許 楓，張如鴻

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述 評(píng)

耳缺損修復(fù)的臨床突破與挑戰(zhàn)

許 楓，張如鴻

小耳畸形； 耳郭重建； 肋軟骨； 耳缺損

耳缺損是一種先天性和(或)繼發(fā)性的耳郭畸形。其中，先天性耳郭缺失即先天性小耳畸形是整形外科常見病、多發(fā)病，在顱面部先天性畸形中，發(fā)病率僅次于唇腭裂[1]。繼發(fā)性耳郭缺失多為外傷所致，常見的原因包括咬傷、車禍、燒燙傷等[2-3]。由于耳郭位于頭面部，因此，耳郭缺損會(huì)對(duì)患者的容貌和心理產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響[4]。耳郭重建是目前治療耳郭缺失的唯一途徑，同時(shí)一直也是整形修復(fù)的難點(diǎn)。主要原因：首先，人類耳郭具有復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，體積較小，細(xì)節(jié)較多；其次，耳郭是由皮膚和軟骨緊密貼合形成的復(fù)合組織器官，修復(fù)治療需整合不同的組織，且組織來(lái)源有限。

自1959年Tanzer提出，并由Brent發(fā)展成熟的4期法全耳再造術(shù)以來(lái)，經(jīng)過50多年的發(fā)展和改進(jìn)，目前，全耳再造根據(jù)耳支架材料以及包裹耳支架的軟組織來(lái)源不同，主要分為3大術(shù)式[5]：⑴自體肋軟骨2期再造法(nagata technique和上海九院法[6])；⑵自體肋軟骨乳突區(qū)骨膜上擴(kuò)張法(park method[5])和單純皮膚擴(kuò)張法(北京整形外科醫(yī)院法[7])；⑶顳淺筋膜包裹Medpor支架Ⅰ期全耳再造(JH Reinisch, 2009年)。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，整形外科醫(yī)師常常會(huì)發(fā)現(xiàn)再造一個(gè)外形逼真的耳郭是件非常困難的工作。常見的問題是，在實(shí)際操作中會(huì)有哪些細(xì)節(jié)影響了最終的手術(shù)效果？如何應(yīng)用各種新技術(shù)更好地實(shí)施耳郭重建？未來(lái)還面臨哪些問題與挑戰(zhàn)？筆者將在下述內(nèi)容中進(jìn)行簡(jiǎn)要的評(píng)述。

1 肋軟骨支架雕刻，由重建再造到美學(xué)再造

再造耳郭外形的逼真程度，基本上取決于耳支架的細(xì)節(jié)。人工材料(如Medpor支架)雖然可以通過計(jì)算機(jī)輔助制造出與健側(cè)耳大小形態(tài)一致的效果[8]，但由于人工材料的外露風(fēng)險(xiǎn)較大，自體肋軟骨仍是耳郭再造的首選支架材料[6]。因此，肋軟骨支架的雕刻極其重要，除了要雕刻出合適的尺寸，還要復(fù)制足夠多的細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)[9]。在實(shí)施支架雕刻時(shí)，術(shù)者為了抵消皮瓣厚度的影響總是會(huì)夸大支架的細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)，這種重建再造的理念對(duì)整形醫(yī)師有著廣泛的影響[10-11]。然而，細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)的過分夸張將導(dǎo)致再造耳郭結(jié)構(gòu)浮雕化，給人以太假的感覺，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)再造耳郭不滿意。其中，根據(jù)我們的調(diào)查，患者及家屬抱怨最多的是再造的對(duì)耳輪及上下腳太高太假，不自然[12]。為了解決這一問題，筆者嘗試著對(duì)支架雕刻的細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)[13-14]。例如，臨床觀察提示，對(duì)耳輪復(fù)合體的形態(tài)對(duì)整個(gè)耳郭的自然呈現(xiàn)極為重要。對(duì)耳輪復(fù)合體用底板殘余軟骨雕刻而成，同時(shí)在底板上挖槽，以實(shí)現(xiàn)對(duì)耳輪復(fù)合體與底板的自然過渡與銜接；在雕刻對(duì)耳輪上腳時(shí)避免出現(xiàn)高而窄的狀況。對(duì)耳輪復(fù)合體通過不銹鋼鋼絲固定于底板。Y形復(fù)合體的添加不僅遮蓋了6、7肋軟骨聯(lián)合處的切跡，還避免了對(duì)耳輪的臺(tái)階和不連續(xù)外觀。這一改進(jìn)使對(duì)耳輪、對(duì)耳輪上下腳、耳舟、三角窩、耳甲腔形態(tài)更加自然，進(jìn)而使再造耳郭的整體形態(tài)逼真自然。

