改良直腸下端黏膜切除術(shù)治療中重度直腸前突30例療效觀察※

王愛磊陸慶革劉宇陳宏1鄭偉2

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸三科，河北唐山063000)

【關(guān)鍵詞】直腸前突；結(jié)直腸外科手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.061

【中圖分類號】R657.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)02-0314-03

作者簡介：王愛磊(1975—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：結(jié)直腸癌、炎性腸病、便秘、肛門疾病等。

收稿日期：(2013-12-31)

※ 項目來源：河北省衛(wèi)生廳2013年醫(yī)學科學研究課題計劃(編號：20130320)

1河北省遵化市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北遵化064200

2河北省唐山市第八醫(yī)院內(nèi)科，河北唐山063000

直腸前突(rectocele，RC)亦稱直腸前膨出，患者多為中老年女性，手術(shù)仍為目前中重度RC最可靠的治療方法。直腸下端黏膜切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)為近年來意大利學者Longo提出的治療直腸前突的新術(shù)式[1]。我院率先在河北省引進開展該技術(shù)。2010-12—2012-12，我們將STARR術(shù)進行改良治療中重度RC患者30例，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部30例均為河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸三科收治的中重度RC患者，年齡33～65歲，平均42歲；病程2～21年，平均6.5年；排糞造影示前突深度2.0～3.0 cm 10例，前突深度>3.0 cm 20例；合并直腸黏膜內(nèi)脫垂或套疊8例，會陰下降5例，Ⅱ～Ⅲ度痔病19例；術(shù)前系統(tǒng)保守治療時間均>3個月，療效不佳。

1.2病例選擇

1.2.1納入標準①診斷標準參照1992年第7次全國肛腸學術(shù)會議擬訂的“功能性出口梗阻型便秘”的診斷標準[2]，排糞造影示前突深度為中重度；②主要臨床表現(xiàn)：排便困難，伴有肛門堵塞感、肛門墜脹不適或排便不盡感，排便時間延長，部分患者需要用手壓迫會陰或陰道協(xié)助排便；③年齡30～70歲女性；④患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2排除病例①妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質(zhì)；② 1年之內(nèi)接受過肛門手術(shù)治療者；③有結(jié)腸慢傳輸?shù)人碌呐偶S困難，肛門阻塞感，會陰墜脹；④合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準備及麻醉術(shù)前常規(guī)清潔腸道，均采用腰麻[3]。

1.3.2手術(shù)方法手術(shù)器材：痔上黏膜環(huán)切吻合器及輔件(蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0075號)，規(guī)格型號：外徑 32 mm、34 mm；金屬腦壓板[杭州蕭山醫(yī)療器械廠，許可證號：浙杭藥管械(準)字2004第1030230號]，型號：NYB-2?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，充分擴肛，縫扎固定透明擴肛器在肛門上，反復用碘伏棉球消毒直腸下段。先從截石位9點至3點位(順時針)直腸前壁在黏膜下層作2個半荷包縫合，第1個半荷包縫合位于前突上緣至最深點之間的中點，第2個半荷包位于前突最深點至齒線之間的中點。用金屬腦壓板從擴肛器外側(cè)緊貼直腸后壁插入直腸，以便壓住直腸后壁黏膜，置入吻合器。依次將荷包線結(jié)扎，松緊適宜。將荷包線由吻合器側(cè)孔引出，適度牽拉，關(guān)閉吻合器。指診檢查陰道后壁有無凹陷，確認陰道后壁光滑后，打開保險，啟動吻合器切除吻合。旋開取出吻合器，檢查吻合口是否完整，活動性出血點用1號線“8”字縫扎。同法行直腸后壁2個半荷包縫合，同樣以金屬腦壓板擋住直腸前壁黏膜，切除直腸后壁黏膜。最后結(jié)扎切除2個吻合口連接處形成的“畸角”狀黏膜隆起[3]?；旌现梯^重的患者行外剝內(nèi)扎術(shù)。切除吻合完成后，在肛門與陰道間略靠陰道側(cè)，橫行切開會陰部，切口約3～4 cm，逐層切開分離直腸陰道隔，間斷縫合分離的會陰體和肛提肌的直腸前交叉纖維。充分止血消毒后間斷縫合皮下組織、皮膚。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后靜臥6 h，第2 d進普食。適當應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。每日會陰切口換藥，5～7 d拆線，肛門納太寧拴(西安楊森制藥有限公司，國藥準字H20083150)，每日1枚。

