn)處方組成，最后確定以小柴胡湯合二至丸加味的治療方藥。血?dú)獠缓驼?，小柴胡湯可以疏達(dá)肝氣，木氣沖和條達(dá)，則血?dú)夂推?。方中柴胡輕清升散，升達(dá)肝氣；黃芩苦寒，清降濁火，配合柴胡，一散一清，共解少陽(yáng)之邪以逆流挽舟，提取下陷之熱邪，從少陽(yáng)達(dá)表而解，被益為“達(dá)表和里、升清降濁之活劑”；而二至丸補(bǔ)肝腎益精血，以使精充血旺；生地黃、牡丹皮、羚羊角粉清熱解毒，涼血止血，直折火勢(shì)，以祛血中浮火；仙鶴草、馬鞭草、茜草涼血止血，散瘀解毒；三七粉、阿膠珠活血止血養(yǎng)血。全方共達(dá)疏肝清熱、滋補(bǔ)肝腎、扶正祛邪之效。

現(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯及其組方在調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)功能及增強(qiáng)

觀察結(jié)果表明，疏肝清熱滋補(bǔ)肝腎法治療RITP臨床效果顯著，其作用的靶點(diǎn)在于改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)免疫功能，升高血小板計(jì)數(shù)，且本方案無(wú)明顯毒副作用，價(jià)格低廉。但尚缺乏大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床觀察，有待今后進(jìn)行更深層次的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，為進(jìn)一步臨床推廣運(yùn)用提供更多的理論和實(shí)踐依據(jù)。

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(本文編輯：石康)