不同針刺法對骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的影響※

羅開民戚天臣△侯志楊琳許先芳趙越郡

(河北省唐山市第二醫(yī)院康復(fù)科，河北唐山063000)

【關(guān)鍵詞】骨折；康復(fù)；骨折，并發(fā)癥；膝關(guān)節(jié)；針刺療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.08.029

【中圖分類號】R683.09；R826.68；R323.72；R245.31

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)08-1203-03

通訊作者：△河北省唐山市第二醫(yī)院康復(fù)科，河北唐山063000

作者簡介：羅開民(1968—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事傷科疾病的康復(fù)理療及傳統(tǒng)康復(fù)研究工作。

※ 項目來源：唐山市科學(xué)技術(shù)局2013年度第二批唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(編號：13130245b)

膝關(guān)節(jié)功能障礙在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后比較常見，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后，臨床骨科醫(yī)生往往更重視骨折局部的愈合情況，對常見并發(fā)癥特別是膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生重視程度不夠。膝部周圍骨折由于長時間制動等原因，都會直接或間接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，容易發(fā)生纖維粘連，韌帶肌腱和關(guān)節(jié)囊等發(fā)生攣縮，嚴重影響患者膝關(guān)節(jié)功能活動。2007-08—2011-12，我們應(yīng)用改良“輸刺”法治療骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙34例，并與“恢刺”加運動治療32例、運動療法治療32例對照，觀察不同針刺法對骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的影響，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部98例均為我院康復(fù)科骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者，隨機分為3組。改良“輸刺”組34例，男16例，女18例；年齡30～65歲，平均(46.82±9.17)歲；病程1～2個月，平均(1.07±0.64)個月；左膝15例，右膝19例；股骨干骨折11例，股骨髁間骨折9例，股骨髁上骨折11例，髕骨骨折3例?！盎执獭奔舆\動組32例，男18例，女14例；年齡26～64歲，平均(46.72±8.69)歲；病程1～2個月，平均(0.98±0.73)個月；左膝14例，右膝18例；股骨干骨折10例，股骨髁間骨折8例，股骨髁上骨折10例，髕骨骨折4例。運動療法組32例，男16例，女16例；年齡29～60歲，平均(44.69±9.60)歲；病程1～2個月，平均(1.01±0.72)個月；左膝12例，右膝20例；股骨干骨折11例，股骨髁間骨折10例，股骨髁上骨折9例，髕骨骨折2例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準參照《實用骨科學(xué)》[1]中膝關(guān)節(jié)功能障礙診斷標準。

1.3治療方法

1.3.1運動療法組采用主動運動與持續(xù)被動運動(CPM)相結(jié)合，術(shù)后24～48 h開始進行等張訓(xùn)練，術(shù)后第3 d除進行等張等長訓(xùn)練外，開始應(yīng)用CPM進行治療，運動頻率：60～90 s為1個周期，傷膝活動度從10 °～30 °開始，逐步增大至患者能耐受疼痛的最大角度(增加角度為5 °～10 °)，每次60 min，每日1次，治療50 d。

1.3.2“恢刺”加運動組術(shù)后24 h即開始治療，取穴：避開局部手術(shù)切口，以患膝局部疼痛或僵硬軟組織為針刺部位。操作方法：患者采取臥位，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)盡量放松，醫(yī)者在膝關(guān)節(jié)附近用手觸診，尋找出疼痛或僵硬的肌腱，75%酒精局部消毒后，在疼痛或僵硬肌腱旁垂直進針，再將針略微提起至皮下，不出針，將針體傾斜，沿肌腱縱軸方向?qū)⑨槻迦爰‰?.5～2寸；然后再將針提至皮下，不出針，微微換個角度再行插入，反復(fù)幾次，每日1次，每次留針30 min。起針后，按運動療法組采取主動運動與CPM相結(jié)合的運動治療方法。治療50 d。

1.3.3改良“輸刺”組術(shù)后24 h即開始治療，取穴：以患側(cè)足三陽經(jīng)及足太陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)的滎、輸穴為針刺部位。操作方法：患者取平臥位，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)盡量放松，醫(yī)者找出足太陽膀胱經(jīng)滎穴通谷穴、輸穴束骨穴，75%酒精局部消毒后，將針尖45 °經(jīng)通谷穴方向向束骨穴方向斜刺，進針速度要快，以患者無痛為宜，依次分別找出足陽明胃經(jīng)滎穴內(nèi)庭穴、輸穴陷谷穴；足少陽膽經(jīng)滎穴俠溪穴、輸穴足臨泣穴；足太陰脾經(jīng)滎穴大都穴、輸穴太白穴；足厥陰肝經(jīng)滎穴行間穴、輸穴太沖穴，并按照太陽膀胱經(jīng)的進針方向(由滎穴向輸穴方向)與角度(45 °)及操作要領(lǐng)進行針刺，針刺后均以患者無痛為宜，進針后并囑患者進行等張(48 h后加上等長訓(xùn)練)訓(xùn)練，每日1次，每次留針30 min。起針后，按運動療法組采取CPM運動治療方法。治療50 d。

