丁 蕙，趙世紅

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院眼科，上海200433;2上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院眼科，上海200070)

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是老年人常見的致盲疾病之一，發(fā)病原因除了和患者的年齡相關(guān)聯(lián)，和患者全身疾病情況、長(zhǎng)期用藥情況都有著密不可分的聯(lián)系。年齡相關(guān)性白內(nèi)障的主要治療方法是超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征 (toxic anterior segment syndrome，TASS)是超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是一種急性發(fā)作疾病，以眼前段的非感染性炎癥為主要表現(xiàn)。TASS較常見于超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后，但也有報(bào)道其出現(xiàn)在玻璃體手術(shù)及玻璃體內(nèi)注藥術(shù)后的病例[1-3]。TASS一般在術(shù)后12～48 h內(nèi)發(fā)病，＞1周后發(fā)病的稱為遲發(fā)性 TASS[4，5]。TASS 可能以散發(fā)病例的形式存在，也可能出現(xiàn)集體暴發(fā)的病例。TASS的發(fā)病率雖然不高，但卻是眼外科的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，受到眼科醫(yī)師的重視。早在2007年美國白內(nèi)障屈光手術(shù)學(xué)會(huì) (American Society of Cataract Refractive Surgery，ASCRS)就聯(lián)合當(dāng)?shù)氐募膊】刂浦行尼槍?duì)TASS的發(fā)病原因進(jìn)行了研究，并提出了一系列預(yù)防TASS暴發(fā)的建議。本文就TASS的發(fā)病原因、臨床診斷、臨床治療和預(yù)防措施幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病原因

TASS的發(fā)病原因有很多，主要和手術(shù)中使用的器械、藥物和材料等有密切的關(guān)系。

1.1 眼科器械

眼科手術(shù)過程中使用的器械及管道的清洗劑可能會(huì)引起 TASS，特別是使用含有酶的洗滌劑。Mamalis等[6]給家兔的前房注射酶洗滌劑，6 h之內(nèi)角膜前房炎癥表現(xiàn)到達(dá)高峰，家兔出現(xiàn)角膜水腫，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。美國眼外科中心分析引起TASS的常見原因包括：(1)超聲和灌注手柄沖洗不足;(2)使用含有酶的清洗劑;(3)使用錯(cuò)誤濃度的洗滌劑;(4)抗生素放入平衡鹽溶液中使用;(5)使用長(zhǎng)時(shí)間保存的腎上腺素;(6)皮膚準(zhǔn)備的不合理;(7)手術(shù)中使用帶粉末的手套接觸眼內(nèi)器械;(8)一次性物品的多次反復(fù)使用等。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中使用的超聲乳化手柄及反復(fù)使用的管道沖洗不全，內(nèi)壁殘留的變性粘彈劑等物質(zhì)可以造成TASS[7]。Ari等[8]在 2012 年的研究中發(fā)現(xiàn)使用環(huán)氧乙烷滅菌手術(shù)包在兒童白內(nèi)障手術(shù)是TASS發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。2009年楊等[9]報(bào)道了3例因手術(shù)器械聚維硐碘(碘伏)浸泡后未沖洗干凈而導(dǎo)致TASS的病例。

1.2 眼科手術(shù)過程中使用的常見藥物

有眼科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)[10]，前房注射使用頭孢呋辛可能導(dǎo)致TASS。在前房或超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜切口水化時(shí)使用高濃度慶大霉素(20 mg/0.5 ml)，也可能引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷及前房毒性反應(yīng)[11]。變性的眼科粘彈劑及眼藥水中的防腐劑可導(dǎo)致不可逆的角膜水腫和永久性的小梁細(xì)胞及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[12]。抗生素眼膏也可能通過不穩(wěn)定的角膜透明切口誤入前房，導(dǎo)致TASS[13]，可能是由于這些藥物中含有自由基造成的。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，自由基對(duì)角膜細(xì)胞造成損傷，去甲腎上腺素、頭孢呋辛、未稀釋的利多卡因、貝伐珠單抗等藥物都有自由基的存在，可引起TASS。此外，前房注射的藥物必須配置成合適的pH值和滲透壓后再進(jìn)行注射，例如萬古霉素是一種酸性的藥物，必須用平衡鹽溶液充分緩沖后才能用于球內(nèi)注射，如果錯(cuò)誤的使用注射用無菌水稀釋，會(huì)使藥液的pH值降至約4，球內(nèi)注射會(huì)引起嚴(yán)重的前房毒性反應(yīng)甚至青光眼[15]。

