心理干預(yù)對(duì)自身免疫性肝炎患者生化指標(biāo)和焦慮抑郁狀態(tài)的影響分析

彭玲霞劉明博李靜尚艷霞王茹真曹永革

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 感染性疾病科河南 鄭州450003)

【摘要】目的探討心理干預(yù)對(duì)自身免疫性肝炎患者生化指標(biāo)和焦慮抑郁狀態(tài)的影響。方法選取我科2013年5月至2015年4月收治的48例AIH合并焦慮抑郁狀態(tài)患者，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組(24例)給予內(nèi)科治療及常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組(24例)在內(nèi)科治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予3個(gè)月心理干預(yù)。觀察兩組患者肝功能、ANA、IgG、SAS及SDS評(píng)分、依從性等指標(biāo)。結(jié)果干預(yù)后兩組ALT、AST、GGT、ALP、IgG均明顯下降，觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組ANA陰性22例，有效率為91.67%，對(duì)照組ANA陰性20例，有效率為83.33%；實(shí)驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。干預(yù)后兩組SAS及SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論心理干預(yù)對(duì)改善AIH患者的焦慮抑郁狀態(tài)效果良好，可以提高臨床療效，值得在臨床工作中推廣。

【關(guān)鍵詞】自身免疫性肝炎；焦慮抑郁狀態(tài)；心理干預(yù)

基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(201303120)。

通訊作者：曹永革，E-mail：552436276@qq.com。

【中圖分類號(hào)】R 473.5

收稿日期：(2015-06-19)

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種以女性多見(jiàn)的非傳染性慢性肝炎[1]，發(fā)病高峰期為14～60歲，其臨床特征為不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性和匯管區(qū)呈碎屑樣壞死的肝臟炎癥性病變。由于AIH起病隱匿，臨床表現(xiàn)與其他肝炎無(wú)異，又因可與其他自身免疫性疾病交叉重疊，臨床上常存在誤診與漏診，導(dǎo)致延誤治療。另外，由于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病情容易反復(fù)，患者易表現(xiàn)出復(fù)雜的心理反應(yīng)，例如首先疑慮、哭泣，而后煩悶、失眠、厭食、缺乏主見(jiàn)和自信心等，使自己處于抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重者影響疾病的治療。本病的治療主要以糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑為主[2]，副作用多。因此，指導(dǎo)患者對(duì)待疾病有積極的心理狀態(tài)和良好的遵醫(yī)行為十分重要?，F(xiàn)回顧性分析48例AIH合并焦慮抑郁狀態(tài)患者的臨床資料，將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)人民醫(yī)院感染性疾病科2013年5月至2015年4月收治的48例AIH合并焦慮抑郁狀態(tài)患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各24例。對(duì)照組中男性5例，女性19例；年齡20～73歲，平均(56.5±10.7)歲。實(shí)驗(yàn)組中男性3例，女性21例；年齡14～71歲，平均(58.6±11.2)歲。所有患者均行肝組織穿刺活檢術(shù)并獲得病理學(xué)依據(jù)，診斷均符合2008年國(guó)際AIH小組(IAIHG)制定的簡(jiǎn)化診斷積分系統(tǒng)[2-3]，甲、丙、丁、戊型肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性，7例乙肝表面抗體(抗HBsAb)陽(yáng)性，41例乙肝表面抗原(HBsAg)、HBV-DNA均陰性；非嗜肝病毒譜均陰性；甲狀腺功能正常；血脂、血糖、血清銅、銅藍(lán)蛋白正常；眼底檢查未見(jiàn)K-F環(huán)；彩超未見(jiàn)脂肪肝、肝內(nèi)高低回聲結(jié)節(jié)；24 h尿銅量正常。所有患者均無(wú)智力障礙、精神病史及遺傳性疾病家族史。對(duì)照組例患者年齡20～73歲，平均(56.5±10.7)歲；男性5例，女性19例；教師2例，職員5例，司機(jī)3例，自由職業(yè)者8例，務(wù)農(nóng)6例；本科學(xué)歷2例，大專學(xué)歷5例，高中學(xué)歷5例，初中5例，小學(xué)7例；實(shí)驗(yàn)組患者年齡14～71歲，平均(58.6±11.2)歲；男性3例，女性21例；教師4例，職員6例，司機(jī)3例，自由職業(yè)者7例，務(wù)農(nóng)4例；本科學(xué)歷2例，大專學(xué)歷4例，高中學(xué)歷4例，初中6例，小學(xué)7例，文盲1例。兩組患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、性別、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法兩組患者均在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用相應(yīng)藥物，并集中進(jìn)行健康宣教，飲食休息和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組在內(nèi)科治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，主要內(nèi)容：①詳細(xì)了解患者病情，為每位患者建立包括年齡、性別、職業(yè)、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)狀況、焦慮程度等詳細(xì)指標(biāo)表格，與患者進(jìn)行交流溝通，建立信任關(guān)系；②耐心聽(tīng)取患者的傾訴，并且逐一解答患者提出的疑問(wèn)和咨詢；③加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣教，主動(dòng)向患者介紹AIH的相關(guān)知識(shí)、發(fā)病原因、用藥方案、飲食與運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥的預(yù)防等；④鼓勵(lì)患者積極尋找引起焦慮抑郁的原因，并主動(dòng)告知患者情緒對(duì)病情的影響，指導(dǎo)患者放松心情，減輕心理壓力?？裳?qǐng)治療成功的患者傳授治療過(guò)程的親身體會(huì)，建立AIH病友朋友圈，讓患者之間互相傳遞信息，彼此鼓勵(lì)；⑤與患者、家屬保持密切的聯(lián)系，對(duì)患者家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，讓家屬以良好的心態(tài)來(lái)影響患者，并督促患者家屬對(duì)患者進(jìn)行多鼓勵(lì)、勤安慰以減輕患者焦慮程度。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀、體征、肝功能、AIH抗體、免疫球蛋白、依從性及精神狀態(tài)并填寫情緒評(píng)分量表。情緒評(píng)分采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)進(jìn)行評(píng)定，分別在患者住院后第2天和出院后3個(gè)月患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行書面問(wèn)卷調(diào)查，分析比較住院時(shí)、心理干預(yù)3個(gè)月后患者的焦慮抑郁狀態(tài)改善情況，評(píng)定時(shí)間為近15 d內(nèi)情況[4]。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)SAD、SDS分別包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為“無(wú)或很少有”、“有時(shí)有”、“大部分時(shí)間有”、“絕大多數(shù)時(shí)間有”4個(gè)選項(xiàng)，評(píng)定采用1～4制記分(包含正向評(píng)分和反向評(píng)分)，累計(jì)總分為80分，分值越高者焦慮或抑郁程度越重。各量表均由患者或家屬自行認(rèn)真填寫和簽名。48例患者調(diào)查表填寫完整并收回，回收率為100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肝功能等指標(biāo)干預(yù)前兩組患者ALT、AST、GGT、ALP、IgG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組ALT、AST、GGT、ALP、IgG均明顯下降，觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較( ± s)

