張正剛，向道康*，朱西安，高魯方

（貴州省人民醫(yī)院心血管外科，貴州 貴陽 550002）

手術后胸骨哆開的原因與處理體會

張正剛，向道康*，朱西安，高魯方

（貴州省人民醫(yī)院心血管外科，貴州 貴陽 550002）

目的探討本院心臟手術后胸骨哆開的原因及處理體會。方法回顧分析2010年1月～2016年3月我院行正中開胸心臟手術后并發(fā)胸骨哆開的病例21例，總結(jié)探討其病因及預防、治療經(jīng)驗。結(jié)果本組中21例患者于術后7～15天出現(xiàn)切口滲出淡血性粘液，敞開換藥發(fā)現(xiàn)鋼絲松動、胸骨哆開。21例中均經(jīng)二次開胸行胸骨固定術，同時加強營養(yǎng)支持治療，全部治愈，傷口平均愈合時間（13.13±6.34）天，隨訪3～6個月，19例均愈合良好，2例患者出院2個月切口愈合不良，經(jīng)切口換藥15～20天愈合。結(jié)論術前患者合并營養(yǎng)不良、貧血、肥胖、術中胸骨鋸開不對稱、二次開胸止血、劇烈咳嗽、白細胞異常增高及胸骨鋼絲縫合緣過少等易至胸骨哆開，術前加強營養(yǎng)支持，糾正貧血，術中嚴格止血，改進縫合技術及控制術后劇烈咳嗽，可減少其發(fā)生率。對術后胸骨哆開病例早發(fā)現(xiàn)、果斷行胸骨固定術，預后滿意。

心臟手術；胸骨哆開

心臟手術后胸骨哆開是經(jīng)胸正中切口的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.5%～5%[1]，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，對病人心理造成嚴重傷害及增加死亡率（0.5%～20%）[2]?，F(xiàn)回顧性分析我院心臟手術后并發(fā)胸骨哆開21例，對其發(fā)生的可能原因、診斷及正確處理的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2016年3月本院心臟外科21例患者分別于術后7～15天，平均（8.12±3.63）天出現(xiàn)胸骨哆開。21例病人中男性12例，女性9例，年齡26～67歲，平均（49.43±8.21）歲；體重35.6～81 kg，平均（53.34±8.52）kg。術前合并貧血2例（9.52%），肥胖3例（14.28%），營養(yǎng)不良6例（28.57%），高尿酸血癥7例（33.33%）。術前心功能Ⅱ級者4例（19.04%），Ⅲ級16例（16.19%）。7例（33.33%）患者為三支冠脈病變。體外循環(huán)下搭橋2例（28.5%），非體外循環(huán)下搭橋5例（23.8%），二尖瓣置換6例（28.57%），二尖瓣置換、主動脈瓣置換10例（47.61%），手術時間3.5～5 h，平均（4.2±1.03）h，均游離左內(nèi)乳動脈及大隱靜脈，搭橋數(shù)2～3支，平均（2.12±1.01）支；術中發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)疏松者11例（52.38%）；白細胞異常增高3例（14.28%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者切口疼痛明顯，翻身或改變體位時自覺有骨察感，切口換藥時發(fā)現(xiàn)切口滲出灰白色液體，予敞開換藥，發(fā)現(xiàn)鋼絲松動、胸骨哆開。

1.3 手術方法

所有患者胸骨哆開診斷明確后，均在全麻氣管插管下行清創(chuàng)胸骨鋼絲固定術，術中經(jīng)原切口入路，取出松動鋼絲，徹底清創(chuàng)病理性肉芽組織及死骨，取部分組織送微生物檢測及藥敏實驗。稀釋碘伏、雙氧水沖洗切口，胸骨后置引流管，有感染患者胸骨上窩經(jīng)皮放置縱膈沖洗管，用成人胸骨鋼絲（6號）“8”字縫合固定胸骨，全層縫合皮下組織及皮膚。術后胸帶加壓固定，術畢轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護治療，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房治療。術后平均住ICU時間為16.7 h，呼吸機輔助時間為8.76 h，其中有3例使用時間超過了72 h。