1.3 眼科手術(shù)過程中使用的相關(guān)材料

因人工晶體植入而導(dǎo)致TASS的病例也時(shí)有報(bào)道。2015年，Suzuki等[5]報(bào)道了因植入一片式人工晶體引起的多例遲發(fā)性TASS暴發(fā)，原因是人工晶體的生產(chǎn)廠家使用被鋁污染的機(jī)器制作人工晶體。2011年，van Philips等[16]報(bào)道了4例因使用虹膜固定型有晶狀體眼人工晶狀體后發(fā)生TASS的病例。還有學(xué)者認(rèn)為硅油也是引起TASS的原因之一，玻璃體切割硅油注入術(shù)后發(fā)生TASS的病例在硅油去除后前房恢復(fù)證實(shí)了這一觀點(diǎn)[1]。Buzard等[17]報(bào)道了2例因誤用通用的臺(tái)盼藍(lán)導(dǎo)致TASS的病例，研究發(fā)現(xiàn)通用的臺(tái)盼藍(lán)比眼科專用的臺(tái)盼藍(lán)對(duì)角膜內(nèi)皮的毒性作用高2倍。所以眼科醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注進(jìn)入眼內(nèi)的任何物質(zhì)的來源。

2 臨床診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

TASS的確診主要依靠特征性的臨床表現(xiàn)。TASS一般在超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后12～48 h內(nèi)發(fā)病。臨床上的癥狀包括視力減退，角膜水腫，前房炎癥反應(yīng)，瞳孔區(qū)纖維膜狀物形成等。房水細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)為陰性。發(fā)病溫和的TASS患者的早期癥狀可能被常規(guī)使用的激素滴眼液所掩蓋，停用后可以迅速表現(xiàn)出來，而被誤診為遲發(fā)性TASS[18]。TASS的角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變主要為內(nèi)皮細(xì)胞密度下降，平均內(nèi)皮細(xì)胞面積增加，六角形細(xì)胞百分比降低[19]。輕癥的TASS角膜光鏡下組織學(xué)表現(xiàn)是角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，成為空泡，角膜上皮層變薄，后彈力層內(nèi)陷，膠原鏈接被破壞。重癥TASS內(nèi)鏡下表現(xiàn)是角膜內(nèi)皮和上皮層的缺失，同時(shí)可見大量血管生成[20]。TASS患者的視網(wǎng)膜厚度隨著時(shí)間的推移逐漸增厚，在病程第2個(gè)月達(dá)到高峰，然后逐漸減少。TASS患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的厚度增厚，第2～4個(gè)月開始減少，周邊脈絡(luò)膜厚度第1個(gè)月在正常水平，然后逐漸減少。研究發(fā)現(xiàn)[21]，視網(wǎng)膜厚度的變化可能只是眼部術(shù)后反應(yīng)的一種表現(xiàn)，而非TASS導(dǎo)致的。TASS的殘留并發(fā)癥主要表現(xiàn)為患眼不可逆性的瞳孔擴(kuò)張、虹膜萎縮、囊袋皺縮和后囊混濁[22]。