此外，雕刻支架時(shí)應(yīng)特別注意各種細(xì)節(jié)，通常用6、7肋軟骨雕刻底板，用第8肋軟骨雕刻外耳輪及耳輪腳；底板的邊緣應(yīng)盡量薄而平滑，避免重建完成后，耳郭后面觀呈厚重感。如第8肋軟骨長(zhǎng)度不足時(shí)，應(yīng)注意通過拼接延長(zhǎng)外耳輪，以避免術(shù)后呈外耳輪斷裂感，因此，保持外耳輪完整的曲線是至關(guān)重要的；同時(shí)將一塊V形軟骨塊固定于耳屏對(duì)耳屏復(fù)合體下[15]。如果患者的軟骨塊充足，我們會(huì)增加一條軟骨塊，將其固定于耳輪腳底板與耳屏之間，將開放的半圓形耳支架固定形成閉合性結(jié)構(gòu)，以避免支架長(zhǎng)度和寬度的變化[16]。如果沒有多余的軟骨塊，可用3-0編織線將耳屏及耳輪腳與基底固定以實(shí)現(xiàn)其穩(wěn)定性。

耳郭重建的發(fā)展過程大致可分為3個(gè)階段：⑴1950-1980年。無(wú)法呈現(xiàn)足夠多的解剖亞結(jié)構(gòu)階段；⑵1980-2010年。過度追求解剖結(jié)構(gòu)的展現(xiàn)階段；⑶2010年至今。自然的亞結(jié)構(gòu)構(gòu)建階段。再造自然的耳郭亞結(jié)構(gòu)是今后耳郭再造發(fā)展的方向。良好的重建結(jié)果不在于復(fù)制了多少亞結(jié)構(gòu)，而在于復(fù)制了多少形態(tài)自然的亞結(jié)構(gòu)，這是從重建再造到美學(xué)再造理念的轉(zhuǎn)變。

2 數(shù)字化技術(shù)在耳郭重建中的應(yīng)用

以計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)為代表的數(shù)字化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于整形外科的各個(gè)領(lǐng)域。數(shù)字化可以為耳郭重建提供客觀可靠且有效的手術(shù)指導(dǎo)和術(shù)前設(shè)計(jì)。許楓等對(duì)擬行顱耳角重建的先天性小耳畸形患者[17-18]進(jìn)行全頭顱CT掃描,獲取CT數(shù)據(jù),同時(shí)在PC機(jī)上進(jìn)行三維重建和設(shè)計(jì),通過快速成形技術(shù)打印出實(shí)體模型，獲得了個(gè)性化的骨水泥顱耳角支撐物，并應(yīng)用于臨床。

近1年來(lái)，3D打印技術(shù)在整形外科得到了快速地發(fā)展[19]。梁久龍等[20]在術(shù)前應(yīng)用3D 打印技術(shù)，打印出同側(cè)肋軟骨、鏡像耳軟骨及健側(cè)耳的模型，術(shù)中應(yīng)用此模型為患者雕刻個(gè)體化的耳支架，并在術(shù)后觀察再造耳郭的形態(tài)，提高了再造耳與健側(cè)耳的相似度。

