惠希海

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折24例分析

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目的探討切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效。方法遼寧省北票市中醫(yī)院骨科于2010-05—2014-11對24例跟骨骨折患者使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果24例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為7～32個(gè)月，平均時(shí)間13個(gè)月。24例患者骨折均完全愈合，鋼板螺釘松動0例，皮緣壞死2例，其中1例經(jīng)換藥后愈合，另一例皮緣壞死鋼板外露經(jīng)行逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣手術(shù)后愈合。結(jié)論切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折是一種有效的治療方法，但須規(guī)范操作，否則發(fā)生皮膚壞死感染、骨和鋼板外露概率會增高。

跟骨骨折；切開復(fù)位；鋼板內(nèi)固定

2010-05—2014-11我院行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折共24例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共24例患者，其中男19例，女5例；年齡為26～57歲，平均年齡40.2歲；外傷后至手術(shù)時(shí)間：14～21 d，平均15 d；骨折分型：按Sanders分型，SandersⅢ型6例，Ⅳ型18例；術(shù)前行跟骨側(cè)位片及軸位X線片和三維CT掃描，測量跟骨長度、寬度和高度、Bohler氏角及跟骨關(guān)節(jié)面塌陷部位。

1.2 手術(shù)方法行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉后，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，使用電子氣囊止血帶，采用跟骨外側(cè)“L”形切口，在外踝上3～5 cm跟腱與外踝中間切開向下一直到足背側(cè)與跖側(cè)皮膚的交界處，切開時(shí)皮膚和皮下組織一次切開，直接行骨膜下銳性剝離以保護(hù)皮膚的血運(yùn)，切開腓骨長短肌腱鞘，此時(shí)需要注意對腓腸神經(jīng)及腓側(cè)肌腱進(jìn)行保護(hù)，將腓骨肌牽開，顯露跟骨外側(cè)面、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，用3～4枚克氏針釘入骨內(nèi)折彎拉開皮瓣。撬開跟骨外側(cè)壁骨折的骨皮質(zhì)，顯露其下塌陷的骨塊及距下關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離器或骨刀撬撥使塌陷骨塊翹起，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)用手法自兩側(cè)方相向擠壓跟骨，必要時(shí)于跟骨結(jié)節(jié)處橫穿一鋼針向下牽引恢復(fù)Bohler角和Gissane角，用克氏針臨時(shí)固定，如局部塌陷骨缺損多需取自體髂骨充填植骨。行C臂機(jī)透視檢查，位置滿意后選用大小合適的鋼板于跟骨外側(cè)固定，旋入螺釘，如前側(cè)無法有效固定則需將鋼板向前置于骰骨上保證固定可靠性。確切固定后拔除臨時(shí)固定的克氏針。沖洗止血后于切口上緣作小切口置入引流管于皮瓣及腓骨長短肌腱下，內(nèi)翻縫合皮下組織，皮膚層垂直褥式縫合，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理行小腿石膏后托固定，患肢抬高，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。引流量在10 mL左右時(shí)，拔出引流管。手術(shù)后21 d拆線，并拆除石膏，開始踝關(guān)節(jié)主動伸屈練習(xí)。術(shù)后3～4個(gè)月逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組24例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為7～32個(gè)月，平均時(shí)間13個(gè)月。隨訪結(jié)果為骨折全部愈合，愈合時(shí)間是49～76 d，愈合時(shí)間平均為61 d。跟骨側(cè)位片示：Bohler角≥30°，鋼板螺釘無松動、折斷，足外觀正常。切口皮緣壞死2例，其中1例經(jīng)換藥后愈合，另一例皮緣壞死鋼板外露經(jīng)行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植手術(shù)后愈合。