2.2 TASS的鑒別診斷

超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)過程順利的情況下，出現(xiàn)了超出預(yù)期的眼前節(jié)炎癥反應(yīng)，首先應(yīng)考慮TASS，但要與感染性眼內(nèi)炎進(jìn)行鑒別診斷[23]，兩者的區(qū)別如下。(1)發(fā)病時(shí)間不同。感染性眼內(nèi)炎一般發(fā)生在術(shù)后3～7d，而TASS的發(fā)病時(shí)間較早，大部分病例術(shù)后24h內(nèi)發(fā)病。(2)疼痛感不同。TASS患者眼部疼痛不明顯，感染性眼內(nèi)炎患者眼部可有較明顯的疼痛感。(3)房水培養(yǎng)結(jié)果不同。TASS患者房水培養(yǎng)為陰性，而感染性眼內(nèi)炎患者房水培養(yǎng)為陽性。(4)發(fā)生部位不同。TASS患者炎癥反應(yīng)主要集中在前房，感染性眼內(nèi)炎患者的炎癥反應(yīng)可以同時(shí)發(fā)生在前房和玻璃體內(nèi)，甚至累及視網(wǎng)膜。(5)對(duì)藥物的敏感性不同。TASS患者對(duì)激素類藥物治療敏感，而感染性眼內(nèi)炎患者對(duì)抗生素藥物治療敏感，激素的使用會(huì)加重病情。

3 臨床治療

TASS的治療方法主要以糖皮質(zhì)激素類藥物治療為主。輕癥的患者主要以糖皮質(zhì)激素滴眼液局部頻點(diǎn)為主要治療手段，合并或不合并全身使用糖皮質(zhì)激素藥物，對(duì)于病情的控制都是有作用的。對(duì)于前房炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的患者，部分醫(yī)師會(huì)進(jìn)行前房沖洗術(shù)，但治療效果并不理想，反而會(huì)因?yàn)檫^多的前房操作加重角膜內(nèi)皮和前房的損傷。目前，也有許多對(duì)癥治療的方法，有報(bào)道稱[23]，前房?jī)?nèi)注射 25 μg的組織型纖溶酶原激活劑治療白內(nèi)障術(shù)后難治性纖維蛋白反應(yīng)是安全有效的。有學(xué)者用角膜內(nèi)皮移植技術(shù)治療TASS導(dǎo)致的角膜水腫也取得了一定的療效[24，25]。密切隨訪術(shù)后眼壓，也是 TASS患者治療的一個(gè)重要的部分。最初發(fā)病的1周里，患者眼壓可能正常，甚至偏低。但隨著炎癥的進(jìn)展，房水通道被滲出性纖維物質(zhì)阻塞，小梁網(wǎng)功能受損，出現(xiàn)眼壓升高的癥狀。此時(shí)，要積極地控制眼壓，防止因眼壓升高導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮。

4 預(yù)防措施

TASS重在預(yù)防。為此，2010年ASCRS提出一系列的清潔和消毒眼外科器械的建議：(1)保持眼科儀器管道的濕潤(rùn)，直到反復(fù)沖洗干凈，防止干燥的碎片和粘彈劑黏附在管道壁上;(2)加大眼科管道和儀器沖洗的水量，使用制造商規(guī)定的沖洗液;(3)盡量使用一次性眼科管道;(4)不重復(fù)使用一次性眼科器械;(5)不用戊二醛消毒眼科設(shè)備器械[26]。所有可能進(jìn)入前房的藥物和材料，藥物的濃度、pH值和滲透壓等都要引起醫(yī)師的重視。TASS的預(yù)防在于整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同的努力，手術(shù)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。

綜上所述，隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開展，TASS作為一種嚴(yán)重的眼部手術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)該引起眼科醫(yī)師及其整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的重視。TASS常見于超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后。它的發(fā)病原因非常復(fù)雜，涉及手術(shù)相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)。TASS重在預(yù)防。目前TASS的治療主要以糖皮質(zhì)激素類藥物為主，輔以一些對(duì)癥治療的方法，更有效的治療方法是今后研究的方向。

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