3 贗復(fù)體在耳郭修復(fù)中的應(yīng)用

在部分因嚴(yán)重?zé)齻④嚨溚鈧蝾^面部腫瘤切除導(dǎo)致的繼發(fā)性耳郭缺損病例中，患者局部軟組織損毀嚴(yán)重，顳淺筋膜血供受損甚至被切除，喪失了應(yīng)用自體組織包裹耳支架修復(fù)耳郭畸形的條件，此時(shí)，選擇義耳修復(fù)通常能獲得滿意的外觀[21]。大量的臨床研究顯示,應(yīng)用鈦種植體能獲得良好的固位效果和美學(xué)重建,是目前義耳最佳的固位方式[22]。

4 耳郭重建與聽力治療

先天性小耳畸形通常合并有外耳道畸形(閉鎖或狹窄)、中耳畸形，并存在一定的聽力障礙，主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力損失。目前，耳科醫(yī)師已達(dá)成共識(shí)：聽力重建術(shù)(即外耳道成形及鼓室成形術(shù))是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的技術(shù)，必須慎之又慎。最近的文獻(xiàn)報(bào)道，即在進(jìn)行了嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估前提下，術(shù)后患者的聽力改善并不理想，尤其是遠(yuǎn)期聽力效果[23]；另一方面，聽力重建術(shù)后易發(fā)生外耳道狹窄、感染，甚至可導(dǎo)致面癱和神經(jīng)性耳聾等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，對(duì)于單側(cè)先天性小耳畸形患者，不主張行以耳道再通為主要手段的聽力治療；而對(duì)于雙側(cè)小耳畸形患者，如聽力有嚴(yán)重?fù)p失的則成為治療的難點(diǎn)。

通過近年來(lái)的科技發(fā)展和臨床探索，目前這一難題有了比較合理的解決途徑。植入式BAHA(骨錨式助聽器)和振動(dòng)聲橋(VSB)在先天性小耳畸形伴耳道閉鎖患者的聽力治療中獲得了非常理想的效果[24-26]，得到了耳科醫(yī)師和整形外科醫(yī)師的一致認(rèn)可,很有可能會(huì)替代傳統(tǒng)的顯微外科聽力重建術(shù)。

5 總結(jié)與展望

全耳再造是整形外科器官再造領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的工作,目前主流的3大術(shù)式均有各自較為明顯的優(yōu)缺點(diǎn)?？偟膩?lái)說，對(duì)于“自體肋軟骨2期法”而言，肋軟骨支架雕刻技術(shù)的不斷改進(jìn)是近年來(lái)臨床治療的主要突破點(diǎn)，但是，顱耳角的重建依然沒有得到完美的解決；“乳突區(qū)皮瓣擴(kuò)張法”則面臨擴(kuò)張皮瓣回縮不可控的問題；人工材料不耐磨，易外露，是Medpor支架在臨床應(yīng)用上最大的瓶頸；另一方面，再造耳郭與健耳位置的對(duì)稱性也是影響術(shù)后效果的重要因素。對(duì)于合并有半側(cè)顏面短小的先天性小耳畸形患者，通常會(huì)存在殘耳耳垂位置過低、發(fā)際線偏低、乳突區(qū)凹陷等情況，使得再造耳的定位變得非常困難。目前，這一問題還需進(jìn)一步地探討。技術(shù)的進(jìn)步為耳郭的再造修復(fù)帶來(lái)新的機(jī)遇。3D打印結(jié)合生物材料與干細(xì)胞技術(shù)將來(lái)有可能取代肋軟骨成為新的耳支架材料；組織工程耳再造則已經(jīng)開始實(shí)際的臨床應(yīng)用。我們期待未來(lái)耳郭的重建能獲得更大的突破。

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200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整形外科

許 楓(1980-)，女，浙江杭州人，住院醫(yī)師，博士.

張如鴻，200011，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：zrhm@msn.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.001

2016-03-15)