1.4觀察指標觀察美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)[2]膝關(guān)節(jié)評分標準中疼痛評分(共30分)、活動度評分(共18分)，每活動8 °得1分；膝關(guān)節(jié)評分參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表(LKSS)[3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用方差分析，組間比較采用t檢驗。

2結(jié)果

3組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評分、活動度評分及LKSS評分比較見表1。

表1　3組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評分、活動度評分及LKSS評分比較　分， ± s

表1　3組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評分、活動度評分及LKSS評分比較　分， ± s

改良“輸刺”組(n=34)治療前治療后“恢刺”加運動組(n=32)治療前治療后運動療法組(n=32)治療前治療后疼痛評分8.56±1.3725.47±2.11*#△8.53±1.5421.28±1.41*#8.59±1.6219.50±1.36*活動度評分2.94±0.8516.32±0.77*#△3.09±0.7312.59±0.67*#3.00±0.8011.71±0.81*LKSS評分25.73±5.6590.47±3.23*#△26.93±4.9680.84±3.40I*#25.53±5.7671.31±3.42*

與本組治療前比較，*P<0.05；與運動療法組比較，#P<0.05；與“恢刺”加運動組比較，△P<0.05

由表1可見，3組治療后HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評分、活動度評分及LKSS評分均較本組治療前提高(P<0.05)，改良“輸刺”組、“恢刺”加運動組治療后較運動療法組提高更明顯(P<0.05)，改良“輸刺”組與“恢刺”加運動組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，改良“輸刺”組優(yōu)于“恢刺”加運動組(P<0.05)。

3討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后，膝關(guān)節(jié)功能障礙往往隨之發(fā)生，《素問·痿論》指出“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，故本病屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，既可屬筋痹，也可屬骨痹，經(jīng)筋可以屈伸關(guān)節(jié)，約束骨骼，具有維持人體正常運動功能的作用[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡早期介入康復(fù)，我們根據(jù)患者的耐受程度及治療需要，在不影響骨折愈合的前提下[5]，術(shù)后24 h即開始介入康復(fù)治療，并將傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代運動康復(fù)相結(jié)合應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能障礙的康復(fù)中，并將《內(nèi)經(jīng)》中所提的“輸刺”法及“恢刺”法分別與現(xiàn)代運動療法進行對照研究。

“輸刺”法源于《靈樞·官針》“一曰輸刺；輸刺者，刺諸經(jīng)滎輸臟腧也；二曰遠道刺；遠道刺者，病在上，取之下，刺府腧也”。所謂改良“輸刺”法即結(jié)合了輸刺與遠道刺的優(yōu)點，按輸刺之法，取患膝足三陽經(jīng)及足厥陰經(jīng)、足太陰經(jīng)的滎輸穴進行針刺，根據(jù)臨床觀察，我們總結(jié)改良“輸刺”法操作要領(lǐng)有三：一是針刺方向要從每條經(jīng)的滎穴向輸穴方向45 °角斜刺(即向患處方向進行針刺)；二是進針速度要快，以患者無痛為宜；三是針刺同時要配合主動運動(術(shù)后24 h進行等長訓(xùn)練、術(shù)后48 h后要結(jié)合等張等長訓(xùn)練)。“恢刺”源于《靈樞·官針》“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。通過運用局部針刺法，松弛拘急緊縮的骨骼肌，從而“以治筋痹也”。

不同針刺法配合運動療法均可激發(fā)經(jīng)氣，養(yǎng)血柔筋，活血化瘀，宣痹通絡(luò)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，從而“通則不痛”，具有蠲痹止痛之功，故使痹痛得解。而《靈樞·官針》又云“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也”。強調(diào)了輸刺方法可以治療骨痹，此法與腎臟相應(yīng)，因為“腎主骨生髓”。我們將原輸刺方法中的“直入直出”改為由滎穴方向向輸穴方向45 °斜刺，同時配合主動運動，改良后的“輸刺”法可以更好地激發(fā)經(jīng)氣，加快氣血運行，從而使膝關(guān)節(jié)功能得到最大的改善。《靈樞·經(jīng)脈》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。在改良“輸刺”或“恢刺”治療后配合CPM輔助治療，可以促進局部血液及淋巴組織液循環(huán)，軟化組織，松解粘連，逐漸恢復(fù)萎縮的肌肉正常的張力及彈性，迅速恢復(fù)僵硬的關(guān)節(jié)原有的活動范圍[6]。不同針刺法應(yīng)用在骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，旨在疏通局部氣血，通絡(luò)止痛，既能消腫又能減輕疼痛，從而提高骨折術(shù)后患者的依從性[7]。術(shù)后24 h即開始治療，是為了盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，否則關(guān)節(jié)完全僵直，不可逆轉(zhuǎn)，再施治療，效果不佳[8]。