1.4療效標準術(shù)后隨訪6～12個月，參照1992年第7次全國肛腸學術(shù)會議擬訂的療效標準[2]。治愈：臨床癥狀消失，排糞造影正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，排糞造影RC深度明顯變淺；有效：臨床癥狀改善，排糞造影改變不明顯；無效：臨床癥狀和排糞造影均無變化。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況全部30例，平均手術(shù)時間(24.35±6.32) min，術(shù)中出血(23.67±6.43) mL，傷口愈合時間(7.18±2.30) d；術(shù)后并發(fā)疼痛4例，肛門墜脹4例，尿潴留3例，感染1例。治愈26例，顯效4例，有效0例，無效0例，總有效率100%。

2.2本組術(shù)前、術(shù)后3個月RC深度變化見表1。

表1　本組術(shù)前、術(shù)后3個月RC深度變化比較　 ± s

與術(shù)前比較，*P<0.05

由表1可見，全部30例術(shù)后3個月靜息位及力排時RC深度較術(shù)前明顯變淺(P<0.05)。術(shù)后3個月靜息位與力排時RC深度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

女性直腸前壁由直腸陰道隔支持，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜構(gòu)成，內(nèi)有肛提肌中線交叉纖維體及會陰體，若直腸陰道隔松弛，直腸前壁向前膨出，則產(chǎn)生類似疝突出的表現(xiàn)，即形成RC。女性較男性會陰體窄小，骨盆出口大，直腸陰道隔較薄弱，三角區(qū)尿生殖三角的肌肉筋膜不夠堅強，決定了女性更易患RC[4]。此外，直腸陰道隔由陰道分娩所致的撕裂和分離也是RC發(fā)病的重要原因[5]。

中重度RC保守治療效果多不理想，手術(shù)是目前臨床上治療該病的主要手段[6-7]。STARR手術(shù)可顯著改善臨床癥狀，有效率達85%～90%，術(shù)后并發(fā)癥較少[8-9]。STARR術(shù)應(yīng)用2個痔上黏膜環(huán)切吻合器，依次切除直腸中下端前壁及后壁冗長、脫垂的黏膜及黏膜下層，從而縮小了直腸前突的寬度及深度，吻合口使黏膜下層與肌層瘢痕粘連，加強了直腸前壁的力量，進一步減輕了直腸前突的程度，從而消除直腸下端排便時形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，直腸中下端的直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)得到重構(gòu)，直腸的順應(yīng)性降低，正常解剖結(jié)構(gòu)的動態(tài)功能得以恢復，故可改善各種癥狀。并且STARR術(shù)可同時解決直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)痔及混合痔，消除上述疾病引發(fā)的臨床癥狀，輔助提高療效[10]。

術(shù)中操作重點是荷包縫合，荷包線應(yīng)走行于黏膜下層，縫線過淺，容易引起黏膜撕裂出血，過深則不易將黏膜完全拉入吻合器套管內(nèi)。對于半荷包縫合的數(shù)量，我們認為1個半荷包不足。以將足夠的腸壁牽入釘倉內(nèi)，從而致使前突囊袋切除不足。3個半荷包切除寬度雖然夠大，但在直腸擴張器狹小的空間內(nèi)進行縫合難度較大，并且吻合口的張力較大，術(shù)后鈦釘容易過早脫落，進而出現(xiàn)出血，吻合口裂開等并發(fā)癥，同時由于切除組織過多，直腸陰道瘺的危險亦增加。我們在實際工作中發(fā)現(xiàn)，采用2個半荷包，即可切除足夠的組織，消除冗長的腸壁。而且，荷包定位也很重要，由于患者的身高、前突縱徑等不同，不能機械的規(guī)定距離齒線的長度，我們將第1個半荷包縫合定位于前突上緣至最深點之間的中點，第2個半荷包位于前突最深點至齒線之間的中點，這樣更容易量化荷包縫合的位置。

經(jīng)雙痔上黏膜環(huán)切吻合器消除了RC的囊袋樣松弛黏膜，吻合口使黏膜下層和肌層瘢痕產(chǎn)生粘連，雖然部分加強了直腸前壁的力量，但是直腸陰道隔內(nèi)肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維及會陰體缺損不能完全糾正，致使直腸前壁的力量不足。故此，切除吻合完成后，略靠陰道側(cè)橫行切開會陰部，分離直腸陰道隔，間斷縫合分離的會陰體和肛提肌的直腸前交叉纖維，進一步加強直腸前壁，恢復直腸及盆底解剖結(jié)構(gòu)。故可進一步改善直腸出口梗阻引起的癥狀，更有效地防止復發(fā)。

本組病例術(shù)后隨訪6～12個月，治愈26例，顯效4例，總有效率100%。對比術(shù)前、術(shù)后3個月排糞造影的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前突在術(shù)后靜息位及力排時，明顯得以糾正，同時比較靜息位與力排時前突深度，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進一步說明改良STARR術(shù)充分糾正了患者排便動力學的異常。

參考文獻

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(本文編輯：李珊珊)