表1　兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較( ± s)

指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組(n=24)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組(n=24)干預(yù)前干預(yù)后ALT/(U/L)207.19±89.0350.28±27.10219.01±63.2589.35±29.39AST/(U/L)196.69±93.2047.14±26.83179.27±64.0383.29±20.16GGT/(U/L)163.08±69.3289.81±36.13159.39±58.39107.15±37.96ALP/(U/L)299.68±101.23150.77±45.93310.83±91.73199.22±50.51IgG/(g/L)22.18±3.9814.09±4.8223.98±2.0617.98±3.72

2.2ANA干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組24例ANA均陽(yáng)性，其中1∶1 000者5例，1∶320者14例，1∶160者4例，1∶80者1例；對(duì)照組24例ANA均陽(yáng)性，其中1∶1 000者3例，1∶320者13例，1∶160者6例，1∶80者2例。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組ANA陰性22例，有效率為91.67%，陽(yáng)性2例，其中1∶160者1例，1∶80者1例；對(duì)照組ANA陰性20例，有效率為83.33%，陽(yáng)性4例，其中1∶160者1例，1∶80者3例。實(shí)驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.691，P=0.041)。

2.3SAS及SDS評(píng)分干預(yù)前兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組SAS及SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　干預(yù)前后兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較( ± s，分)

表2　干預(yù)前后兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較( ± s，分)

組別SAS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后SDS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組(n=24)54.14±8.7440.12±7.2453.85±7.2439.02±8.21對(duì)照組(n=24)53.70±9.1746.08±9.0253.32±8.6445.72±8.69

2.4依從性干預(yù)前兩組患者依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者干預(yù)前后依從性比較[ n(%)]

3討論

AIH是一種病因不明的血清自身免疫性抗體陽(yáng)性表達(dá)，同時(shí)伴有高球蛋白血癥、肝臟慢性炎癥及纖維化組織學(xué)改變的反應(yīng)性肝病，目前其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可發(fā)生于各個(gè)年齡段，女性發(fā)病率高于男性[1]。一般確診時(shí)已患病6個(gè)月以上，常致肝硬化，病死率高，極少自然緩解，若不予治療，50%患者5 a內(nèi)死亡，治療中使用的激素、免疫抑制劑不良反應(yīng)較多，故AIH患者常伴有焦慮抑郁狀態(tài)。