3 討論

在跗骨骨折中跟骨骨折屬于最常見的一種骨折，其在全部跗骨骨折占到了60%。跟骨骨折的主要原因是從高處跌下的時(shí)候，在足部著地時(shí)足部受到了垂直的撞擊[1]。跟骨骨折治療方法較多，有些可行保守治療，有些骨折可采用閉合撬撥復(fù)位鋼針骨折治療，但對于一些嚴(yán)重的骨折如SandersⅣ型，保守或撬撥難以滿意復(fù)位，需行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，恢復(fù)跟骨長度、寬度及高度，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。

3.1 跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)主要是從減少切口并發(fā)癥考慮的。過早手術(shù)會使局部軟組織遭受二次打擊，不利于切口愈合。應(yīng)在術(shù)前采用抬高患肢消腫冰敷等治療，患肢腫脹消退，局部皮膚開始出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)。一般手術(shù)等待時(shí)間為14～21 d。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)①切口選擇，足外側(cè)“L”形切口，于外踝上3～5 cm跟腱和外踝中間切開向下至足背正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處。②切開時(shí)要求全厚皮瓣一次性切開直至骨面，進(jìn)行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供，上下部切口交接處避免成直角，減少皮瓣尖部壞死，術(shù)中減少電刀的使用，禁止鉗夾及暴力牽拉皮瓣，應(yīng)用鋼針阻擋皮瓣顯露骨折處及關(guān)節(jié)面。③骨折復(fù)位時(shí)需行撬撥及牽引下進(jìn)行，并用鋼針臨時(shí)固定，鋼板固定后根據(jù)固定的可靠性拔出全部或部分鋼針。④術(shù)中植骨的選擇，高堂成等[2]認(rèn)為對于粉碎性骨折和伴有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，應(yīng)常規(guī)予以植骨。植骨可選用自體髂骨或人工骨，植骨優(yōu)點(diǎn)：充填骨塌陷區(qū)，促進(jìn)骨折愈合；防止后期骨塊移位塌陷；減少局部血腫，減少了感染風(fēng)險(xiǎn)。本組24例患者選用自體髂骨。結(jié)果良好。⑤切口縫合問題，應(yīng)在無張力下縫合，皮下組織內(nèi)翻縫合，減少皮下線結(jié)反應(yīng)；縫皮時(shí)行垂直褥式縫合，避免皮膚內(nèi)翻拆線后裂開。⑥拆線時(shí)間，由于足跟皮下組織少，張力大，過早拆線容易造成切口裂開，故建議術(shù)后3周拆線。

3.3 術(shù)后切口皮緣壞死鋼板外露的治療跟骨骨折手術(shù)后發(fā)生皮緣壞死內(nèi)固定外露，治療較為棘手，處置不當(dāng)易發(fā)生骨髓炎，造成病人殘疾及經(jīng)濟(jì)損失[3-4]。如發(fā)生皮緣壞死，如范圍小，可加強(qiáng)換藥保護(hù)創(chuàng)面，防止感染；如范圍大，則應(yīng)早期手術(shù)治療。逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)操作簡便，易于切取，不需要犧牲小腿主要血管，適合修復(fù)足踝小面積的軟組織缺損[5]。本組病例切口皮緣壞死2例，其中1例經(jīng)換藥后愈合，另一例皮緣壞死鋼板外露經(jīng)行逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植手術(shù)后愈合。

綜上所述，只要掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，正確手術(shù)操作，合理術(shù)后治療，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折是可行的，療效滿意。

[1]胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：806.

[2]高堂成，張春才，張慶宏，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志，2005，25(1)：41-45.

[3]王道生，鄭永義.切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折16例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2015，24(12)：74-75．

[4]謝穎，李笑琴，黃春燕.規(guī)范化圍術(shù)期護(hù)理對切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20(12)：18-20．

[5]竇洪磊，于永杰，王國偉.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)外踝皮膚缺損的臨床應(yīng)用分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2013，8(2)：57-58.

2015-09-18)

1005-619X(2016)04-0376-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.04.020

122100遼寧省北票市中醫(yī)院骨科