2 結(jié) 果

患者于發(fā)現(xiàn)切口滲出后予敞開換藥，發(fā)現(xiàn)鋼絲松動、胸骨哆開后1～2周內(nèi)行再次開胸胸骨固定術，2例胸帶加壓固定保守治療2周后效果不佳，行再次開胸胸骨固定術。二次開胸時發(fā)現(xiàn)鋼絲松動胸骨裂開9例，胸骨被鋼絲勒斷12例，胸骨前后均有白色纖維板形成，胸骨后有少量滲出，分泌物培養(yǎng)腸球菌6例。二次開胸清創(chuàng)，徹底清除白色病理性肉芽組織，應用雙氧水、抗生素及稀碘伏溶液反復沖洗創(chuàng)面，松解增生的纖維組織、肌肉層，胸骨行鋼絲“8”字縫合閉合胸骨，全層縫合皮下組織及皮膚。術后胸帶加壓固定，加強支持等治療2～3周后，胸廓穩(wěn)定。21名患者均治愈出院，傷口平均愈合時間（13.13±6.34）天。2例患者出院2個月切口愈合不良，經(jīng)切口換藥15～20天愈合。術后隨訪3～6個月，胸廓穩(wěn)定，無胸骨并發(fā)癥。

3 討 論

胸骨哆開對心臟手術后病人的呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定有明顯影響[2]。臨床上引起胸骨哆開的原因很多，最常見原因為縱膈感染和術后胸骨鋼絲固定不結(jié)實[3]。Peterson等[4]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者行左側(cè)乳內(nèi)動脈移植術，可減少同側(cè)胸骨90%的血流供應，由于術后胸骨血供明顯減少，發(fā)生切口感染幾率增加。有文獻報道，心臟外科術后深部切口感染的發(fā)生率0.4%～5.0%，切口感染易引起切口哆開[5]。本組3例患者拔除心包、縱膈引流管后出現(xiàn)不能解釋的白細胞異常增高，術7～8 d，切口紅腫、滲出灰白色粘性液，咳嗽時有骨擦感，敞開換藥發(fā)現(xiàn)為胸骨松動、哆開。因此，對不能解釋的異常白細胞增高，應考慮切口愈合情況。對于胸骨哆開單純換藥保守治療很難一期愈合，不僅增加了住院時間同時也增加了患者的心理負擔及痛苦。由縱膈感染所致的胸骨哆開，應及早行清創(chuàng)胸骨重新固定術，繼續(xù)依據(jù)藥敏抗感染治療；一次性清創(chuàng)縫合可以縮短住院時間，提高治愈率，節(jié)約醫(yī)療資源[6]。本組2例此類患者行通暢引流、切口換藥治療20天左右，創(chuàng)面滲出多，未見新鮮肉芽組織生長，隨即行切口徹底清創(chuàng)胸骨固定。雖切口清創(chuàng)術后9～10天痊愈出院，但給病人增加了痛苦，延長了住院時間。再次胸骨固定時，術中應徹底清創(chuàng)病理性肉芽組織，切除死骨；胸骨固定要牢固，常規(guī)行胸骨后縱膈置引流管，保持術后引流通暢；如合并感染，行胸骨上窩經(jīng)皮置縱膈沖洗管，術畢予1%聚維酮碘溶液沖洗縱膈，依據(jù)藥敏予靜脈滴注抗生素抗感染治療。

總之，胸骨哆開是可以預防的，術前積極治療營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。術中規(guī)范操作，認真止血；有研究發(fā)現(xiàn)二次開胸止血發(fā)生胸骨切口感染及縱膈炎的幾率是11.1%，是其他原因需再次手術患者的3倍，且及時手術，可減少切口感染的可能性[7]。術畢鋼絲固定胸骨對位要準確，松緊適度，合攏胸骨前盡量刮除胸骨骨髓腔內(nèi)骨蠟，以便促進胸愈合。對于老年患者、營養(yǎng)不良、嚴重貧血、肥胖、糖尿病、骨質(zhì)疏松等患者常規(guī)經(jīng)肋間“8”字減張縫合。術后胸帶包扎固定胸廓，患者術后心功能差，頻發(fā)咳嗽、咳痰，應積極改善心功能，霧化吸入促進排痰，必要時予鎮(zhèn)咳治療可減少胸骨哆開的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)胸骨哆開，應積極術前準備，果斷采取切口清創(chuàng)胸骨固定術；術后加強營養(yǎng)及全面支持治療。

[1] Martin Kalába, Jan Karko?kab,Milan Kamínekc,et al.Reconstruction of massive post-sternotomy defects with allogeneic bone graft: four-year results and experience using the method[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,2016,22(3):305-313.

[2] 趙子牛,程兆云,王 圣.冠狀動脈搭橋術后胸骨哆開的原因分析與診治.武漢大學學報志,2012,33(6):909-911..

[3] 劉 冬,王文璋,蔡愛兵,等.心臟手術后深部胸骨切口感染修復與重建189例臨床分析.中華外科雜志,2015,53(3):193-196.

[4] Kristensen KL,Rauer LJ,Mortensen PE,et al. Reoperation for bleeding in cardiac surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(6):709-13.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2016.34.069.02

向道康，Email：xiangdaokang@vip.sina.com