AIH患者的心理特點(diǎn)：①焦慮、恐懼，這是最常見(jiàn)的一種情緒障礙，由于檢查項(xiàng)目多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心疾病預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生，患者表現(xiàn)為情緒高漲或情緒低落、失眠、早醒、食欲不振、體質(zhì)量下降等。②抑郁、煩惱，由于本病病程長(zhǎng)，缺乏根治方法，患者家屬支持不夠，長(zhǎng)期反復(fù)治療使得患者喪失信心，從心態(tài)和行為上變得消極和悲觀。③人際關(guān)系敏感，雖然AIH沒(méi)有傳染性，但由于大多數(shù)人對(duì)AIH了解不夠，對(duì)所謂“肝炎”的恐懼，遭到家人和周圍同事的嫌棄。另外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用導(dǎo)致患者自身形象的改變，使部分患者產(chǎn)生自卑感，過(guò)分在意周圍人的言行，對(duì)別人的評(píng)論過(guò)于敏感。④在大數(shù)據(jù)時(shí)代，患者對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療一知半解，易產(chǎn)生恐懼心理，拒絕或擅自減量應(yīng)用藥物。所以，患者的治療病程和預(yù)后變化較大，易反復(fù)發(fā)作，所以不僅需要藥物規(guī)范治療，同時(shí)也需要護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理、精心的心理干預(yù)及家人的理解和支持。

本研究回顧性分析48例AIH合并焦慮抑郁狀態(tài)患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。干預(yù)前兩組患者肝功能、ANA、IgG、SAS、SDS評(píng)分、依從性等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心理干預(yù)3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組ALT、AST、GGT、ALP、ANA、IgG、SAS、SDS評(píng)分、依從性改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者更愿意同護(hù)士交談，傾訴治療期間的喜怒哀樂(lè)，表明有效的心理安慰和疏導(dǎo)能有效改善AIH患者的焦慮抑郁情緒[5-6]，表現(xiàn)為SAS、SDS評(píng)分、依從性均明顯改善。機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)。①信息支持：AIH患者的病情、治療、預(yù)后始終是患者最為關(guān)注的問(wèn)題[7]，所以要加強(qiáng)AIH的知識(shí)宣教，醫(yī)護(hù)人員利用健康教育宣傳、黑板報(bào)及宣傳欄講解AIH的發(fā)病、治療和轉(zhuǎn)歸等情況。健康宣教不僅能豐富患者的疾病相關(guān)知識(shí)，還能在一定程度上緩解患者心理壓力，增強(qiáng)其治療疾病的信心[8]。由于患者對(duì)AIH知識(shí)的缺乏，我們重點(diǎn)告知用藥的必要性和可能引起的副作用：糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松、水鈉潴留、血壓、血糖升高、精神興奮、煩躁失眠、繼發(fā)感染和出血等[9]。在治療之初要詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間、方法和用途，治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，用藥必須規(guī)律、按時(shí)、按量，增減藥物必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，因?yàn)橥蝗辉黾铀幬锘驕p少藥物都會(huì)帶來(lái)強(qiáng)烈的不適，病情易反復(fù)甚至惡化。飲食上需告知患者多進(jìn)食新鮮多維生素水果、蔬菜和優(yōu)質(zhì)蛋白，如酸奶、雞蛋、廋肉，有肝性腦病跡象時(shí)除外。同時(shí)，告訴患者要及時(shí)補(bǔ)鈣，避免缺鈣引起骨質(zhì)疏松。睡前0.5~1 h加餐，以饅頭、蛋糕為主，糖尿病患者適當(dāng)減量，有條件的患者可以補(bǔ)充些維生素和微量元素，提供機(jī)體夜間所需要的能量，減少體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的氧化分解，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。每日要有充足的睡眠和適當(dāng)?shù)腻憻挘梢詼p少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。如果已有骨質(zhì)疏松，不要停止鍛煉，注意在鍛煉過(guò)程中活動(dòng)幅度小，不負(fù)重，防止骨折的發(fā)生。②社會(huì)心理支持：護(hù)理人員與患者之間建立朋友圈，及時(shí)了解患者的情緒波動(dòng)，講解負(fù)面情緒不利于疾病的康復(fù)，有研究表明，同種病例患者的相互支持和指導(dǎo)對(duì)引領(lǐng)患者處理焦慮抑郁等情緒問(wèn)題的幫助很大[10]。讓患者間互相溝通，彼此支持和鼓勵(lì)，讓具有相同疾病和相似經(jīng)歷的人共享各自的經(jīng)驗(yàn)和感受。通過(guò)微信跟患者聊天，讓患者多傾訴，能夠盡情宣泄感情，換位思考，對(duì)患者的感受和想法給予理解，并及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，鼓勵(lì)患者對(duì)治療疾病增強(qiáng)信心和決心。有研究表明，受教育程度高的患者比受教育程度低的抑郁發(fā)生率低，抑郁得分在女性患者中明顯要高[11]。所以，對(duì)于文化水平低、年齡較大的抑郁患者，可與患者家屬建立聯(lián)系，用親切的語(yǔ)言、豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)使患者家屬產(chǎn)生信任感，及時(shí)與患者家屬溝通，讓患者家屬多給患者一點(diǎn)支持和理解，共同戰(zhàn)勝疾病。

綜上所述，心理干預(yù)對(duì)AIH患者的治療有較為顯著的輔助效果，能大大減少患者焦慮抑郁負(fù)面情緒的發(fā)生，提高臨床療效，提高患者的遵醫(yī)行為和對(duì)護(hù)士的信任、尊重和滿意度，值得在臨床工作中推廣。

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